Chirurgie


Eigenfett in Kombination mit Thrombozytenkonzentrat im Rahmen der Parodontalchirurgie

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Seit einigen Jahren weiß man, dass eine ergänzende Behandlung mit Eigenblutplasma die Regeneration des Zahnhalteapparates und des Knochens positiv beeinflussen kann. Thrombozytenreiches Plasma kommt heute in vielen Bereichen der dentoalveolären Chirurgie zum Einsatz. Wie sinnvoll die Kombination von PRP und Fettgewebe in der Parodontalchirurgie ist, erfahren Sie in diesem Artikel.

Die Parodontitis ist eine Entzündung des Zahnhalteapparates und zählt zu den häufigsten chronischen Erkrankungen weltweit. In Deutschland sind circa 15 % der Bevölkerung an einer schweren Form dieser Volkskrankheit erkrankt. Bei einer Nichtbehandlung kann es zum Zahnverlust kommen und auch Auswirkungen auf die Allgemeingesundheit sind möglich.

Die systematische Parodontitistherapie gliedert sich in drei Therapieabschnitte. Die im Folgenden dargestellte korrektive Therapie ist immer nur ein Teil der systematischen Gesamtbehandlung.

Die infektiösen Taschen, die trotz antiinfektiöser Maßnahmen persistieren, sollen bei der chirurgischen Parodontitistherapie eliminiert werden. Außerdem ist durch diese chirurgische Intervention ein direkter Zugang zu den Wurzeloberflächen möglich. Eine Reinigung der Wurzeloberflächen und Detektion von Konkrementen wird so wesentlich vereinfacht.

Seit einigen Jahren hat sich herausgestellt, dass eine ergänzende Behandlung mit Eigenblutplasma hier die Regeneration des Zahnhalteapparates und des Knochens positiv beeinflussen kann. Grundsätzlich ist zu erwähnen, dass der Einsatz von Eigenblutprodukten im Zahn-, Mund- und Kieferbereich seit den 1960er Jahren eine wissenschaftlich fundierte Tradition hat. Bereits zu dieser Zeit wurden Eigenblut und zentrifugierte Eigenblutextrakte klinisch etabliert und wissenschaftlich dokumentiert [1].

Speziell seit Anfang der 1990er Jahre kam es dann zu weiteren Veränderungen und Modifikationen der Zentrifugationsprotokolle. Daher kommt thrombozytenreiches Plasma heutzutage immer mehr in vielen Bereichen der dentoalveolären Chirurgie zum Einsatz. In der Parodontologie ist die Behandlung von parodontalen Knochentaschen gut dokumentiert.

Durch die Applikation von plättchenreichem Plasma mit oder ohne Trägermaterial kann eine signifikante Reduktion der Sondierungstiefen sowie eine deutliche Verbesserung des klinischen Attachementlevels und der Knochenregeneration gegenüber der Kontrollgruppe mit herkömmlicher chirurgischer Therapie erreicht werden [2,3]. Experimentelle Daten konnten zeigen, dass mesenchymale Stammzellen, auch wegen der Vielzahl von ihnen sezernierten Wachstumsfaktoren, eine Regeneration des Parodonts ermöglichen können [4].

Ferner konnte im Tiermodell nachgewiesen werden, dass Knochendefekte des Alveolarkammes durch eine Kombination von mesenchymalen Stammzellen und PRP schneller heilten und histologisch eine höhere Menge vitaler Knochen nachgewiesen werden konnte, als in der Vergleichsgruppe mit Fluorohydroxylapatit. Für die Gewinnung von mesenchymalen Stammzellquellen ist das Fettgewebe ein geeignetes Gewebe, da es reichlich vorliegt und aufgrund der oberflächlichen Lage einfach zu erreichen ist.

Über eine Liposuktion kann hier Fettgewebe gering invasiv gewonnen werden. Konventionelle Lipoaspirate enthalten natürlicherweise Fettstammzellen. Seit etwa 15 Jahren ist bekannt, dass Fettstammzellen osteogen differenzieren können.

Neben der plättchenassoziierten Gabe von Wachstumsfaktoren im Rahmen einer PRP-Behandlung gibt es Hinweise, dass thrombozytenreiches Plasma die Proliferation von Fettstammzellen anregen konnte [4] und somit deren regenerative Eigenschaften optimieren könnte. Somit erscheint das Kombinieren von PRP und Fettgewebe als Additivum zur chirurgischen Therapie sinnvoll, um die drei Ziele der Parodontalchirurgie (Regeneration von Parodontalgewebe, Bandstrukturen und Alveolarknochen) erreichen zu können.

Fallbericht

Nach Beantragung und Genehmigung durch die zuständige Ethikkommission begannen wir einen Heilversuch zur Untersuchung der Effekte von PRP in Kombination mit Eigenfett in der Parodontalchirurgie. Im September 2015 stellte sich die zum Operationszeitpunkt 29-jährige Patientin bei uns in der Praxis zur Erstuntersuchung vor.

