Chirurgie

Vaskularisation, Tissue Care, Orthodontie, Parodontologie, Knochenregeneration

Plastische Chirurgie und Augmentation in der Parodontologie und Implantologie


In der plastischen und rekonstruktiven Chirurgie sind Primärverfahren zur Sicherung der Wundversorgung und Gewebestabilisierung von Sekundärkorrekturen zu unterscheiden, deren Ergebnis häufig überschätzt wird. Der vorliegende Beitrag bezieht die chirurgisch-rekonstruktiven Grundregeln der Lappenplastiken auf die Fachgebiete Parodontologie und Implantologie.

  • Abb. 1: Dehiszenz regio 31 nach orthodontischer Protrusion und Primärtherapie mittels vestibulärer Gingivaextension.

  • Abb. 1: Dehiszenz regio 31 nach orthodontischer Protrusion und Primärtherapie mittels vestibulärer Gingivaextension.
Primärtherapie Parodontologie Die Primärbehandlung in der Parodontologie dient zur funktionellen Sicherung und Stabilisierung von Zugbelastungszonen im Bereich der Gingiva als vaskuläre Endstromgebiete [11]. Aufgrund der Anastomosierung und Durchblutungsrichtung ist der Unterkiefer häufiger betroffen. Eine funktionell vorhersehbare lokale Lappenplastik im Unterkiefer mit Blutversorgung aus dem subpapillären Gefäßplexus ist die Gingivaextension nach Edlan-Mejchar, die im Bereich bis zu 3 Zähnen minimal erfolgen kann und in einer Verbreiterung an attached Mukosa resultiert (Abb. 1).

Im Gegensatz zur freien Schleimhauttransplantation

  • bleibt die eigene Gefäßversorgung erhalten,
  • bildet die Extensionsplastik eine ästhetische Einheit mit dem Umgebungsgewebe,
  • ist die gingivale Verbreiterung sicher, da sie nicht durch freie Diffusion aus dem Transplantatlager bestimmt ist [1].

Primärtherapie Implantologie

Anders als bei natürlichen Zähnen ist zur funktionellen Sicherung von Implantaten das Vorhandensein von keratinisierter periimplantärer Gingiva empfehlenswert. Im Regelfall erfolgt die Primärtherapie unter Verwendung eines lokalen gestielten Lappens und freier Gefäßanastomosierung. Sie sind vom ästhetischen Ergebnis her den freien Transplantaten in Farbe, Textur und Dicke überlegen:

  • Zusammen mit der Implantation wird eine Verbreiterung mittels einfacher Vestibulumplastik und apikaler Fixation erzielt.
  • Zur Verdickung der periimplantären Gingiva eignet sich die Roll-Lappenplastik. Bei simultaner Implantation wird im Oberkiefer der Primärverschluss durch kieferkammgestielten, nach vestibulär einrotierten Bindegewebslappen aus dem Gaumen sichergestellt. Bei Implantatfreilegung und transgingivaler Einheilung mittels Gingivaformer wird der Voll-Lappen teilepithelisiert und nach innen eingeschlagen (einfacher) [5, 7, 9].

Rekonstruktion in der Parodontologie

1. Sekundärkorrekturen mit funktioneller Indikation

Platzmangel, orthodontische Fehlbelastungen und Protrusion über die anatomische Knochenkontur hinaus mittels Multibandtechnik - beispielsweise zur transversalen Ausformung oder sagittalen Korrektur - führen im Unterkiefer bei wenig dosierten Kräften häufig zu einem Verlust des vestibulären Alveolarknochens mit nachfolgender Dehiszenz des Weichgewebes, mitunter bis ins untere Wurzeldrittel.

