Diagnostik

Befund, Diagnostik, Parodontitis, Prognose

Parodontaldiagnostik – ein Update

Mikrobiologische Parodontaldiagnostik.
Mikrobiologische Parodontaldiagnostik.


Parodontitis ist eine der häufigsten Erkrankungen des Menschen. Laut aktuellen Daten aus der Deutschen Mundgesundheitsstudie V ist mehr als die Hälfte der Bevölkerung in Deutschland parodontal erkrankt. Von einer schweren Form der Parodontitis sind rund 10 % der jüngeren Erwachsenen und rund 20 % der jüngeren Senioren betroffen. Der Anteil der Menschen mit schwerer Parodontitis hat sich jedoch in den letzten 10 Jahren halbiert. Dies könnte auf Fortschritte in der Prävention zurückzuführen sein.

Neben einer gesunden Lebensweise spielen vor allem regelmäßige zahnärztliche Kontrollen eine wichtige Rolle. Eine möglichst frühe Erkennung parodontaler Erkrankungen wirkt sich positiv auf den Therapieerfolg aus. Da Parodontitis jedoch für den Patienten meist zunächst unbemerkt voranschreitet und häufig keine Beschwerden verursacht, ist ein regelmäßiges Screening unverzichtbar. Systemische Erkrankungen, der Lebensstil und die individuelle Empfänglichkeit beeinflussen die Entstehung und Progression einer Parodontitis. Folgen einer unbehandelten Parodontitis sind ein Abbau des Zahnhalteapparats bis hin zu Zahnverlust und Zahnlosigkeit. Aufgrund des demografischen Wandels wird der parodontale Behandlungsbedarf in Deutschland in der Zukunft noch weiter zunehmen. Maßnahmen zur Früherkennung sowie diagnostische Maßnahmen zur indikationsgerechten Therapie parodontaler Erkrankungen spielen vor diesem Hintergrund eine umso wichtigere Rolle.

Parodontaler Screening Index

Der Parodontale Screening Index (PSI) ermöglicht eine schnelle und gezielte Einschätzung der parodontalen Behandlungsbedürftigkeit eines Patienten. Das Gebiss wird bei der Untersuchung in sechs Sextanten eingeteilt. Mit einer WHO-Sonde (Abb. 1) wird an sechs Stellen pro Zahn der PSI-Code gemessen und der jeweils höchste Code pro Sextant notiert (Tab. 1, Abb. 2). Die WHO-Sonde ist eine von der Weltgesundheitsorganisation empfohlene Sonde zur Erhebung des PSI und hat ein kugelförmiges Ende mit einem Durchmesser von 0,5 mm und ein schwarzes Band im Bereich von 3,5 - 5,5 mm sowie weitere Markierungen bei 8,5 und 11,5 mm Länge. Beim Vorliegen der Codes 3 und 4 sollte eine umfassendere parodontale Diagnostik durchgeführt werden. Der PSI wurde 2002 von der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie in Deutschland eingeführt und ist Teil der zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchung.

  • Abb. 1: WHO-Sonde.
  • Tab. 1: Der Parodontale Screening Index (PSI).
  • Abb. 1: WHO-Sonde.
  • Tab. 1: Der Parodontale Screening Index (PSI).

  • Abb. 2: Beispiele für die PSI Codes 0-4.
  • Abb. 2: Beispiele für die PSI Codes 0-4.

Anamnese

Ein wichtiger Bestandteil parodontaler Diagnostik ist die Anamnese. Ziel hierbei ist es eventuelle Risikofaktoren für parodontale Erkrankungen zu erkennen und Erkrankungen, die Auswirkungen auf die Behandlung selbst haben könnten, zu berücksichtigen. Bei der allgemeinen Anamnese werden systemische Erkrankungen und Konditionen erfasst, die im Zusammenhang mit einer parodontalen Erkrankung stehen könnten.

