Zahnärztliche Anästhesie ? die richtige Methode wählen

Am Beispiel der täglich angewandten Lokalanästhesie- Methoden zeigt sich die Relevanz: Nach der eingehenden Untersuchung „01 U“ und der Beratung „Ä1 Ber“ ist die Schmerzausschaltung ? die Infiltrationsund Leitungsanästhesie „40 I“ und „41a L1“ ? die am häufigsten abgerechnete Bema-Position (KZBV Jahrbuch 2015). Im Durchschnitt wendet jede praktizierende Zahnärztin/ jeder praktizierende Zahnarzt die Infiltrations- oder die Leitungsanästhesie 5-mal täglich an.

Die Rechtsprechung und die Kommentare der gesprochenen Urteile zeigen, dass es einige Zeit braucht, bis wissenschaftlicher, technischer und klinischer Fortschritt in der Praxis angekommen ist, was wir an der täglich applizierten zahnärztlichen Schmerzausschaltung darstellen möchten.

Aktuell wurde ein Urteil des OLG Hamm (26 U 199/15) veröffentlicht, in dem der Beklagte (Zahnarzt) verurteilt wird, „weil die Behandlung (die Leitungsanästhesie) mangels wirksamer Einwilligung des Klägers (Patient) insgesamt rechtswidrig gewesen ist.“

Der Patient ist vor der erfolgten ? lege artis durchgeführten ? Leitungsanästhesie über die Risiken, wie möglicher Gefäß- und/oder Nervkontakt, artikulatorische und mastikatorische Beeinträchtigungen, aufgeklärt worden, was dokumentiert wurde. Er ist aber nicht über die „echte Behandlungsalternative der intraligamentären Anästhesie“ aufgeklärt worden, weshalb die von ihm erteilte Eingriffseinwilligung unwirksam gewesen ist.

Im genannten Urteil steht weiterhin, dass „die Wahl der Behandlungsmethode primär Sache des Arztes“ ist. „Gibt es allerdings mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Behandlungsmethoden, die wesentlich unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen aufweisen, besteht mithin eine echte Wahlmöglichkeit für den Patienten, dann muss diesem nach entsprechend vollständiger ärztlicher Aufklärung die Entscheidung überlassen bleiben, auf welchem Wege die Behandlung erfolgen soll und auf welches Risiko er sich einlassen will.“

Um zukünftigen Patientenklagen und entsprechenden Urteilen vorzubeugen, sollten alle behandelnden Zahnärztinnen/Zahnärzte die intraligamentäre Anästhesie (ILA) als primäre Methode der Lokalanästhesie dem während des Studiums gelernten Repertoire der Schmerzausschaltung hinzufügen.

Seit mehr als 20 Jahren wird in renommierten Fachzeitschriften diese minimalinvasive Lokalanästhesie-Methode dargestellt und die praktische Anwendung empfohlen. Schon 1994 schrieben Heizmann und Gabka (Professor in Berlin) in der ZM: Die Erfahrungen der Praxis sprechen für die ILA; Fortschritte in unserer Disziplin sollten ? und das nimmt die Lokalanästhesie nicht aus ? grundsätzlich gelehrt werden, vor allem, wenn unsere Patienten davon erheblich profitieren [14].

Von der Umstellung auf die „primäre Methode intraligamentäre Anästhesie“ profitiert die Zahnärztin/der Zahnarzt mindestens genau so wie der Patient!

Der erhebliche Aufwand für die Aufklärung der Risiken und Beeinträchtigungen ? Gefäß- und/oder Nervläsion, artikulatorische und mastikatorische Beeinträchtigungen ? generiert durch die Leitungs- und die Infiltrationsanästhesie kann entfallen; diese Komplikationen existieren bei der intraligamentären Anästhesie (ILA) nicht.

Der Anästhesieeintritt ist bei der ILA unverzüglich ? keine Wartezeiten. Die Überwachung des Patienten während der Latenzzeit kann ebenfalls entfallen, denn es gibt keine Latenz.

Der intraligamentäre Anästhesieerfolg ist signifikant höher als bei der Infiltrations- oder der Leitungsanästhesie. Komplettierungen durch Nachinjektionen sind nur sehr selten erforderlich.

