Substitution der Leitungsanästhesie des Nervus alveolaris inferior
Bei fast allen zahnmedizinischen Behandlungen ist eine erfolgreiche Lokalanästhesie die Basis der Kooperationsbereitschaft des Patienten. Bei Behandlungen im Unterkiefer-Seitenzahnbereich, bei denen mit Schmerzen zu rechnen ist, ist die intraorale Leitungsanästhesie weltweit die Standardmethode der Schmerzausschaltung. In Deutschland wird sie von jedem behandelnden Zahnarzt appliziert. Bei 100 behandelten Fällen wird die Leitungsanästhesie in 19,06 % der Fälle eingesetzt [8].
Wenn Entzündungen das Anfluten des Anästhetikums beeinflussen, kann der Erfolg der Leitungsanästhesie deutlich abfallen. Einen partiellen Versager durch eine weitere Leitungsanästhesie zu komplettieren beinhaltet das nicht zu unterschätzende Risiko, bei der Insertion der Kanüle ? ohne Reaktionsmöglichkeit des Patienten ? einen Nerv zu treffen und eine Läsion zu generieren. Nach Abschluss der Behandlung unter örtlicher Betäubung hält die Anästhesie oft noch Stunden an und beeinträchtigt die Dispositionsfähigkeit des Patienten durch mastikatorische und artikulatorische Einschränkungen.
Bei Patienten mit hämorrhagischer Diathese und auch unter Antikoagulantien-Therapie dürfen auf keinen Fall Leitungsanästhesien vorgenommen werden. Diese können infolge massiver Hämatombildung lebensbedrohliche Folgen haben. In erster Linie sind hier Leitungsanästhesien am Foramen mandibulae zu nennen [16].
Einleitung
Schon seit Beginn des letzten Jahrhunderts wird berichtet, dass vor Extraktionen durch Anästhetikum-Injektion ins Desmodont proximal des zu extrahierenden Zahnes eine ausreichende Anästhesie erreicht wird [2]. Ob dies im Unterkiefer- Seitenzahnbereich auch vor Zahn erhaltenden Behandlungen möglich ist, sollte eine Observationsstudie der Bundeswehr in wissenschaftlicher Begleitung der Friedrich-Schiller-Universität Jena klären. Zu beantworten war auch die Frage, ob die Dispositionsfähigkeit (Einsatzbereitschaft der Soldaten) durch die intraligamentäre Anästhesie (ILA) ? vergleichbar der Leitungsanästhesie ? nach Ende der zahnärztlichen Behandlung eingeschränkt ist. Im Rahmen der Studie sollte auch die klinische Eignung der aktuell in der zahnärztlichen Praxis angewandten mechanischen Spritzensysteme für intraligamentale Injektionen bewertet werden [3].
Material und Methoden Für die intraligamentalen Injektionen kam das auch üblicherweise für die Leitungs- und die Infiltrationsanästhesie applizierte Anästhetikum 4 %-ige Articainhydrochlorid-Lösung mit 1:200.000 Adrenalinzusatz zur Anwendung. Die Applikation erfolgte mit handelsüblichen mechanischen Injektionssystemen (Abb. 1a - c) in Kombination mit Injektionsnadeln 0,3/13 mm entsprechend dem gelehrten und publizierten Stand der Zahnheilkunde [5, 7, 19, 20, 21].
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Abb. 1: Mechanische Spritzensysteme für intraligamentale Injektionen: 1a: Pistolenspritzen ohne und mit Druckbegrenzung, 1b: Dosierhebelspritzen, 1c: Dosierradspritzen.
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Abb. 2: Die Kanülenspitze wird entlang des Zahnhalses in den Desmodontalspalt geführt.
Die Methode der intraligamentären Anästhesie (ILA) wurde lege artis nach dem Stand von Wissenschaft und Klinik angewandt [4, 7, 13, 18, 19, 20]. Zur Applikation des Anästhetikums ins Parodontium wurde die Kanülenspitze entlang des Zahnhalses in den Desmodontalspalt geführt, bis ein fester Widerstand spürbar war (Abb. 2). Die Injektionszeit für die pro Zahnwurzel zu applizierenden 0,2 ml Anästhetikum beträgt bei der ersten Wurzel mindestens 20 Sekunden und ist bei der 2. und gegebenenfalls ein 3. Wurzel desselben Zahns zu verlängern (? 25 Sekunden).