Einfluss von Diabetes

Diabetes erhöht nachweislich das Risiko für parodontale Erkrankungen [1, 2]. Hyperglykämie und sogenannte AGEs (advanced glycated products) führen bei Diabetikern zu vielfältigen parodontalen Komplikationen, die verursacht werden durch Mikroangiopathien, eine gestörte Wundheilung und eine vermehrte Freisetzung von Entzündungsmediatoren. Ein schlecht eingestellter Diabetes (HbA1c-Wert > 8 %) führt zu eingeschränkter Wundheilung und überschießender Immunreaktion mit Freisetzung proinflammatorischer Mediatoren. In der Folge kommt es zu einer beschleunigten Progression der Parodontitis. Ein gut eingestellter Diabetes verringert demnach das Risiko einer progressiven Parodontitis [3] und scheint keinen negativen Einfluss auf den Erfolg der Parodontaltherapie zu haben [4]. Der Effekt einer parodontalen Sanierung auf den HbA1c-Wert wird kontrovers diskutiert [5, 6], man geht jedoch von einem bidirektionalen Zusammenhang zwischen Diabetes mellitus und Parodontitis aus. Der Blutglukosespiegel steigt in Abhängigkeit zum Schweregrad der Parodontitis an und kann dadurch die glykämische Kontrolle negativ beeinflussen [7, 8]. Bei Vorliegen eines Diabetes sollte der Patient in der Anamnese zum Diabetestyp, zur Krankheitsdauer, zum aktuellen HbA1c-Wert und mit der Erkrankung verbundenen Komplikationen befragt werden.

Einfluss von Tabakkonsum

Tabakkonsum ist einer der Hauptrisikofaktoren für die Entwicklung und Progression einer Parodontitis und führt zu einem wesentlich geringeren Attachmentgewinn nach Therapie. Insbesondere regenerative Verfahren sind bei Rauchern kaum vorhersagbar und daher nicht empfehlenswert. Ursache ist eine Beeinträchtigung sowohl der zellulären als auch der humoralen Immunantwort bei Rauchern. Zudem konnte bei Rauchern eine Schädigung der gingivalen und desmodontalen Fibroblasten aufgezeigt werden [9]. Auch die subgingivale Flora ist bei Rauchern mit eher pathogenen Bakterien besiedelt als bei Nichtrauchern [10].

Daher empfiehlt es sich in regelmäßigen Abständen den Tabakkonsum (Dauer und Anzahl der täglich gerauchten Zigaretten) zu erfragen und als Packyears zu dokumentieren. Die Anzahl der täglich gerauchten Zigaretten wird zur Berechnung der Packyears mit der Dauer des Zigarettenkonsums in Jahren multipliziert und dient als Einheit für den lebenslang akkumulierten Tabakkonsum. Aus dieser Messgröße lässt sich die akkumulierte Gesundheitsschädigung durch den Zigarettenrauch und damit das Risiko sowohl für Parodontalerkrankungen als auch für Erkrankungen der Lunge oder der Mundschleimhaut besser abschätzen. Wichtig sind an dieser Stelle auch die Aufklärung des Patienten und die Empfehlung zur Raucherentwöhnung, sowohl aus allgemeinmedizinischer Sicht als auch im Hinblick auf die Progression der Parodontitis. Ehemalige Raucher weisen eine geringere Progression von Attachmentverlust auf als Raucher [11].

Einfluss der Hormone

Auch hormonelle Veränderungen, beispielsweise während der Schwangerschaft, können parodontale Erkrankungen verursachen. Typisch sind die sogenannte Schwangerschaftsgingivitis oder das Granuloma pyogenicum. Über Östrogen- und Progesteron-sensitive Rezeptoren in der Gingiva können parodontale Erkrankungen während der Schwangerschaft verstärkt oder ausgelöst werden [12]. Psychosoziale Faktoren wie Stress und Depressionen erhöhen signifikant das Risiko an einer schweren Form der Parodontitis zu erkranken [13].

Zudem scheinen Ernährung und Körpergewicht eine Rolle zu spielen. Adipositas und Parodontitis konnten in Longitudinalstudien direkt assoziiert werden [14].

Einfluss von Medikamenten

Außerdem können einige Medikamente parodontale Erkrankungen auslösen oder beeinflussen. So können beispielsweise einige Antiepileptika, Calciumkanalblocker oder Immunsuppressiva Gingivahyperplasien verursachen. Eine durch Antidepressiva und Antihypertensiva ausgelöste Xerostomie kann sich ebenfalls ungünstig auf die parodontale Gesundheit auswirken.

  • Abb. 3: Klinische Erscheinungsformen parodontaler Erkrankungen (Parodontaler Abszess, Rezessionen mit Papillenverlust, Entzündungszeichen wie Rötung und Schwellung und Zahnverlust).