  • Abb. 2: Verbesserung der basalen Gingivadehiszenz durch Creeping-Attachment 9 Monate nach Vestibulumplastik 32-42 mit Restinfiltration und Entfernung des Lingualretainers.
  • Abb. 3: Sekundäre Rekonstruktion durch breitbasig gestielte lokale Lappenplastik 33-43 mit vestibulärer Resorption des Alveolarknochens am Zahn 31.
  • Abb. 2: Verbesserung der basalen Gingivadehiszenz durch Creeping-Attachment 9 Monate nach Vestibulumplastik 32-42 mit Restinfiltration und Entfernung des Lingualretainers.
  • Abb. 3: Sekundäre Rekonstruktion durch breitbasig gestielte lokale Lappenplastik 33-43 mit vestibulärer Resorption des Alveolarknochens am Zahn 31.

  • Abb. 4: Dehiszenzverschluss durch V-Plastik mit Mesiorotation der bilateral frei anastomosierenden Lappensegmente.
  • Abb. 5: Fixation des freien Bindegewebstransplantates mittels koronaler Umschlingung und basaler Periostanlagerung.
  • Abb. 4: Dehiszenzverschluss durch V-Plastik mit Mesiorotation der bilateral frei anastomosierenden Lappensegmente.
  • Abb. 5: Fixation des freien Bindegewebstransplantates mittels koronaler Umschlingung und basaler Periostanlagerung.

  • Abb. 6: Repositionierung des vestibulär gestielten nahtfixierten Voll-Lappens unter axialer Lappenverschiebung mittels Periostschlitzung und Nahtfixierung.
  • Abb. 6: Repositionierung des vestibulär gestielten nahtfixierten Voll-Lappens unter axialer Lappenverschiebung mittels Periostschlitzung und Nahtfixierung.

Eine Rückkorrektur (Retrusion) ist kaum möglich und wird selten gewünscht. Obwohl der Zahnbestand nicht gefährdet ist, besteht in diesen Situationen funktioneller Handlungsbedarf (Abb. 1 bis 11).

  • Abb. 7: Revaskularisierung des basalen Transplantatanteils durch Diffusion mit Verlust des koronalen Transplantatsegments 2 Wochen postoperativ.
  • Abb. 8: Übergangsheilung mit Neoangiogenese im Bereich der tiefen vitalen Transplantatanteile 4 Wochen postoperativ.
  • Abb. 7: Revaskularisierung des basalen Transplantatanteils durch Diffusion mit Verlust des koronalen Transplantatsegments 2 Wochen postoperativ.
  • Abb. 8: Übergangsheilung mit Neoangiogenese im Bereich der tiefen vitalen Transplantatanteile 4 Wochen postoperativ.

  • Abb. 9: Reorganisation der oralen Mukosa mit Wiederaufbau der Keratinisation über den subpapillären kapillären Gefässplexus 6 Monate post OP.
  • Abb. 10: Gefässreiches Empfängerbett mit weiterer Aufwanderung und Weichgewebsstabilisation auf der vestibulären Wurzeloberfläche 6 Monate postoperativ.
  • Abb. 9: Reorganisation der oralen Mukosa mit Wiederaufbau der Keratinisation über den subpapillären kapillären Gefässplexus 6 Monate post OP.
  • Abb. 10: Gefässreiches Empfängerbett mit weiterer Aufwanderung und Weichgewebsstabilisation auf der vestibulären Wurzeloberfläche 6 Monate postoperativ.

  • Abb. 11: Vaskularisation und weiteres Creeping im Bereich der marginalen Gingiva bis zu 1 Jahr postoperativ.
  • Abb. 11: Vaskularisation und weiteres Creeping im Bereich der marginalen Gingiva bis zu 1 Jahr postoperativ.

Bei dünnem gingivalen Phänotyp und simultaner Anwendung der Multibandtechnik ist im Unterkiefer vor orthodontischer Protrusion eine Verdickung zum parodontalen Weichgewebsschutz empfehlenswert.

