Xerostomie – eine Herausforderung für die zahnmedizinische Praxis
Patienten mit Mundtrockenheit stellen besondere Anforderungen an die zahnmedizinische Betreuung. Neben der Erhöhung des Risikos für orale Folgeerkrankungen führt dieser Umstand bei Betroffenen auch zu einer erheblichen Einschränkung der Lebensqualität. Zudem erschwert sie eine prothetische Rehabilitation. Die genaue Kenntnis von Ätiologie, klinischen Symptomen sowie therapeutischen Möglichkeiten zur Behandlung der Mundtrockenheit sind daher für den Zahnarzt unerlässlich.
Definition und Prävalenz
Xerostomie, die subjektiv empfundene Trockenheit der Mundhöhle, entsteht in den meisten Fällen durch eine Reduktion des Speichelflusses. Von den großen und kleinen Speicheldrüsen werden physiologischerweise täglich 0,5 bis 1,5 Liter Speichel produziert. Die Sekretion erfolgt refl ektorisch über hauptsächlich parasympathische Nervenbahnen und hängt von verschiedenen Faktoren ab. Sie kann beispielsweise durch Kaubewegungen, Geruchsund Geschmacksempfindungen sowie im Blut zirkulierende (z. B. cholinerge) Substanzen stimuliert werden und unterliegt außerdem tageszeitlichen Schwankungen [27]. Beim Gesunden beträgt die mittlere unstimulierte Speichelsekretionsrate 0,3ml/min, nach Stimulation werden 1 – 3 ml Speichel/min gebildet. Bei einer Speichelsekretionsrate < 0,1 ml/min (Ruhespeichel) bzw. < 0,5 ml/min (stimulierter Speichel) liegt eine Hyposalivation vor. Auch wenn eine subjektiv empfundene Xerostomie ohne objektivierbare Hyposalivation vorliegen kann (z. B. aufgrund einer veränderten Speichelzusammensetzung), entsteht das Gefühl der Mundtrockenheit in der Regel erst, wenn die Speichelproduktion auf unter 50 % des physiologischen Ruhespeichels fällt [3].
Die Prävalenz der Mundtrockenheit liegt in der Gesamtbevölkerung bei ca. 20 %, wobei Frauen und ältere Patienten häufiger betroffen sind. Bei den über 65-jährigen beträgt die Prävalenz bereits heute 50 % [24]. Betrachtet man die im Folgenden dargelegten ätiologischen Faktoren der Xerostomie, so ist durch den demographischen Wandel, verbunden mit einem Anstieg von Multimorbidität und Multimedikation, zukünftig von einer weiteren Zunahme der Erkrankungshäufigkeit auszugehen.
Ursachen
Die Ursachen der Mundtrockenheit sind vielfältig, bisweilen muss der genaue Auslöser bei den Betroffenen erst ermittelt werden.
Am häufigsten tritt Xerostomie als Medikamentennebenwirkung auf. Mehrere hundert Arzneimittel werden mit Mundtrockenheit in Verbindung gebracht [28].
Aufgrund der Verordnungshäufigkeit und der deutlichen Assoziation mit Mundtrockenheit kommt den Antidepressiva eine große Bedeutung zu. Insbesondere die Gruppe der trizyklischen Antidepressiva (TCA) hemmt über eine Inaktivierung der Acetylcholin-Rezeptoren die Speichelsekretion. Auch neuere Präparate, wie die selektiven Serotonin Wiederaufnahme-Inhibitoren (SSRI), können eine Xerostomie bewirken, allerdings nicht in gleichem Maße wie die TCA [29].
Die Einnahme von Opioid-Analgetika ist ebenfalls regelmäßig mit Mundtrockenheit assoziiert. In Studien berichteten über 50 % der Patienten über Xerostomie bei der Langzeiteinnahme von Opiaten [10]. Weitere häufig verordnete Arzneimittel, bei deren Anwendung Mundtrockenheit beschrieben wurde, sind Sedativa, Antihypertensiva, Antihistaminika, Asthma- und Parkinsonmedikamente sowie diverse Zytostatika.
