Lokalanästhesie bei Hämophilie-Patienten

Die Aktualisierung der Anamnese des zu behandelnden Patienten ist zwingende Voraussetzung für eine punktgenaue Therapie. Gesundheitlich eingeschränkte (health compromized) Patienten – besonders mit Blutgerinnungsstörungen – sind eine große Herausforderung. Vielfach ist eine medikamentös induzierte Analgesie erforderlich. Da die gelehrten und weltweit angewandten Lokalanästhesie-Methoden – die Infiltrations- und/oder die Leitungsanästhesie, z. B. des N. alveolaris inferior – für diese Patienten hoch belastend und teilweise kontraindiziert sind, weil sie lebensbedrohliche Folgen haben können, müssen nicht nur bei multimorbiden Patienten Alternativen betrachtet und mit dem Patienten besprochen werden [13, 15].

Eine große Zahl der zu behandelnden Patienten muss als Risikopatienten kategorisiert werden. Dazu zählen besonders ältere Menschen mit degenerativen Erscheinungen und Alterserkrankungen – mit und ohne medikamentöse Behandlung – und alle Herz-/Kreislauf-Patienten wegen eines vorausgegangenen Herzinfarktes, kardialen Bypässen und Kreislauflabilität. Eine sorgfältig erhobene Anamnese setzt den Zahnarzt auch darüber in Kenntnis, ob eine allgemeine Erkrankung des Kreislaufs und des Herzens, eine innersekretorische Störung oder eine vegetative Dystonie vorliegt [8].

Schon der erste Therapieschritt – die örtliche Betäubung – erfordert mit dem Patienten präzise abzustimmende Maßnahmen. Patienten unter Antikoagulanzien-Therapie bedürfen dabei besonderer Aufmerksamkeit. Schwenzer und Ehrenfeld (2000, 2008) präzisieren, dass bei etwa jeder zehnten Leitungsanästhesie und bei jeder fünfundzwanzigsten Terminalanästhesie mit einem Gefäßkontakt gerechnet werden muss. Bei Patienten mit hämorrhagischen Diathesen dürfen auf keinen Fall Leitungsanästhesien vorgenommen werden. Diese können infolge massiver Hämatombildung lebensbedrohliche Folgen haben [15, 16].

Die Frage, die sich bei all diesen Patienten stellt, heißt: Gibt es eine evidenzbasierte Alternative für die Infiltrations- und/oder die Leitungsanästhesie ohne das Risiko von Gefäß- und/oder Nervverletzungen, ohne Zusatzaufwand und mit geringen Belastungen für den Patienten, ohne Injektionsschmerz, und – wünschenswert – einem unverzüglichen Anästhesieeintritt ohne Latenz, möglichst wenigen Anästhesieversagern und die auch noch bei Patienten mit hämorrhagischer Diathese oder unter Antikoagulantien- Behandlung appliziert werden kann – bei denen Leitungsanästhesien auf keinen Fall vorgenommen werden dürfen [15]–

Um eine alternative Lokalanästhesie-Methode – die intraligamentäre Anästhesie – klinisch zu bewerten, dokumentierte Peter J. Ah Pin vom Queen-Elizabeth-Hospital in Birmingham 1987 die Behandlungsschritte restaurativer Maßnahmen von 26 überwiesenen Hämophilie-Patienten. Insgesamt wurden bei diesen Patienten innerhalb von 12 Monaten 174 Zähne – unter intraligamentärer Anästhesie – behandelt. In allen Fällen wurde eine ausreichende Schmerzausschaltung (Analgesie) erreicht, ohne Aussetzung der Antikoagulantien-Therapie. Bei einer klinischen Überprüfung innerhalb von 48 bis 72 Stunden wurde keine Hämatom-Bildung oder Schwellung festgestellt. Eine signifikante Kosteneinsparung ergab sich durch die nicht erforderliche Faktor-VIII-Aussetzung [1].