Im Rahmen der Studie wurden nur angezeigte zahnerhaltende Maßnahmen (konservierende, restaurative und endodontische) dokumentiert und ausgewertet. Die Fallzahl wurde mit mindestens 200 festgelegt, d. h. Fälle örtlicher Betäubung, die konventionell durch eine Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior anästhesiert worden wären.
Ein Schwerpunkt der Observation galt den von Autoren in der Literatur angesprochenen Komplikationen der intraligamentären Anästhesie, d. h. histologisch feststellbare Gewebstraumatisierungen [5, 6, 11, 12, 17] und Nekrosen, Bakteriämien, Injektionsschmerzen sowie unerwünschte Effekte wie Elongationsgefühl und Druckschmerz nach Abklingen der Analgesie.
Ergebnisse
Im Rahmen der truppenzahnärztlichen Versorgung von Soldaten wurden alle in einem Zeitraum von 16 Monaten durchgeführten intraligamentären Lokalanästhesien im Detail dokumentiert [3]. Detailliert erfasst wurden alle konservierenden, restaurativen und endodontischen Behandlungen unter Schmerzausschaltung sowie Lokalanästhesien im Zusammenhang mit prothetischen Maßnahmen. Nicht in die Studie eingegangen sind Lokalanästhesien vor chirurgischen Eingriffen, z. B. Zahnextraktionen und Parodontalbehandlungen. In toto wurden 321 Zähne intraligamentär anästhesiert, davon 88 im Oberkiefer und 233 im Unterkiefer (Tabelle 1).
Unter konventionellen Bedingungen wären von den dokumentierten 321 Zähnen 114 durch Infiltrations- bzw. Terminalanästhesie und 207 durch Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior anästhesiert worden.
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Tab. 1: Von den 321 intraligamentär anästhesierten Zähnen befanden sich 72,4 % im Unterkiefer, davon 207 im Seitenzahnbereich.
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Tab. 2: Bei den anästhesierten Zähnen wurden keine unterschiedlichen Reaktionen und Anästhesie-Wirkungen festgestellt.
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Tab. 3: Fast alle Behandlungen konnten unter intraligamentärer Anästhesie durchgeführt werden. Der intraligamentale Anästhesieerfolg war mit 99 % (205 von 207 Fällen) gegeben.
Das Durchschnittsalter der Patienten, bei denen im Unterkiefer-Seitenzahnbereich Lokalanästhesien gesetzt wurden, war 27,5 Jahre (19-59 Jahre ? 174 männliche und 23 weiblichen Patienten). Bei allen 207 Zähnen im Unterkiefer-Seitenzahnbereich, d. h. die Zähne von 34 bis 38 und von 44 bis 48, wurde vor anstehenden zahnerhaltenden Therapien versucht, durch intraligamentale Injektionen mit den definierten handelsüblichen Instrumentarien eine örtliche Betäubung zu erreichen (Tabelle 2).
Bei 168 von 207 Fällen (81,2 %) war nach der initialen intraligamentalen Injektion von Anästhetikum eine ausreichende Analgesie gegeben. Bei 39 Fällen wurde intraligamental nachinjiziert, was bei 37 Fällen (94,9 %) erfolgreich war. Bei den verbliebenen 2 Fällen (Zahn 46 und 44) wurde versucht, durch eine Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior eine für die angezeigte Behandlung ausreichende Schmerzausschaltung zu erreichen, was in einem weiteren Fall erfolgreich war. Ein Fall musste als absoluter Anästhesieversager dokumentiert werden (Phobiepatient). Durch die initialen und komplettierenden intraligamentalen Injektionen konnte ein intraligamentärer Anästhesieerfolg von 99,0 % erreicht werden (Tabelle 3).
Sofort nach Abschluss der intraligamentalen Injektion, die pro Zahnwurzel mit 20 bis 25 Sekunden anzusetzen ist, wurde der Anästhesieeintritt durch Sondierung und Kälte-Test überprüft. Die intraligamentäre Anästhesie war überwiegend ausgeprägt (81,2 %). Die erforderlichen Nachinjektionen erfolgten unverzüglich, die bis auf 2 Fälle (0,97 %) erfolgreich waren.
Durch die Sondierung und den Kälte-Test konnte festgestellt werden, dass sich die Anästhesie nur auf den betroffenen, zu anästhesierenden Zahn und das zahnumgebende Gewebe begrenzte.
Da die Anästhesiewirkung ohne Latenz eintritt, kann bei intraligamentalen Injektionen der Anästhesieerfolg sofort überprüft werden. Die Überprüfung der Anästhesie zeigte, dass sie für die indizierte Behandlung ausreichend tief war ? der Behandlungsablauf konnte ohne Unterbrechung fortgesetzt werden.