  • Abb. 3: Klinische Erscheinungsformen parodontaler Erkrankungen (Parodontaler Abszess, Rezessionen mit Papillenverlust, Entzündungszeichen wie Rötung und Schwellung und Zahnverlust).
Bei der speziellen Anamnese werden aktuelle Beschwerden des Patienten wie Zahnlockerungen, Zahnwanderung, Rezessionen, Mundgeruch, Schmerzen, Schwellungen, Rötungen und Zahnfleischbluten erfasst (Abb. 3). Auch sollte der Patient zu früheren Parodontaltherapien und früheren kieferorthopädischen oder restaurativen Behandlungen befragt werden. Die Familienanamnese kann eine eventuelle genetische Disposition aufzeigen. Die familiäre Häufung parodontaler Erkrankungen und frühzeitigen Zahnverlustes bei Familienmitgliedern ersten und zweiten Grades ist ein wichtiger diagnostischer Faktor bei der aggressiven Form der Parodontitis.

Extraoraler Befund

Beim extraoralen Befund werden Asymmetrien im Kopfbereich, Auffälligkeiten an der Gesichtshaut oder den Lippen, sowie pathologische Veränderungen an Augen und Händen festgehalten und die Nervenaustrittspunkte des Nervus trigeminus sowie Lymphknoten im Halsbereich palpiert.

Intraoraler Befund

Alle kariösen Läsionen sowie insuffiziente oder überstehende Füllungs- und Kronenränder werden im intraoralen Befund erfasst. Sie können sich im Rahmen der Parodontaltherapie als Plaqueretentionsstellen negativ auf den Therapieerfolg auswirken. Auch auf Stellungsanomalien der Zähne sollte vor diesem Hintergrund geachtet werden. Perkussionsempfindlichkeits- und Sensibilitätstests können die Diagnostik um weitere Hinweise ergänzen. Im Rahmen des Krebsscreenings sollte die gesamte Mundhöhle untersucht werden.

Zudem kann eine kurze klinische Funktionsanalyse helfen, funktionelle Fehlbelastungen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Hierbei werden die Kiefergelenke und die Kaumuskulatur palpiert, okklusale Interferenzen und Schlifffacetten erfasst und die Deviation des Unterkiefers sowie die Schneidekantendifferenz bei der Mundöffnung untersucht. Funktionelle Fehlbelastungen können möglicherweise die Progression einer Parodontitis begünstigen [15, 16], gelten jedoch nicht als alleiniger Auslöser einer parodontalen entzündlichen Destruktion [17]. Bei schweren Formen der Parodontitis kann es nicht selten durch okklusale Faktoren oder Weichgewebskräfte zu Zahnwanderungen kommen [18].

Ein mukogingivaler Befund ist vor allem bei Patienten mit mukogingival bedingten Ästhetikdefiziten, z. B. bei Rezessionen im sichtbaren Bereich, erforderlich. Wichtige diagnostische Parameter sind neben den Rezessionen die Tiefe des Vestibulums, einstrahlende Lippen- oder Wangenbändchen, die Höhe der Lachlinie, der parodontale Phänotyp und die Breite der befestigten Gingiva, welche dem Abstand der Distanz zwischen der marginalen Gingiva und der mukogingivalen Grenze abzüglich der Sondierungstiefe entspricht. Rezessionen können nach Miller in vier Klassen eingeteilt werden [19] (Tab. 2). Die jeweilige Miller-Klasse hat Bedeutung für die Prognose einer chirurgischen Deckung der Rezession. Liegt ein approximaler Attachmentverlust vor (Miller-Klasse III und IV), ist eine vollständige chirurgische Deckung der Rezession nicht mehr zu erwarten.

  • Tab. 2: Einteilung von gingivalen Rezessionen nach Miller [19].
  • Abb. 4: An jeweils sechs Stellen pro Zahn werden die Sondierungstiefen gemessen. Blutung auf Sondierung, Lockerungsgrade, Furkationen und der Gingivaverlauf (rote Linie) werden ebenfalls notiert. Sondierungstiefe und Gingivaverlauf ergeben zusammen den klinischen Attachmentlevel (schwarze Linie).
  • Tab. 2: Einteilung von gingivalen Rezessionen nach Miller [19].
  • Abb. 4: An jeweils sechs Stellen pro Zahn werden die Sondierungstiefen gemessen. Blutung auf Sondierung, Lockerungsgrade, Furkationen und der Gingivaverlauf (rote Linie) werden ebenfalls notiert. Sondierungstiefe und Gingivaverlauf ergeben zusammen den klinischen Attachmentlevel (schwarze Linie).