Die systemische Belastung des Patienten durch das injizierte Anästhetikum ist minimal ? es wird nur etwa ein Viertel der Menge appliziert, die bei den konventionellen Lokalanästhesie- Methoden injiziert wird: Pro Wurzel nur 0,2 ml.

Mit Komplikationen wie dem Todesfall im Sauerland Ende Mai 2016 nach einer lege artis durchgeführten Leitungsanästhesie muss nicht gerechnet werden [2]. Nach „falsch negativer Aspiration“ durchgeführte intravenöse Injektionen [10] sind nicht möglich, da bei der ILA die Kanüle nur in den Desmodontalspalt geführt wird ? bis Knochenkontakt spürbar ist. Dort sind keine Blutgefäße oder Nervenstränge, die touchiert werden könnten.

Auch das Risiko, durch die am Foramen mandibulae eingeführte Injektionsnadel ein Gefäß zu verletzen und dadurch verursachte Blutungen, Hämatome und möglicherweise eine Kieferklemme zu generieren, ist bei einer ILA ebenfalls nicht gegeben.

Für gesundheitlich beeinträchtigte Patienten ? besonders Hämophilie-Patienten ? ist sie die Lokalanästhesie-Methode der Wahl [1].

Die ILA ? Alternative zur Leitungs- und Infiltrationsanästhesie

Nach dem Stand von Technik, Wissenschaft und Klinik ist im Jahre 2016 die „intraligamentäre Anästhesie (ILA)“ eine „gleichermaßen indizierte und übliche Methode“ der zahnärztlichen Lokalanästhesie [3, 4, 9, 15, 16], die auch nach Bema (seit 2004) abgerechnet werden kann. Bei einem vergleichbaren Anästhesieeffekt mit geringeren Belastungen und ohne das Risiko eines Gefäß- und/oder Nervkontakts ist sie „eine Alternative“ der konventionellen Lokalanästhesie- Methoden. Die applizierte Menge Anästhetikum bei der ILA ist nur etwa ein Viertel der Mengen, die bei der Leitungsund/ oder der Infiltrationsanästhesie injiziert werden ? pro Zahn durchschnittlich 0,47 ml [18].

Basis einer erfolgreichen „ILA“ ist die Beherrschung der Methode. Diese kann bei Zahnärztekammer-Fortbildungen oder empirisch durch punktebewertete Fortbildungsartikel, -bücher und DVDs erlernt werden. Des Weiteren ist ein adäquates modernes Instrumentarium, z. B. die DIN-genormte Dosierradspritze oder das elektronisch gesteuerte STA-System (Abb. 1 und 2), und die Anwendung bewährter Anästhetika mit Adrenalin [5, 13, 17, 19] wichtig. Hauptgründe für Anästhesieversager der ILA sind die Anwendung obsoleter Hebelspritzen und Unsicherheiten bei der Methodenbeherrschung; Anästhesieversager sind nicht der Methode der intraligamentären Anästhesie an sich zuzurechnen.

Aus der Praxis ? für die Praxis

Nach rund 100 Jahren wissenschaftlicher, technischer und klinischer Entwicklung [7, 8] hat sich die intraligamentäre Anästhesie zu einer primären Methode der dentalen Lokalanästhesie entwickelt [3, 4, 5, 9, 11, 12, 15, 18, 19]. Die täglichen Erfahrungen in der Praxis zeigen, dass die intraligamentäre Anästhesie (ILA) eine Alternative der konventionellen Lokalanästhesie-Methoden ist, über die der Patient aufgeklärt werden muss [6].

Die ILA ist generell anwendbar bei allen Zähnen, weitgehend allen Patienten und für fast alle Indikationen. Ausgenommen sind lang dauernde, großflächige dentoalveoläre chirurgische Eingriffe, wo die ILA die Anforderungen nur bedingt erfüllen kann. Ausgenommen sind auch Patienten mit einem akuten Endokarditisrisiko, bei denen eine intraligamentäre Anästhesie kontraindiziert ist [11, 12]. Die Thematisierung der Risiken und der Alternativen der durchzuführenden Schmerzausschaltung mit dem Patienten kann signifikant minimiert werden.

Details können im „Curriculum“ von Benz et al. (2015) nachgelesen werden [3, 4]. Eine Meta-Analyse der klinischen Erfahrungen der ILA von 1976 bis 2014 wurde aktuell veröffentlicht [15].