Bei der medikamenten-induzierten Xerostomie sind insbesondere die Wechselwirkungen der verordneten Arzneimittel relevant. So konnten Delli et al. (2014) zeigen, dass die Prävalenz der Mundtrockenheit mit der Anzahl der täglich eingenommenen Medikamente steigt [4]. Nach Absetzen der entsprechenden Präparate ist die medikamenteninduzierte Xerostomie in der Regel reversibel [30].
Neben Arzneimitteln können auch systemische Erkrankungen für die Mundtrockenheit verantwortlich sein. Hier spielen zentralnervöse Störungen der Speicheldrüseninnervation sowie Erkrankungen, die zu einer Störung der Wasserbilanz im Körper führen, z. B. Diabetes mellitus, Diabetes insipidus, eine Rolle.
Auch spezifische Erkrankungen der Speicheldrüsen beeinflussen deren Funktion. So kann es nach akuten oder chronischen Speicheldrüseninfektionen (z. B. Parotitis epidemica) zu einer narbigen Fibrosierung des Drüsenparenchyms mit nachfolgender Sekretionsminderung kommen. Eine besondere Rolle unter den Speicheldrüsenerkrankungen nimmt das Sjögren-Syndrom ein. Es ist autoimmunologisch bedingt und gehört zu den Krankheiten des rheumatischen Formenkreises. Durch Autoantikörper gegen das Drüsengewebe kommt es zur Degeneration von Parenchym und Ausführungsgangsystem. Die resultierende chronische Sialadenitis geht meist mit einer Schwellung der betroffenen Drüse einher und führt schließlich zu einer Verminderung der Speichelproduktion [27]. Hinzu kommen in vielen Fällen eine Zerstörung der Tränendrüsen mit resultierender Austrocknung von Horn- und Bindehaut (Keratokonjunktivitis sicca) und eine Polyarthritis.
Die Prävalenz des Sjögren-Syndroms liegt bei 1 – 3 %, Frauen sind deutlich häufiger betroffen als Männer. Die Erstdiagnose wird meist um das 50. Lebensjahr herum gestellt. Da das Symptom der Mundtrockenheit nicht immer unmittelbar eine konsequente Diagnostik auslöst, ist insgesamt von einem früheren Krankheitsbeginn und einer höheren Prävalenz der Erkrankung auszugehen [6].
Iatrogen kann eine Xerostomie durch die Radiotherapie im Kopf-Hals-Bereich verursacht werden. Tumoren des Oropharynx erfordern neben Operation und Chemotherapie häufig eine Bestrahlung der befallenen Gewebe. Aufgrund ihrer Lokalisation liegen die Speicheldrüsen in der Regel innerhalb des Bestrahlungsfeldes. Im Rahmen der tumortherapeutischen Radiotherapie werden Strahlendosen bis zu 70 Gray verabreicht. Bereits bei einer Dosis von 50 Gray kommt es zu einer Schädigung des Speicheldrüsengewebes mit nachfolgender ausgeprägter Hyposalivation [25]. Auch wenn moderne Bestrahlungstechniken (intensitätsmodulierende Strahlentherapie) zur Reduktion der strahleninduzierten dauerhaften Xerostomie beitragen, bleibt der Speichel nach einer Radiotherapie langfristig in seiner Konsistenz und Zusammensetzung verändert [26].
Zu den akuten Ursachen einer Xerostomie zählen Flüssigkeitsverluste und Exsikosen (z. B. nach starken Blutungen oder anhaltender Diarrhöe). Auch eine verminderte Kautätigkeit durch Mundschleimhautveränderungen oder insuffizienten Zahnersatz kann über eine Atrophie der Speicheldrüsen zu Mundtrockenheit führen [23].
Symptome
Abb. 2: Im Unterkiefer imponiert bei derselben Patientin eine pergamentdünne matte Schleimhaut aufgrund der fehlenden Lubrikation.
Es zeigen sich erosive und ulzerative Läsionen, die häufig sehr berührungsempfindlich sind. Die Zungenpapillen degenerieren, es kommt zu Zungenbrennen und Geschmacksstörungen [30].