  • Abb. 5: Parodontalsonde mit 3 mm-Skalierung.
  • Abb. 5: Parodontalsonde mit 3 mm-Skalierung.

Die Dokumentation der parodontalen Befunde erfolgt im Attachmentstatus. An jeweils sechs Stellen pro Zahn (mesiobukkal, bukkal, distobukkal, mesiooral, oral, distooral) werden die wesentlichen klinischen Parameter (Sondierungstiefe und Gingivaverlauf bzw. Rezessionen) gemessen (Abb. 4). Die Sondierungstiefe ist definiert als die Distanz zwischen der marginalen Gingiva und dem klinisch sondierbaren Taschenboden, die Rezessionen als Abstand zwischen der Schmelz-Zement-Grenze bzw. bei überkronten Zähnen dem Restaurationsrand und dem klinisch sondierbaren Taschenboden. Anhand der Sondierungstiefe und ggf. der Rezession lässt sich der Behandlungsbedarf abschätzen. Zusammen ergeben diese beiden Werte den klinischen Attachmentlevel, welcher eine Einschätzung der Prognose des Zahnes ermöglicht.

Die Sondierung sollte mit einer starren Metallsonde mit einem Durchmesser von 0,4 mm erfolgen (Abb. 5). Die Sondierkraft sollte in etwa 0,2 N betragen und es sollte darauf geachtet werden, dass die Sonde entlang der Zahnachse in den Sulkus eingeführt wird, um eine Reproduzierbarkeit der Messungen zu gewährleisten [20]. Subgingivale Konkremente, eine falsche Angulation oder Platzierung der Parodontalsonde oder eine nicht korrekte Sondierkraft können zu Fehlmessungen führen.

Ein weiterer essenzieller Bestandteil des Attachmentstatus ist die Dokumentation der Blutungspunkte auf Sondierung (bleeding on probing, BoP) [21] und Pusaustritt bei Sondierung. Blutung auf Sondierung deutet auf das Vorhandensein von subgingivaler Plaque hin und ist ein Maß für die Entzündungsaktivität einer parodontalen Tasche [22]. Der BoP ist ein Parameter mit geringer Sensitivität, jedoch relativ hoher Spezifität. So spricht das Ausbleiben von Blutung auf Sondieren mit hoher Wahrscheinlichkeit für eine entzündungsarme Situation in der parodontalen Tasche, der BoP ist also ein zuverlässiger Indikator für parodontale Stabilität [23]. Ein Auftreten von Bluten auf Sondieren muss jedoch nicht zwangsläufig ein Hinweis für weiteren Attachmentverlust sein. Es sollte außerdem beachtet werden, dass der BoP bei Rauchern aufgrund der gestörten Mikrozirkulation und damit reduzierten Entzündungszeichen falsch negative Ergebnisse liefert [24].

Auch die Messung der Furkationsbeteiligung wird im Attachmentstatus festgehalten. Gerade bei fortgeschrittener Parodontitis kommt interradikulärer Knochenabbau häufig vor und hat eine prognostische Bedeutung. Hierfür wird eine gebogene Sonde nach Nabers (Abb. 6) verwendet. Die Sondierung von Furkationen gestaltet sich häufig schwierig, da die Furkationseingänge oft nur schwer zu ertasten sind und der tatsächliche Furkationsbefall nur schwer abzuschätzen ist. Daher ist ein aktives Aufsuchen der Furkationseingänge und eher forciertes Sondieren empfehlenswert. Die Furkationsbeteiligung wird je nach Eindringtiefe der Furkationssonde von der Prominenz der Wurzeloberflächen aus gemessen und wird nach Hamp [25] in drei Grade eingeteilt (Tab. 3).

  • Abb. 6: Nabers-Sonde mit 3 mm-Skalierung zur Messung von Furkationen.
  • Tab. 3: Einteilung der Furkationsgrade nach Hamp [25].
  • Abb. 6: Nabers-Sonde mit 3 mm-Skalierung zur Messung von Furkationen.
  • Tab. 3: Einteilung der Furkationsgrade nach Hamp [25].

  • Tab. 4: Einteilung der Lockerungsgrade.
  • Tab. 4: Einteilung der Lockerungsgrade.