Die Umstellung der täglich praktizierten konventionellen Lokalanästhesie-Methoden Leitungs- und Infiltrationsanästhesie auf die „primäre Methode intraligamentäre Anästhesie“ reduziert das Risiko von Komplikationen – der Infiltrations- und der Leitungsanästhesie – nicht nur signifikant, sondern schützt auch vor unliebsamen juristischen Auseinandersetzungen. Die Vorgaben der Gesetzgebung und der Rechtsprechung – Aufklärung über Risiken, Nebenwirkungen und Alternativen – sind bei den konventionellen Lokalanästhesiemethoden im Praxisalltag kaum einzuhalten; bei der intraligamentären Anästhesie kann das Patientengespräch über die o. g. Risiken entfallen, weil diese Risiken bei der ILA nicht gegeben sind.

Literatur:

1. Bender W, Taubenheim L. Lokalanästhesie bei Hämophilie-Patienten. Dent Implantol 2016; 20 (1): 36-39.
2. Bender W, Taubenheim L. Die Leitungsanästhesie – Préféré der lokalen Schmerzausschaltung. ZMK 2016; 9: 558-560.
3. Bender W, Taubenheim L. Intraligamentäre Anästhesie – Eine ernst zu nehmende Alternative? Zahnärztl Mitt. 2016; 4: 48-52.
4. Benz C, Prothmann M, Taubenheim L. Die intraligamentäre Anästhesie ? Primäre Methode der dentalen Lokalanästhesie. Deutscher Zahnärzte Verlag 2015, Köln.
5. Betz W, Taubenheim L. Intraligamentäre Anästhesie ? Injektionssysteme sind jetzt standardisiert. Zahnärztl Mitt. 2015; 13: 50.
6. BGB § 630 – Patientenrechtegesetz, 2013.
7. Bourdain C-L. L’Anesthésie par l’injection intra-ligamentaire pour l’extraction des dents.  These de Doctorat, Editions de la Semaine Dentaire, Paris, 1925.
8. Chompret L. Anesthésie par injections intraligamenteuses. La Semaine Dentaire 1920; 3; 550.
9. Csides M, Taubenheim L, Glockmann E. Intraligamentäre Anästhesie: Grenzen und Komplikationen. Dtsch Zahnärztl Z 2011; 8: 561-569.
10. Eifinger FF, Fritz U, Gautzsch F. Untersuchung zur passiven Aspiration der Lokalanästhesie. ZWR Deutsch Zahnärztebl 1993; 3: 166-176.
11. Glockmann E. Taubenheim L. Die intraligamentäre Anästhesie.  Georg Thieme Verlag, Stuttgart – New York, 2002.
12. Glockmann E, Taubenheim L. Minimalinvasive Schmerzausschaltung ? Intraligamentäre Anästhesie. Zahnärztlicher Fach-Verlag, Herne 2010.
13. Gray RJM, Lomax AM, Rood JP. Periodontal ligament injection: with or without a vasoconstrictor? Br Dent J 1987; 162: 263-265.
14. Heizmann R, Gabka J. Nutzen und Grenzen der intraligamentären Anästhesie. Zahnärztl Mitt 1994; 84: 46-50.
15. Prothmann M, Taubenheim L, Benz C. Die intraligamentäre Anästhesie in der zahnärztlichen Praxis ? Metaanalyse der klinischen Erfahrungen von 1976 bis 2014. Deutsch Zahnärztl Z 2016; 71 (2): 136-145
16. Taubenheim L. Die intraligamentäre Anästhesie ? Eine aktuelle Übersicht. ZWR DeutschZahnärztebl 2013; 5 (122): 216-228.
17. Taubenheim L, Bayer G. Intraligamentäre Anästhesie ? primäre Methode der zahnärztlichen örtlichen Betäubung. i-med Akademie FORUM Verlag 2014; ISBN 978 3 86586 479 6.
18. Weber M, Taubenheim L, Glockmann E. Schmerzausschaltung vor indizierten endodontischen Behandlungen. ZWR Deutsch Zahnärztebl 206; 10 (115): 421-433.
19. Zugal W, Taubenheim L, Schulz D. Triade des Anästhesie-Erfolgs: Instrumente ? Anästhetika ? Methoden Beherrschung. Z Stomatol 2005; 102.1: 9-14.

Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: Dr. Wolfgang Bender

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