Zusammenfassend schreibt Ah Pin, dass die intraligamentalen Injektionen bei den behandelten Hämophilie- Patienten keinerlei Beeinträchtigungen gleich welcher Art verursacht haben und die ILA eine Alternative bei der Behandlung dieser Patienten ist.

Die intraligamentäre Anästhesie (ILA) sollte als primäre Methode der zahnärztlichen Lokalanästhesie prioritär bei gesundheitlich beeinträchtigen Patienten angewandt werden, wenngleich sie noch immer nur an wenigen Universitäten systematisch gelehrt wird und den praktizierenden Zahnärzten nur zu einem geringen Teil aufgrund von Fortbildungen bekannt ist.

Die ILA in der zahnärztlichen Praxis

Anwendbar ist die intraligamentäre Anästhesie bei allen Patienten, bevorzugt jedoch bei den oben beschriebenen Risikopatienten sowie bei Kindern und Behinderten. Aber auch „normale“ Patienten wollen nie mehr eine Leitungsanästhesie haben, wenn der Behandler die intraligamentäre Anästhesie sicher beherrscht und sie erfolgreich appliziert hat.

Das von ILA-Gegnern – vorgeschobene – Argument, intraligamentale Injektionen lösten Bakteriämien aus, trifft in gleichem Maße auf Zahnsteinentfernungen, subgingivale Kürettagen und Extraktionen zu [14]. Bei Patienten mit Endokarditis-Risiko sollte die ILA allerdings nicht angewandt werden; Glockmann und Taubenheim schreiben, dass sie bei diesen Patienten kontraindiziert ist [8, 9].

Abgesehen von lang dauernden und großflächigen dentoalveolären chirurgischen Eingriffen – wo die ILA die Anforderungen nicht erfüllen kann – ist die intraligamentäre Anästhesie für alle zahnmedizinischen Indikationen als primäre Methode der Lokalanästhesie anwendbar. Selbst retinierte Zähne können problemlos unter ILA osteotomiert werden. Im Rahmen ihrer klinisch-wissenschaftlichen Studie konnte A. Langbein alle 4 retinierten Weisheitszähne in einer Sitzung komplikationslos entfernen. Dazu wurde – unter Verwendung einer Dosierradspritze – initial Anästhetikum subgingival appliziert, um durch Aufklappung Zugang zum jeweiligen Zahn zu erhalten. Sodann wurde im Kontakt mit dem Zahn je etwa 0,5 ml Anästhetikum intraligamental injiziert. Für die vier zu extrahierenden Zähne wurden insgesamt 3,9 ml Anästhetikum appliziert. Nach Aussage der Patienten nach Abschluss der Behandlung war die Beeinträchtigung gering [11].

Bei der ILA wird, im Gegensatz zu den konventionellen Lokalanästhesie-Methoden, das Anästhetikum mit angepasstem – minimalem – Injektionsdruck in den Desmodontalspalt injiziert. Das klingt medizinisch anspruchsvoll, ist aber leicht zu erlernen, da die Injektion in den Desmodontalspalt – das Ligamentum circulare– vollständig unter visueller Kontrolle erfolgt, im Gegensatz zur Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior am Foramen mandibulae (Abb. 1).

Das intraligamental – in den Desmodontalspalt – injizierte Anästhetikum breitet sich entlang der Zahnwurzel und intraossär aus [6, 7]. In etwa einer halben Minute hat es das Foramen apikale erreicht, praktisch mit dem Ende der intraligamentalen Injektion, und blockt die nervale Versorgung der Pulpa (Abb. 2).

Das applizierte Anästhetikum desensibilisiert auch die den Zahn umgebenden Nervenendigungen, sodass die intraligamentäre Anästhesie zwar räumlich und zeitlich eng begrenzt aber tief ausgeprägt ist.