Die Lockerungsgrade aller Zähne werden ebenfalls erfasst und im Attachmentstatus festgehalten. Es erfolgt eine Einteilung in vier Grade (Tab. 4). Zahnlockerung kann als Folge eines primären okklusalen Traumas bei exzessiven okklusalen Kräften und gesundem Zahnhalteapparat oder als Folge eines sekundären okklusalen Traumas bei normalen bis starken okklusalen Kräften und geschädigtem Zahnhalteapparat auftreten. Ursachen können Bruxismus, Stützzonenverlust und Zahnvorkontakte bzw. Interferenzen sein. Eine Progression der Zahnmobilität sollte frühzeitig erkannt werden, da sie sich ungünstig auf die parodontale Situation auswirken kann. Bei stabilen Okklusionsverhältnissen und ausreichendem Kaukomfort ist eine Schienung gelockerter Zähne nicht zwingend erforderlich. Sollte jedoch ein ausgeprägter Attachmentverlust vorliegen und eventuell die Gefahr eines Zahnverlustes durch Kaukräfte bestehen oder die Zahnmobilität progressiv voranschreiten, kann eine hygienefähige semipermanente Schienung angefertigt werden. Bei Bruxismus ist eine Okklusionsschienentherapie indiziert, okklusale Vorkontakte und Interferenzen sollten eingeschliffen werden und bei Stützzonenverlust empfiehlt sich eine sofortige vorübergehende Stützzonenwiederherstellung, beispielsweise durch eine Interimsprothese bis nach Abschluss der Parodontaltherapie definitiver Zahnersatz angefertigt werden kann.

Röntgenbefund

Ein weiterer unverzichtbarer Bestandteil parodontaler Diagnostik ist der Röntgenbefund. Am besten geeignet zur Beurteilung des Knochenniveaus ist ein Zahnfilmstatus bestehend aus Einzelzahnfilmen in Rechtwinkel-Paralleltechnik. Eine Panoramaschichtaufnahme ist aufgrund von Unschärfe und Verzeichnung im Bereich des Knochenverlaufs und der Überlagerung der Halswirbelsäule im Frontzahnbereich zur parodontalen Diagnostik nur begrenzt geeignet und sollte um Einzelzahnfilme ergänzt werden. Zur Beurteilung angrenzender Strukturen, wie verlagerter Weisheitszähne, der Kiefergelenke und der Nasennebenhöhlen, ist jedoch eine Panoramaschichtaufnahme sinnvoll. Gelegentlich lassen sich auch periapikale Aufhellungen und Aufhellungen im Furkationsbereich auf der Panoramaschichtaufnahme besser beurteilen. Bei bestehendem Verdacht auf approximale kariöse Läsionen empfiehlt es sich zusätzliche Bissflügelaufnahmen anzufertigen. Überstehende Kronenränder, Karies und apikale Aufhellungen sollten erkannt und zeitnah behandelt werden, insbesondere bei ungünstiger Auswirkung auf die parodontale Situation [26]. Regelmäßige Röntgenaufnahmen ermöglichen eine Einschätzung der Progression der Parodontitis. Aus diesem Grund ist es sinnvoll, gegebenenfalls bei Neuaufnahme eines Patienten frühere Aufnahmen vom Vorbehandler anzufordern.

Der horizontale Knochenabbau wird als Distanz zwischen der Schmelz-Zement-Grenze bzw. des Restaurationsrandes und dem Limbus alveolaris vermessen und in Relation zur Wurzellänge prozentual angegeben. Vertikaler Knochenabbau wird als Distanz zwischen der Schmelz-Zement- Grenze bzw. des Restaurationsrandes und dem Boden des vertikalen Defektes vermessen. Bei vorwiegend horizontalem Knochenabbau ohne vertikale Einbrüche liegen supraalveoläre Defekte vor (Abb. 7). Parodontale Taschen mit erkennbaren vertikalen Defekten auf dem Röntgenbild werden als intraalveoläre Defekte bezeichnet (Abb. 8). Intraalveoläre Knochendefekte lassen sich auf dem Röntgenbild in ihrer Ausdehnung nur abschätzen, eine definitive Einteilung der Defektmorphologie kann erst intraoperativ erfolgen. Prinzipiell ist ein mehrwandiger Knochendefekt günstiger in Bezug auf Prognose und Regenerationsfähigkeit als ein einwandiger Defekt. So regenerieren Defekte mit vier Wänden (z. B. Extraktionsalveolen) in der Regel vollständig. Auch die Furkationsbeteiligung lässt sich auf dem Röntgenbild nur abschätzen und kann erst intraoperativ vollständig beurteilt werden. Anhand des Röntgenbildes können auch die therapeutischen Möglichkeiten bei Furkationsbeteiligung beurteilt werden. So macht beispielsweise eine Tunnelierung oder eine Prämolarisierung nur Sinn bei einem Divergenzgrad von über 30° zwischen den Wurzeln, ausreichend approximalem Knochen und bei einem nicht zu hohen Wurzelstamm (Abb. 9). Auch eine Wurzelamputation kann nur bei ausreichend divergierenden Wurzeln durchgeführt werden (Abb. 10).