Bei den 207 dokumentierten Fällen betrug die initial intraligamental applizierte Anästhetikum-Menge im Durchschnitt 0,615 ml pro Zahn. Durch die erforderlichen Nachinjektionen bei 41 Fällen in toto von 18,4 ml (0,45 ml pro Zahn) erhöhte sich bei diesen Patienten die applizierte Menge um auf 1,06 ml ? inklusive der beiden Leitungsanästhesien.
Die Patienten wurden in die Feststellung der Anästhesie-Dauer eingebunden. Sie wurden gebeten, das Nachlassen der „Taubheit bis zur Rückkehr der vollen Empfindung“ festzuhalten und sich idealerweise dafür Notizen zu machen. In den meisten Fällen übermittelten sie diese Daten telefonisch oder beim nächsten Termin. Die mitgeteilte Anästhesiedauer betrug im Durchschnitt 56,5 Minuten. Eine Einschränkung der Dispositionsfähigkeit (Einsatzbereitschaft) war nicht gegeben.
Tab. 4: Die festgestellten unerwünschten Effekte und die von den Patienten genannten Beeinträchtigungen stehen auch im direkten Zusammenhang mit den angewandten Injektionssystemen.
Die unerwünschten Empfindungen klangen bei den meisten Patienten kurze Zeit nach Abschluss der Behandlung ab (Taubheit der Lippe/Zunge, Druckschmerz und Aufbissempfindlichkeit). Der mitgeteilte Gingivaschmerz klang in den meisten Fällen schnell ab; die Gingivaentzündungen waren nach längstens 3 Tagen vollständig abgeklungen.
Im Rahmen der Studie deuteten sich keine Anzeichen einer Bakteriämie an.
Diskussion
Die Grenzen und Komplikationen der Methode der intraligamentären Anästhesie (ILA) [21] wurden vor Festlegung des Studiendesigns betrachtet und integriert. Da die ILA die anästhetischen Anforderungen von großflächigen und lang dauernden dentoalveolären chirurgischen Eingriffen nicht erfüllen kann, wurden solche Behandlungen nicht in die Studie aufgenommen. Es wurden keine Extraktionen dokumentiert, da die intraligamentäre Anästhesie für diese Indikation bereits als etabliert gilt [9, 10, 16].
Die Frage, ob es möglich ist, durch intraligamentale Injektionen im Unterkiefer-Seitenzahnbereich eine für zahnerhaltende Maßnahmen ausreichend tiefe Anästhesie zu erreichen, kann uneingeschränkt bejaht werden. Bei 207 indizierten Behandlungen konnte nur in 2 Fällen keine ausreichende Analgesie erreicht werden; auch die versuchte Komplettierung durch eine Leitungsanästhesie brachte nur in einem Falle einen Erfolg.
Die Anästhesiedauer war für alle Behandlungen ausreichend lang; sie hängt immer auch von der injizierten Anästhetikummenge ab. Die allgemein empfohlene Menge von 0,2 ml pro Zahnwurzel sollte nicht unterschritten werden.
Durch die intraligamentäre Anästhesie, bei der nur der zu behandelnde Zahn analgesiert wird, ist die Einsatzbereitschaft nach Abschluss der zahnärztlichen Behandlung nicht eingeschränkt.
Da zwischen Injektion und Anästhesieeintritt praktisch keine Latenz liegt, kann der Anästhesieerfolg sofort durch Sondierung und Kälte/ Wärme-Test festgestellt und erforderlichenfalls intraligamental nachinjiziert werden. Der unverzügliche Anästhesieeintritt gestattet es, sofort nach Abschluss der intraligamentalen Injektion mit der Behandlung zu beginnen.
Die Kooperationsbereitschaft des Patienten hängt auch von der praktizierten Lokalanästhesie ab. Die Methode der intraligamentären Anästhesie wird in aller Regel von den Patienten akzeptiert, die Akzeptanz hängt jedoch auch von den angewandten Injektionssystemen ab. Zur Anwendung kamen Pistolenspritzen mit Druckbegrenzung, Dosierhebel- und Dosierradspritzen. Die Reaktionen der Patienten variierten von „reserviert ? genervt“ bis „interessiert ? positiv überrascht“. Uneingeschränkt akzeptiert wurde die Dosierradspritze. Die unerwünschten Effekte ? Aufbissempfindlichkeit/ Druckschmerz, Elongationsgefühl, Gingivaschmerz/-entzündung, reversible Nekrosen ? wurden wahrscheinlich durch zu schnelle Injektion des Anästhetikums ins Ligament des zu behandelnden Zahnes generiert, was mit Pistolen- und Dosierhebelspritzen leichter möglich ist als mit Dosierradspritzen.