Im Gegensatz zur Infiltrations- und Leitungsanästhesie kann der Anästhesieerfolg bei einer ILA sofort überprüft werden: die intraligamentäre Anästhesie tritt unverzüglich – ohne Latenz – ein. Lediglich in entzündetem Gewebe kann sich, wegen des veränderten pH-Wertes des Gewebes, der Anästhesieeintritt leicht auf 60 bis 90 Sekunden verzögern [14, 19]. Die Behandlung des Patienten kann sich ohne Unterbrechung sofort anschließen.

Die in den letzten 20 Jahren durchgeführten klinischen Studien, deren Ergebnisse alle international publiziert wurden, zeigen, dass die „intraligamentäre Anästhesie“ eine Alternative der Schmerzausschaltung ist, die alle Anforderungen an eine primäre Lokalanästhesie-Methode erfüllt [2, 3, 10, 11, 14. 19]. Heizmann und Gabka konnten schon 1994 darlegen, dass bei Zahnextraktionen die intraligamentäre Anästhesie den – weltweit gelehrten – konventionellen Infiltrations- und Leitungsanästhesien signifikant überlegen ist, sowohl hinsichtlich Anästhesieerfolg als auch mit Blick auf die Beeinträchtigung des Patienten und die Verkürzung der Zeit zwischen Anästhetikum-Injektion und Anästhesieeintritt [7, 10].

Für intraligamentale Injektionen stehen heute – seit Ende des letzten Jahrhunderts – Spritzen ohne Kraft verstärkende Hebelsysteme zur Verfügung, deren klinische Eignung durch Studien [12, 20] uneingeschränkt bestätigt wurde: Dosierradspritzen, bei denen die vom Behandler aufgebaute Kraft über ein Dosierrad direkt auf die integrierte Zahnstange und den Lochstopfen der Anästhetikum- Zylinderampulle übertragen wird. Mit präzise an die individuellen anatomischen Gegebenheiten des Patienten angepasstem Injektionsdruck wird das Anästhetikum via Injektionsnadel – sehr langsam – in den Desmodontalspalt injiziert (Abb. 3).

Mit diesem sehr sensiblen Instrumentarium ist es dem Behandler problemlos möglich, seinen eigenen Injektionsdruck gefühlvoll an die individuellen anatomischen Gegebenheiten des Patienten anzupassen und den interstitiellen Gegendruck sensibel zu überwinden. Iatrogene Nebenwirkungen treten nicht auf, im Gegensatz zur Leitungs- und Infiltrationsanästhesie, wo immer mit einem Nerv- oder Gefäßkontakt zu rechnen ist.

Bei der ILA ist die Betäubung tief ausgeprägt und hält – auch in Abhängigkeit des injizierten Volumens – etwa 30 Minuten an [2, 3, 10, 11, 14, 19]. Durch Nachinjektionen kann die Anästhesiedauer problemlos verlängert werden.

Neben dem Nutzen für den Zahnarzt – Injektion unter Sichtkontrolle, keine Latenz, kaum Anästhesieversager – profitiert der Patient in gleichem Maße von dieser minimalinvasiven Lokalanästhesie: Kein Einstrichschmerz, wenn vor der Insertion der Kanüle in den Desmodontalspalt an der Einstichstelle ein Tropfen Anästhetikum zur Desensibilisierung abgelegt wird (Abb. 4).