2. Sekundärtherapie mit kosmetischer Indikation

Diese bezieht sich auf den Oberkiefer. Die Revaskularisation freier Bindegewebstransplantate durch Diffusion von Wundsekreten aus dem OP-Gebiet beginnt nach 48 Stunden und ist nach 5 bis 6 Tagen abgeschlossen [13].

  • Trotz Lappenspannung, Narbenbildung aus Voroperationen, Medikamenteneinnahme, ggfs. auch Erkältungen sind die kosmetischen Erfolge aufgrund des Volumenüberschusses während der Heilung zunächst akzeptabel [10].
  • Wie in der plastischen Gesichtschirurgie treten zwischen 6 Monaten und 2 Jahren postoperativ Remissionen (Schrumpfungen) der Gingiva mit Narbenbildungen (Höhenverlusten) ein, die bis zu 50 % betragen.
  • Schrumpfungen sind primär von der Knochenund Defektanatomie der Ausgangssituation und der verbliebenen Restvaskularisation abhängig, weniger von der verwendeten Lappentechnik wie koronale Reposition oder Interposition durch Tunnelierung [8, 14].

Daher empfiehlt sich ein zurückhaltendes Vorgehen bei einzelnen, kleinen Schäden. Die weitere kosmetische Harmonisierung (interdental, Gingivalrand) bei unvollständiger Sekundärkorrektur erfolgt ergänzend mittels Chips, Additionals, Veneers oder keramischen Kronen [2].

Augmentation in der Implantologie

Sollte über die Weichgewebssicherung als Primärtherapie hinaus eine Rekonstruktion mittels GBR-Technik oder Knochenblock erforderlich werden, wird zunächst das Aufbauvolumen beurteilt.

  • Abb. 12: In eine hochporöse Kieselgelmatrix eingebettetes nanokristallines Hydroxylapatit (HA) NanoBone® als synthetisches Knochenersatzmaterial zur Vorbereitung der Augmentation.
  • Abb. 13: Chirurgische Rekonstruktion des atrophierten Implantatlagers regio 46, 47.
  • Abb. 12: In eine hochporöse Kieselgelmatrix eingebettetes nanokristallines Hydroxylapatit (HA) NanoBone® als synthetisches Knochenersatzmaterial zur Vorbereitung der Augmentation.
  • Abb. 13: Chirurgische Rekonstruktion des atrophierten Implantatlagers regio 46, 47.

  • Abb. 14: Aus retromandibulärem Knochenblock gewonnene kortikale Bone-Shields. Separation als Vorbereitung zur Aufl agerungsplastik.
  • Abb. 15: Tunnelierung des Augmentationsgebiets im rechten Unterkiefer mit Aufnahme der Bone-Shields als kortikale Stützzonen.
  • Abb. 14: Aus retromandibulärem Knochenblock gewonnene kortikale Bone-Shields. Separation als Vorbereitung zur Aufl agerungsplastik.
  • Abb. 15: Tunnelierung des Augmentationsgebiets im rechten Unterkiefer mit Aufnahme der Bone-Shields als kortikale Stützzonen.

  • Abb. 16: Einbringen von retromandibulär entnommenen Spongiosachips unter das horizontal eingelagerte Kompakta-Transplantat.
  • Abb. 17: Horizontale Fixation des Knochenblock-Spongiosatransplantes mit Mikro-Fixationsschrauben auf dem Alveolarkamm.
  • Abb. 16: Einbringen von retromandibulär entnommenen Spongiosachips unter das horizontal eingelagerte Kompakta-Transplantat.
  • Abb. 17: Horizontale Fixation des Knochenblock-Spongiosatransplantes mit Mikro-Fixationsschrauben auf dem Alveolarkamm.