Die Patientin war bisher seit der Kindheit bei einem Zahnarzt in ihrem Heimatwohnort in Behandlung gewesen. Die unteren Weisheitszähne wurden vor einigen Jahren von einem ortsansässigen MKG-Chirurgen entfernt. Die Abbildungen 1 und 2 zeigen den präoperative PAR-Status und die Ausgangs-Panoramaaufnahme. Sichtbar sind die pathologisch vertieften Taschenbefunde von 5-7 mm, teilweise mit Taschensekretion.

  • Abb. 1: Panoramaschichtaufnahme von 2015.
  • Abb. 2: PAR-Status aus 2015.
  • Abb. 1: Panoramaschichtaufnahme von 2015.
  • Abb. 2: PAR-Status aus 2015.

Die Patientin wurde u. a. anhand der Panoramaschichtaufnahme umfangreich über die parodontale Situation und über den weiteren Behandlungsablauf beraten. Es wurde auch darüber aufgeklärt, dass die oberen, bereits elongierten Weisheitszähne und der Wurzelrest regio 38 entfernt werden müssen.

Nach Aufnahme in das Prophylaxeprogramm wurden durch professionelle Zahnreinigungen gingivale Entzündungen beseitigt. Die Patientin wurde motiviert, instruiert und die Mitarbeit beurteilt.

Im Anschluss an diese Behandlungsphase wurde eine geschlossene, nicht-chirurgische und subgingivale Wurzeloberflächenreinigung durchgeführt. Die beiden oberen Weisheitszähne und der Wurzelrest regio 38 wurden entfernt. Im weiteren Verlauf wurden die noch pathologisch vertieften und persistierenden Taschen detektiert und evaluiert.

Die Patientin wurde dahingehend beraten, dass die residualen Zahnfleischtaschen weiterführend operativ behandelt werden. Um eine optimale Stimulation der Gewebsregeneration zu erreichen, wurde der Eingriff mit einer Kombinationstherapie aus autologen Wachstumsfaktoren und Lipoaspirat geplant.

  • Abb. 3: Klinische Darstellung des intraossären Defektes.

  • Abb. 3: Klinische Darstellung des intraossären Defektes.
    © Dr. Thiem
Es erfolgte ein subgingivales Scaling der Zähne mit einem Open-Flap-Debridement. Der Zugang erfolgte über einen modifizierten Widmann-Lappen mit intrasulkulärer Schnittführung, um die Gingiva von der Wurzeloberfläche zu trennen. Die Mobilisation des Mukoperiostlappens erfolgte, damit alle betroffenen Wurzeloberflächen und der Rand des Alveolarknochens eingesehen werden können (Abb. 3).

Nach erfolgter Degranulation stellten sich diverse tiefe intraossäre Defekte dar. Zur Entfernung der Smear Layer wurden die Wurzeloberflächen 2 Minuten mit Straumann® PrefGel (24 % EDTA) konditioniert. Im Anschluss daran erfolgte die Applikation der PRGF-Membran in den Quadranten 3 und 4 bzw. in den Quadranten 1 und 2 – eine Kombination aus PRGF-Membran angereichert mit autologem Fettgewebe (Abb. 4 -6).

  • Abb. 4: PRGF mit Eigenfett kombiniert.
  • Abb. 5: Fettaspirat tropft in PRGF-Lösung.
  • Abb. 4: PRGF mit Eigenfett kombiniert.
  • Abb. 5: Fettaspirat tropft in PRGF-Lösung.

  • Abb. 6a: Intraossäre Defekte aufgefüllt mit PRGF/Fett.
  • Abb. 6b: Zusätzliche Abdeckung mit PRGF-Membran.
  • Abb. 6a: Intraossäre Defekte aufgefüllt mit PRGF/Fett.
  • Abb. 6b: Zusätzliche Abdeckung mit PRGF-Membran.

Der Eingriff erfolgte mit perioperativer, systemischer Antibiose von 3 x 1.000 mg Amoxicillin. Im Rahmen der Wundheilungsphase erfolgte ab dem ersten Tag postoperativ bis zur Nahtentfernung 10 Tage eine chemische Plaquekontrolle zweimal täglich mit Chlorhexidingluconat (0,2 %). Die Gewinnung von Fettgewebe wurde in Tumeszensanästhesie mit Kleinscher Lösung zur Absaugung am subkutanen Bauchfett durchgeführt.

Es wurde in klassischer Coleman-Technik eine geringe Menge Fettgewebe vom Abdomen manuell in 10 ml Luer-Lock-Spritzen aspiriert und für drei Minuten bei 3.000 Umdrehungen/Minute in der Zentrifuge separiert. Es wurde die Coleman Nr. 1 Absaugkanüle verwendet. Nach Entfernen der Öl- und Wasserphase erfolgte unter sterilen Bedingungen das Vermischen mit PRP.