  • Abb. 7: Horizontaler Knochenabbau (supraalveolärer Defekt).
  • Abb. 8: Vertikaler Knochenabbau (intraalveolärer Defekt).
  • Abb. 7: Horizontaler Knochenabbau (supraalveolärer Defekt).
  • Abb. 8: Vertikaler Knochenabbau (intraalveolärer Defekt).

  • Abb. 9: Furkationsgrad III bei einem unteren Molaren mit einem Divergenzgrad der Wurzeln von über 30°. Eine Tunnelierung wäre hier möglich.
  • Abb. 10: Eine Wurzelamputation lässt sich gut durchführen bei ausreichend divergierenden Wurzeln, einer kurzen Wurzelstammlänge und ausreichend langen und breiten verbleibenden Wurzeln.
  • Abb. 9: Furkationsgrad III bei einem unteren Molaren mit einem Divergenzgrad der Wurzeln von über 30°. Eine Tunnelierung wäre hier möglich.
  • Abb. 10: Eine Wurzelamputation lässt sich gut durchführen bei ausreichend divergierenden Wurzeln, einer kurzen Wurzelstammlänge und ausreichend langen und breiten verbleibenden Wurzeln.

  • Tab. 5: Prognoseneinschätzung von Einzelzähnen nach McGuire and Nunn [27].
  • Tab. 5: Prognoseneinschätzung von Einzelzähnen nach McGuire and Nunn [27].

Anhand des Röntgenbefundes und des klinischen Attachmentlevels kann eine vorläufige Prognose für jeden Zahn gestellt werden (Tab. 5) [27].

Bei speziellen Fragestellungen oder zur exakteren Diagnostik von interradikulärem Knochenabbau, der Morphologie von intraalveolären Defekten oder zur präimplantologischen Diagnostik kann zur weiterführenden radiologischen Diagnostik auch ein digitales Volumentomogramm (DVT) angefertigt werden. Nachteile sind die hohe Strahlenbelastung und eventuelle zusätzliche Kosten für den Patienten.

Weiterführende parodontale Diagnostik

  • Abb.11: Probenentnahme mittels steriler endodontischer Papierspitzen zur mikrobiologischen Diagnostik.

  • Abb.11: Probenentnahme mittels steriler endodontischer Papierspitzen zur mikrobiologischen Diagnostik.
Zudem werden verschiedene diagnostische Tests angeboten, die eine Evaluation von ätiologischen Faktoren und das Erkennen von Krankheitsschüben ermöglichen sollen. Bei aggressiven Formen der Parodontitis oder bei ausbleibendem Therapieerfolg kann dies unter Umständen sinnvoll sein. Da sich aus weiteren diagnostischen Tests jedoch meist kein therapeutischer Nutzen ergibt und diese häufig nicht in Relation zum finanziellen Aufwand stehen ist eine generelle Anwendung nicht empfehlenswert. Am häufigsten kommen mikrobiologische Tests zum Einsatz, welche das Vorkommen einiger etablierter Parodontalpathogene in der parodontalen Tasche nachweisen sollen. Bei der Probenentnahme werden sterile endodontische Papierspitzen nach Reinigung und relativer Trockenlegung für etwa zehn Sekunden in den Parodontalspalt eingeführt und in sterilen Transportgefäßen verschickt (Abb. 11). Der Nachweis erfolgt mittels molekularbiologischer Methoden wie PCR (polymerase chain reaction), quantitativer PCR, radioaktiv oder enzymatisch markierter DNA-Sonden oder RNA-Sonden oder alternativ mittels Bakterienkultur.

Sensitivität und Spezifität der einzelnen Methoden unterscheiden sich dabei zum Teil stark [28] und der therapeutische Nutzen wird als fraglich eingestuft, da das vorliegende Keimspektrum keinen Einfluss auf den Therapieerfolg bei der Anwendung einer adjuvanten systemischen Antibiose zu haben scheint [29]. Auch eine eindeutige Unterscheidung zwischen aggressiver und chronischer Parodontitis ist mit mikrobiologischen Tests nicht möglich [30, 31].