  • Ist ein Primärverschluss durch lokal gestielte Lappenplastik mit Verschiebung und Periostschlitzung nicht möglich, wird durch Voroperation das Augmentationsgebiet tunneliert und ein lokal gestielter Bindegewebslappen von oral in das Implantationsareal rotiert [6].
  • Die Augmentation von autogenem Knochen kann durch den Einsatz von Fremdmaterialien ergänzt werden und ist nur bei kleinen Volumenschäden medizinisch empfehlenswert (Abb. 12).
  • Der Füllanteil des partikulierten Knochens, gewonnen mit Bone-Trap, Bone-Scraper, Knochenmühle etc. sollte immer mehr als 50 % betragen [4].
  • Die geschlossene Augmentation mittels Tunnelierung und Bone-Shield-Technik erleichtert den Wundverschluss und sichert die Gefäßversorgung mit Einheilung der schraubfi xierten Knochenaugmentate (Abb. 13 bis 22) [3].

Bereits zum Zeitpunkt der Implantation nach 6 Monaten können durch Volumenschrumpfungen des augmentierten Knochenblocks kleinere Implantatdurchmesser notwendig werden, die Implantation weiter oral erfolgen oder ein Ausgleich der Resorption durch Angulation des prothetischen Abutments erforderlich werden.

  • Abb. 18: Vertikalbefestigung des lateralen Bone-Shields zur Sicherung der eingelagerten Spongiosa-Chips.
  • Abb. 19: Kontroll-OPG nach rekonstruktiver Auflagerungsplastik im rechten Unterkiefer.
  • Abb. 18: Vertikalbefestigung des lateralen Bone-Shields zur Sicherung der eingelagerten Spongiosa-Chips.
  • Abb. 19: Kontroll-OPG nach rekonstruktiver Auflagerungsplastik im rechten Unterkiefer.

  • Abb. 20: Chirurgische Revision nach 4 Monaten in Vorbereitung auf die Implantation regio 46, 47 mit leichter Absenkung des horizontal aufgelagerten Knochenblocks.
  • Abb. 21: Einbringpfosten in situ mit integrierter Schnittführung zur Sekundärrekonstruktion 44, 45.
  • Abb. 20: Chirurgische Revision nach 4 Monaten in Vorbereitung auf die Implantation regio 46, 47 mit leichter Absenkung des horizontal aufgelagerten Knochenblocks.
  • Abb. 21: Einbringpfosten in situ mit integrierter Schnittführung zur Sekundärrekonstruktion 44, 45.

  • Abb. 22: Postoperative OPG-Kontrolle nach plastisch-chirurgischer Rekonstruktion und Implantation im Unterkiefer rechts.
  • Abb. 22: Postoperative OPG-Kontrolle nach plastisch-chirurgischer Rekonstruktion und Implantation im Unterkiefer rechts.

Zusammenfassung

Die plastisch-rekonstruktive Chirurgie beinhaltet ein zweizeitiges Vorgehen in Form einer Primärtherapie zur Sicherung und Stabilisierung des parodontalen und periimplantären Weichgewebsschutzes. Für die Sekundärtherapie gelten folgende Hinweise: Erfolgen orthodontische Zahnbewegungen aus der anatomischen Knochenkontur, empfiehlt sich eine Verdickung des Gingivakomplexes vor kieferorthopädischer Therapie. Die Präparation lokal gestielter Lappenplastiken sichert gegenüber freien Transplantaten Farbe, Textur, Ästhetik und Einheilung [12].

Bei umfangreicher Knochenblockaugmentation ist eine Volumenbeurteilung mit Weichgewebsaufbau vor Augmentation ratsam. Chirurgische Rekonstruktionen sollten innerhalb der anatomischen Knochenkontur mit Applikation von Füllmaterialien in Kombination mit Spongiosa-Chips zur Osteoinduktion erfolgen. Ein primärer Weichgewebsverschluss ist zum Schutz und Sicherung der Einheilung des Augmentats unabdingbar.


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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Rainer Buchmann - Dr. Gerhard Kochhan

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Rainer Buchmann , Dr. Gerhard Kochhan


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