Die Patientin ist im engmaschigen Recall. Noch leicht erhöhte Sondierungswerte 3-3,5 mm (die endständigen Taschentiefen im Weisheitszahnbereich beruhen auf der Weisheitszahnresektion), klinisch reizlose gingivale und parodontale Verhältnisse.

Diskussion

Ziel dieser Fallstudie war es, eine innovative Therapieoption zu untersuchen. Ob über den positiven kurzfristigen Effekt der transplantierten Wachstumsfaktoren der darüber hinaus erhoffte regenerative Effekt des Fettgewebes hierbei eine Rolle spielt, ist auch bei einem Nachuntersuchungszeitraum von 5 Jahren anhand des Fallberichtes nicht sicher zu belegen. Es zeigte sich aber anhand der jeweiligen PAR-Status eine deutliche Verbesserung sowohl im Oberkiefer und Unterkiefer, also bei PRGF mit und ohne Eigenfett, ohne dass es zu unerwünschten Nebeneffekten gekommen ist.

Es fand keine komplette Normalisierung des Knochenverlustes statt, aber der horizontale Knochenverlust ist nach heutigem Wissen nicht wiederherzustellen. Bei der Patientin bestand bei den vorliegenden vertikalen Knochendefekten eine günstige Defektmorphologie, die gut zur Ausheilung gebracht werden konnten.

Entscheidend ist, dass es zu einer Reduzierung der Taschentiefe gekommen ist und keine Entzündung, keine Taschensekretion und keine Blutung bei Sondierung mehr vorliegt. Somit ist der gewünschte Behandlungserfolg eingetreten. Eine Kombination von PRGF und klassischer Fetttransplantation ist komplikationlos möglich, gut tolerierbar und eine prinzipiell praktikable Lösung auch bei einer umfangreichen Behandlung multipler Parodontien.

  • PAR-Status 5 Jahre nach OP, Patient ist in engmaschigem Recall.
  • PAR-Status 5 Jahre nach OP, Patient ist in engmaschigem Recall.
    © Dr. Thiem

Modifizierte Fettgewebstransplantate oder etwa Stammzellsuspensionen, welche aus Fettgewebe hergestellt wurden, zu verwenden, gestaltet sich in Deutschland jedoch schwierig. Die Herstellung und Anwendung zelltherapeutischer Präparate wird in Deutschland mit dem Arzneimittelgesetz geregelt.

Karagianni et al. haben 2013 eine umfassende Übersichtsarbeit publiziert, welche den aktuellen gesetzlichen Rahmen abbildet [5]. Fettgewebsstammzellen werden als „Arzneimittel für neuartige Therapien“ eingestuft und hier ist eine Herstellungserlaubnis nach §13 Arzneimittelgesetz notwendig.

Werden diese Lipoaspirate aber ohne industrielles Herstellungsverfahren, unter Einhaltung etablierter Herstellungsschritte und ohne substanzielle Verarbeitung als Transplantate angewendet, so gelten sie als klassische Gewebezubereitung und ihr Einsatz bedarf keiner Genehmigung [6].

Nach aktueller Einstufung durch das Paul-Ehrlich-Institut könnten aber auch klassische autologe Fetttransplantate einer Herstellungserlaubnis bedürfen, wenn keine homologe Verwendung des Fettgewebes vorliegt [7]. Ferner enthält Fettgewebe auch Wachstumsfaktoren und zusätzlich wundheilungsfördernde Adipokine [8]. In der Behandlung chronischer Wunden konnten bereits überzeugende Behandlungserfolge mit einer Eigenfettinjektion in die gereinigten Wunden erzielt werden, ohne dass es einer plastischen Deckung bedurfte [9].

Tajima et al. konnten zeigen, dass die Knochenregeneration durch Fettstammzellen und PRP über direkte und indirekte Effekte funktioniert. Auf der einen Seite wird die wundheilungsfördernde Sekretion von Wachstumsfaktoren aus Fettstammzellen durch PRP angeregt, auf der anderen Seite können Fettstammzellen in osteogenetische Zellen differenzieren. Diese Eigenschaften legen einen unterstützenden Effekt dieser Behandlung von Knochendefekten nahe [10].


Danksagung

Die Liposuktion erfolgte durch Prof. Dr. Christian Herold. Der wissenschaftliche Schwerpunkt des Facharztes für plastische und ästhetische Chirurgie mit der Zusatzbezeichnung Handchirurgie liegt in der autologen Fetttransplantation und körperformenden Chirurgie des Fettgewebes. www.plastischechirurgie-bremen.de.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: M.Sc. Dr. Nikolai Thiem - Prof. Dr. Christian Herold


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