Humangenetische Tests wurden lange Zeit zur Identifikation von Interleukin-1-Polymorphismen angeboten. Dieser genetischen Variation wurde eine Schlüsselrolle in der Regulation der Wirtsantwort auf Infektionen zugesprochen. Allerdings wird der prognostische Wert humangenetischer Tests aufgrund einer nicht signifikant nachweisbaren Assoziation zwischen genetischer Variation und Krankheitsverlauf heute als fraglich eingestuft [32, 33].

Zur Identifikation aktiver parodontaler Taschen werden Nachweise von Markern der spezifischen und unspezifischen Immunantwort oder von Kollagenasen (z. B. Matrix-Metalloproteinase-8, aMMP-8) oder anderen Enzymen im Gingivaexsudat angeboten. Kollagenasen spielen eine wesentliche Rolle während des Remodellings und der entzündlichen Destruktion parodontaler Gewebe. Hierfür wurde ein Chairside-Test für die enzymatische Aktivität von MMP-8 in der parodontalen Tasche angeboten (Dentognostics, Jena), der aktuell jedoch nicht mehr auf dem Markt erhältlich ist. Außerdem kann das Volumen des Gingivaexsudats pro Zeiteinheit bestimmt werden. Hierfür werden spezielle Filterpapierstreifen nach relativer Trockenlegung für 10 bis 30 Sekunden in den Sulkus platziert und anschließend in einem zuvor kalibrierten Messgerät (Periotron 8000, Oraflow, Plainview, NY, USA) ausgewertet (Abb. 12 und 13). Die Menge des Gingivaexsudats korreliert mit dem Ausmaß der parodontalen Entzündung. Kollagenasen, Entzündungsmarker und Parodontalpathogene können außerdem im Speichel nachgewiesen werden (z. B. Periomarker, Glaxo- SmithKline, oder PerioSafe, Dentognostics, zum Nachweis von aMMP-8).

  • Abb. 12: Platzierung eines Filterpapierstreifens in den Sulkus zur Messung der Sulkusfließrate.
  • Abb. 13: Messung der Sulkusfließrate mit dem Periotron 8000, Oraflow, Plainview, NY, USA.
  • Abb. 12: Platzierung eines Filterpapierstreifens in den Sulkus zur Messung der Sulkusfließrate.
  • Abb. 13: Messung der Sulkusfließrate mit dem Periotron 8000, Oraflow, Plainview, NY, USA.

Bei Ausbleiben eines Therapieerfolgs empfiehlt sich eine Überweisung zum Hausarzt oder Internisten bzw. die Anfertigung eines großen Blutbildes, um eventuelle systemische Erkrankungen und Konditionen, die eine Rolle spielen könnten, rechtzeitig zu erkennen und behandeln zu können. Dem Zahnarzt kommt hier aufgrund der Regelmäßigkeit der zahnärztlichen Untersuchungen eine besonders hohe Verantwortung zu.

Diagnose

Die Diagnose wird nach der aktuellen Klassifikation der Parodontalerkrankungen von 1999 gestellt [34].

  • Tab. 6: Klassifikation der Parodontalerkrankungen von 1999 [34].

  • Tab. 6: Klassifikation der Parodontalerkrankungen von 1999 [34].
Unterschieden wird hier zwischen gingivalen Erkrankungen, chronischer Parodontitis, aggressiver Parodontitis, Parodontitis als Manifestation systemischer Erkrankungen, nekrotisierenden Parodontalerkrankungen, Abszessen des Parodonts, Parodontitis bei endodontischen Läsionen und entwicklungsbedingten oder erworbenen Deformitäten und Zuständen (Tab. 6). Anhand der aktuell gültigen Klassifikation ist es leider häufig schwierig eine eindeutige Unterscheidung insbesondere zwischen einer aggressiven und chronischen Parodontitis zu ermöglichen. Dies gilt sowohl im Hinblick auf das klinische Erscheinungsbild [35] als auch auf das Keimspektrum [36]. In Bezug auf immunologische Faktoren hingegen gibt es Evidenz für eindeutige Unterschiede zwischen der aggressiven und chronischen Parodontitis [37]. Auf molekularer Ebene ist ebenfalls keine klare Unterscheidung zwischen aggressiver und chronischer Parodontitis möglich. Genexpressionsanalysen von Patienten, die an einer aggressiven oder chronischen Parodontitis erkrankt waren, ergaben keine eindeutige Zuordnung der Genexpressionsprofi le zu der jeweiligen Diagnose [38]. Bis zur Etablierung eines neuen Klassifikationssystems gilt dennoch weiterhin die aktuelle Klassifikation der Parodontalerkrankungen aus dem Jahr 1999.