Durch die wesentlich geringere applizierte Anästhetikummenge und die zeitliche Begrenzung der intraligamentären Anästhesie – sie ist etwa zeitgleich mit dem Ende der Behandlung abgeklungen, ohne über Stunden anhaltende Beeinträchtigungen der Artikulation und der Mastikation – positioniert sich diese Möglichkeit der Schmerzausschaltung als prioritäre Methode bei der Behandlung gesundheitlich eingeschränkter Patienten. Bei Patienten mit hämorrhagischer Diathese dokumentierten Stoll und Bührmann [17, 18] bei 236 Fällen von Extraktionen im Front- und Seitenzahnbereich eine absolute Schmerzfreiheit nach der ersten. intraligamentalen Injektion bei 213 (90,3 %) Patienten. Leichte Schmerzen bei 5,9 % (n = 15) der Fälle konnten durch intraligamentale Nachinjektionen beseitigt werden. Anästhesieversager, die auch nach intraligamentaler Nachinjektion nicht beseitigt werden konnten, waren mit 3,4 % (n = 8) selten. Hier handelte es sich ausnahmslos um Zähne mit ausgeprägten periapikalen Veränderungen und Patienten mit Alkoholanamnese, beschreiben Stoll und Bührmann (1983) die Ergebnisse ihrer klinischen Studie [17, 18].

Unerwünschte Nebenwirkungen auf Herz und Kreislauf, bei den mit Antikoagulantien behandelten Patienten, konnten aufgrund der geringen verwendeten Menge des Lokalanästhetikums nach einer ILA vor einer Extraktion nicht beobachtet werden. Schmerzfreiheit wurde bei 96,2 % der 236 Behandlungen erreicht. Nach Durchführung der Extraktion füllten sich die Alveolen durchweg mit Blut, die Abheilung gestaltete sich in allen Fällen komplikationslos.

Gemäß neuesten Richtlinien ist bei Patienten unter Antikoagulanzien- Therapie eine Aussetzung der Medikamenteneinnahme, z. B. von Aspirin, Marcumar et al., sehr kritisch zu sehen. Kardiologen warnen vor dem einfachen Absetzen dieser Medikamente, weil die Patienten dadurch gefährdet werden – schließlich gibt es einen Grund für die Einnahme, der nicht einfach plötzlich wegfällt. Ein vorsorglich erhöhter Blutgerinnungswert ist unsinnig und sollte schon aus haftungsrechtlichen Gründen unterbleiben. Bei einem Quick von 30 = INR 2,3 kann – nach einer ILA – problemlos extrahiert werden. Der Patient sollte danach jedoch überwacht werden, um – falls wirklich erforderlich – Blutstillungsmaßnahmen einzuleiten.

Stoll und Bührmann haben schon 1983 in ihrer Studie nachgewiesen, dass die Injektion von Anästhetika mit Adrenalin bei der intraligamentären Anästhesie zur Verringerung der Blutungsneigung beiträgt [17]. Bei einer intraligamentalen Applikation von Anästhetika mit Adrenalin lege artis besteht kein Risiko einer Gefäßverletzung mit Hämatombildung, da im Desmodontalspalt keine Gefäße sind, die verletzt werden können. Der Vorteil der ILA-Methode liegt darin, dass auch unter Antikoagulantientherapie bei vorgeschädigtem Herzen die geringe Menge des – intraligamental applizierten – Lokalanästhetikums in Verbindung mit einem Vasokonstringens keine fassbare Intoxikation bewirkt [18].

Die Infiltrations- oder die Leitungsanästhesie sollten bei gesundheitlich beeinträchtigten Patienten nur angewandt werden, wenn der Patient ausdrücklich eine dieser beiden Lokalanästhesie-Methoden wünscht. In der Regel erfolgt allerdings keine Thematisierung der „Alternative ILA“ mit dem Patienten, weil der Behandler diese Möglichkeit der Schmerzausschaltung noch nicht seinem Repertoire der Schmerzausschaltung hinzugefügt hat. Diese Lücke kann leicht geschlossen werden: Fachbücher [8,9] und Fortbildungsveranstaltungen vermitteln das erforderliche Basiswissen für die praktische Anwendung und Übung macht den Meister!

Die „intraligamentäre Anästhesie“ gehört heute zur modernen Zahnheilkunde wie das Internet und die E-Mail- Kommunikation. Nach BEMA Z und GOZ ist sie uneingeschränkt abrechenbar.