Die „unwanted effects“ sind als iatrogen bedingt zu betrachten. Taubheit der Lippe/Zunge wurde bei insgesamt 207 Fällen fünfmal von den Patienten angegeben. Bereits kurze Zeit nach Abschluss der Behandlung war das Empfindungsvermögen wieder vollständig zurückgekehrt. Eine Einschränkung der Dispositionsfähigkeit der Patienten nach Abschluss der Behandlung unter intraligamentärer Anästhesie war nur in den beiden Fällen gegeben, bei denen eine Komplettierung der ILA durch eine zusätzliche Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior durchgeführt beziehungsweise versucht worden ist.
Abb. 3: Applikation eines Tropfens Anästhetikum zur Oberflächenanästhesie vor Insertion der Kanüle ? zur Vermeidung von Einstich-/Injektionsschmerz.
Da die Kanülenspitze zur intraligamentalen Injektion entlang des Zahnhalses in den Desmodontalspalt geführt wird, erfolgt kein Einstich in die Gingiva, sodass selbst ohne Oberflächenanästhesie (Ablage eines Tropfen Anästhetikums auf den Gingivalsaum nahe des Injektionspunktes) der Patient nur sehr selten die Einführung der Injektionsnadel ins Ligamentum circulare wahrnimmt.
In derselben Sitzung konnten bei zwei Patienten Zähne sowohl im 3. als auch im 4. Quadranten unter Lokalanästhesie behandelt werden, ohne dass die Dispositionsfähigkeit der Patienten nach Abschluss der Behandlung beeinträchtigt war.
In 205 von 207 Fällen (99 %) konnte durch eine intraligamentäre Anästhesie im Unterkiefer-Seitenzahnbereich, wo konventionell eine Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior appliziert wird, eine für die angezeigte konservierende, restaurative oder endodontische Behandlung notwendige Anästhesie erreicht werden. Nach Abschluss der Behandlung wurde in keinem dieser Fälle eine Einschränkung der Artikulation und/ oder der Mastikation festgestellt. Die methodenimmanenten Komplikationen der Leitungsanästhesie traten nicht auf.
Symptome von Bakteriämien wurden nicht festgestellt. Da nur sehr langsam ? entsprechend mit minimalem Injektionsdruck ? injiziert wurde, verringert sich das Bakteriämie-Risiko [14, 15].
Schlussfolgerungen
Es war die Option zu bewerten, ob mittels intraligamentaler Injektionen bei angezeigten zahnerhaltenden Maßnahmen die notwendige Schmerzfreiheit zu erreichen ist und die intraligamentäre Anästhesie die Anforderungen an eine primäre Methode der Lokalanästhesie erfüllt.
Die dokumentierten und ausgewerteten Ergebnisse der durchgeführten Studie zeigen, dass die intraligamentäre Anästhesie bei zahnerhaltenden Maßnahmen im Unterkiefer-Seitenzahnbereich als primäre Methode der Lokalanästhesie betrachtet werden kann. Die bei der Leitungsanästhesie des N. alveolaris inferior bekannten Risiken eines Gefäßoder Nervkontakts sind bei der intraligamentalen Applikation von Anästhetikum nicht gegeben. Die Dispositionsfähigkeit (Einsatzbereitschaft der Soldaten) ist unter ILA ? im Gegensatz zur Leitungsanästhesie – nach Abschluss der zahnärztlichen Behandlung nicht eingeschränkt. Da die intraligamentale Injektion unter vollständiger visueller Kontrolle erfolgt und die Kanüle nur wenige Millimeter in den Desmodontalspalt eingeführt wird, kann auch ein Nadelbruch als Komplikation [1] ausgeschlossen werden.
Die Grenzen der intraligamentären Anästhesie liegen im chirurgischen Bereich, wo diese Lokalanästhesiemethode die Anforderungen für länger dauernde und ausgedehnte dento-alveoläre chirurgische Eingriffe nicht erfüllen kann.
DENT IMPLANTOL (18)8 2014, S. 604-610
OSÄ Dr. med. dent. Maria Csides / Lothar Taubenheim
Substitution der Leitungsanästhesie des Nervus alveolaris inferior
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