Prognose

Nach Erhebung aller erforderlichen Befunde und Diagnosestellung empfiehlt es sich eine Prognose aller Zähne zu stellen, um einen Therapieplan aufzustellen. Die Prognose kann nach verschiedenen Gesichtspunkten gestellt werden. Nach McGuire and Nunn wird die Prognose eines Zahnes je nach Attachmentverlust und Furkationsbeteiligung (Tab. 5) beurteilt [27].

Nach Kwok and Caton erfolgt die Einschätzung nach dynamischeren Aspekten und wird durch lokale und systemische Faktoren sowie durch die Erfahrung und die therapeutischen Möglichkeiten des Behandlers mitbeeinflusst (Tab. 7) [39]. Der Fokus liegt hier auf der Fragestellung, ob ein Zahn durch die Möglichkeiten und Fähigkeiten des jeweiligen Behandlers zu erhalten ist. Auch das Recallsystem spielt hier eine wichtige Rolle. Weitere Faktoren können patientenbezogen (Compliance, Rauchen, Diabetes, andere systemische Faktoren) oder zahnbezogen (Attachmentverlust, anatomische Faktoren, Zahntyp, Zahnlockerung) sein. Die Entscheidung, ob ein Zahn extrahiert werden muss, sollte zudem im Gesamtkontext getroffen werden. Bei Vorliegen einer geschlossenen Zahnreihe ist es sinnvoll alle zur Verfügung stehenden Mittel und Möglichkeiten auszuschöpfen, um den Zahnerhalt zu versuchen (Abb. 14). Besteht jedoch bereits eine restaurative Behandlungsbedürftigkeit sollten alle Zähne kritisch auf Eignung als Pfeilerzahn überprüft werden (Abb. 15).

  • Tab. 7: Prognoseeinschätzung von Einzelzähnen nach Kwok and Caton [39].
  • Abb. 14: Geschlossene Zahnreihe. Es ist sinnvoll alle therapeutischen Mittel auszuschöpfen, um die geschlossene Zahnreihe zu erhalten.
  • Tab. 7: Prognoseeinschätzung von Einzelzähnen nach Kwok and Caton [39].
  • Abb. 14: Geschlossene Zahnreihe. Es ist sinnvoll alle therapeutischen Mittel auszuschöpfen, um die geschlossene Zahnreihe zu erhalten.

  • Abb. 15: Teilbezahntes Gebiss. Alle restlichen Zähne sollten auf ihre Eignung als Pfeilerzahn kritisch geprüft werden, ggf. müssen Zähne extrahiert werden, um eine langfristig stabile prothetische Versorgung zu ermöglichen.
  • Abb. 15: Teilbezahntes Gebiss. Alle restlichen Zähne sollten auf ihre Eignung als Pfeilerzahn kritisch geprüft werden, ggf. müssen Zähne extrahiert werden, um eine langfristig stabile prothetische Versorgung zu ermöglichen.

Die Prognosestellung sollte in sinnvollen Abständen wiederholt werden, beispielsweise nach der Therapie oder nach wiederkehrenden Krankheitsschüben.

Fazit

Aufgrund der oft schmerzlosen Progression parodontaler Erkrankungen ist eine gründliche und regelmäßige Parodontaldiagnostik wesentliche Voraussetzung für einen langfristigen Therapieerfolg. Auch im Hinblick auf den demografischen Wandel wird die rechtzeitige und gründliche Diagnostik parodontaler Erkrankungen in Zukunft eine immer größere Rolle spielen. Zur Parodontaldiagnostik gehört jedoch nicht nur ein Blick in den Mund. Systemische Erkrankungen und Konditionen sowie der Lebensstil und die psychosoziale Situation spielen ebenfalls eine wichtige Rolle und sollten miterfasst und im Rahmen der Therapie und Nachsorge berücksichtigt werden. Nur durch sorgfältige Dokumentation der Befunde und adäquate Parodontaldiagnostik kann eine indikationsgerechte Therapie erfolgen.

weiterlesen

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: ZÄ Alina Winkelmann - PD OA Dr. Moritz Kebschull


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