Literatur

DENT IMPLANTOL (20)1 2016, S. 36–39
Dr. med. dent. Wolfgang Bender / Lothar Taubenheim
Lokalanästhesie bei Hämophilie-Patienten

[1]        Ah Pin PJ. The use of intraligamental injections in haemophiliacs. Br Dent J Jan 21, 151-152 (1987).
[2]        Csides M, Taubenheim L, Glockmann E. Intraligamentäre Anästhesie: Systembedingte Nebenwirkungen. ZWR Deutsch Zahnärzteblatt 2009; 4: 158-166.
[3]        Dirnbacher T, Glockmann E, Taubenheim L. Methodenvergleich der Lokalanästhesie. Welche Anästhesie ist die richtige? Zahnärztl Mitt 2003; 23: 44-51.
[4]        Eigner TL. Use of intraligamentary anesthesia in patient with severe hemophilia and factor VIII inhibitor. Spec Care Dentist 1990; (10) 4: 121-124.
[5]        Einwag J. Die intraligamentäre Anästhesie im Kindes und Jugendalter. Dtsch Zahnärztl Z1982; 37: 874-876.
[6]        Einwag J. Die intraligamentäre Anästhesie. Zahnärztl Mitt 1985; 75: 693-695.
[7]        Endo T, Gabka J, Taubenheim L. Intraligamentary anesthesia: Benefits and limitations. Quintessence International 2008; (39) 1: e15-e25.
[8]        Glockmann E, Taubenheim L. Die intraligamentäre Anästhesie. Georg Thieme Verlag, Stuttgart - New York, 2002.
[9]        Glockmann E, Taubenheim L. Minimalinvasive Schmerzausschaltung - Intraligamentäre Anästhesie. Zahnärztl Fach-Verlag, Herne, 2010.
[10]      Heizmann R, Gabka J. Nutzen und Grenzen der intraligamentären Anästhesie. Zahnärztl Mitt 1994; 84: 46-50.
[11]      Langbein A, Taubenheim L, Benz C. Die intraligamentäre Anästhesie - primäre Methode der Schmerzausschaltung? ZWR Deutsch Zahnärzteblatt 2012; 7+8: 334-342.
[12]      Marschall M. Die intraligamentäre Anästhesie mit dem SoftJect zur Ermittlung der Praxistauglichkeit. Diss., München, 2001.
[13]      Patientenrechtegesetz, BGB § 670 e - Aufklärungspflichten (1).
[14]      Prothmann M, Taubenheim L, Rossaint R. Alternativen zu Leitungs- und Infiltrationsanästhesie. ZWR Deutsch Zahnärzteblatt 2010; 9: 398-405.
[15]      Schwenzer N , Ehrenfeld M. Zahnärztliche Chirurgie. Zahn-Mund-Kiefer-Heilkunde, Georg Thieme Verlag 2000, Band 3: 31-32.
[16]      Schwenzer N , Ehrenfeld M. Zahn-Mund-Kiefer-Heilkunde - Chirurgische Grundlagen, Georg Thieme Verlag 2008, ISBN 978-3-13-593404-4.
[17]      Stoll P, Bührmann K. Die intraligamentäre Anästhesie bei der Zahnextraktion von Patienten mit hämorrhagischer Diathese. Zahnärztl. Welt/Reform 1983; 92: 54-55.
[18]      Stoll P, Krekeler G, Bührmann K. Lokale Schmerzausschaltung bei hämorrhagischer Diathese. Dtsch Zahnärztl Z 1986; 41: 405-407.
[19]      Weber M, Taubenheim L, Glockmann E. Schmerzausschaltung vor indizierten endodontischen Behandlungen. ZWR Deutsch Zahnärzteblatt 2006; 10: 421-433.
[20]      Zugal W. Die intraligamentäre Anästhesie in der zahnärztlichen Praxis. Zahnärztl Mitt 2001; 6: 46-52.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Wolfgang Bender - Lothar Taubenheim

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Wolfgang Bender , Lothar Taubenheim

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