Durch die fehlende Spülfunktion des Speichels werden Mikroorganismen nicht ausreichend abtransportiert, so dass es leicht zu einer sekundären Infektion der vorgeschädigten Schleimhautbezirke mit Candida-Spezies kommt. Auch die Prävalenz von Parodontalerkrankungen ist bei Patienten mit Hyposalivation erhöht [16]. Durch die im Speichel enthaltenen Enzyme (insbesondere Muzin) wird die Nahrung gleitfähig gemacht und somit der Kau- und Schluckvorgang erleichtert. Eine verminderte Speichelsekretion beeinträchtigt die Nahrungsaufnahme, was bei Betroffenen zu Mangelernährung und Gewichtsverlust führen kann. Die Ernährungsgewohnheiten verschieben sich zugunsten weicher, kohlenhydratreicher Kost, da diese leichter zu kauen ist. Unterstützt wird dieser Prozess durch den mangelhaften Sitz herausnehmbarer prothetischer Versorgungen. Betroffene vermeiden daher oft das Essen oder sogar Sprechen in der Öffentlichkeit, was in extremen Fällen zu sozialer Isolation führen kann.
Bei ausgeprägter Hyposalivation kommt es durch den erschwerten Schluckvorgang außerdem häufiger zu Aspiration von Nahrungsbestandteilen, was wiederum das Pneumonie-Risiko erhöht [20].
Ein relevantes Symptom bei der Hyposalivation ist zudem ein progredienter Kariesbefall, der sich bei den Betroffenen 15 mal schneller als bei Gesunden entwickelt [16]. Durch die verminderte antibakterielle Wirkung des Speichels sowie seine reduzierte Remineralisations- und Pufferwirkung kommt es ? verstärkt durch die veränderten Ernährungsgewohnheiten der Betroffenen ? zu einer raschen Zerstörung der Zahnhartsubstanz. Die kariösen Läsionen finden sich dabei insbesondere im Zahnhalsbereich sowie in „untypischen“ Regionen wie Höckerspitzen oder Inzisalkanten [17].
Präventive und therapeutische Betreuung Diagnostik
Bei Patienten, die sich mit Mundtrockenheit in der Zahnarztpraxis vorstellen, muss zunächst ? zwischen subjektiv empfundener Xerostomie und objektivierbarer Hyposalivation ? differenziert werden. Dies gelingt über die Bestimmung der Speichelfließrate. Hierzu wird die in einer definierten Zeiteinheit gebildete Speichelmenge aufgefangen und abgemessen. Darüberhinaus können mit Hilfe verschiedener Testverfahren Pufferkapazität und pH-Wert des Speichels bestimmt werden.
Ist eine Hyposalivation diagnostiziert, muss die Ursache herausgefunden werden. Hierzu ist ein genaue Anamnese erforderlich, die sich insbesondere mit den Fragen beschäftigt: Liegen systemische Erkrankungen vor, die mit Mundtrockenheit assoziiert sind? Welche Medikamente werden eingenommen? Ist die Xerostomie im Nebenwirkungsprofi l aufgeführt? Zusätzlich sollten die Patienten nach der Ausprägung und dem Zeitpunkt des Auftretens ihrer Mundtrockenheit (z. B. morgens, vor/ während dem Essen) befragt werden.
Darüberhinaus können die Familienanamnese sowie die Frage nach Trockenheit anderer Körperbereiche zielführend sein.
Sobald die Ursache für die Xerostomie ermittelt wurde, stellt sich die Frage, ob ein kurativer Ansatz bei der Behandlung möglich ist. Kann die zugrundeliegende Systemerkrankung vollständig therapiert oder zumindest medikamentös gut eingestellt werden, ist die Mundtrockenheit oft reversibel. Konnten Medikamentennebenwirkungen als Ursache herausgefunden werden, ist unter Umständen durch Umstellung oder Dosisreduktion der Arzneimittel eine Linderung der Symptome möglich. Hier ist der interdisziplinäre Austausch mit allen behandelnden Ärzten erforderlich.
Im Rahmen der nachfolgenden klinischen Untersuchung sollte die gesamte Mundhöhle auf Symptome der Mundtrockenheit untersucht werden. Ist der Speichel in seiner Farbe und/oder Konsistenz verändert? Wirken die Schleimhäute aufgrund der fehlenden Befeuchtung matt und glanzlos? Finden sich Veränderungen an Zähnen oder Mundschleimhaut, die auf Folgeerkrankungen der Xerostomie hindeuten? Hierzu zählen beispielsweise kariöse Läsionen mit untypischer Lokalisation sowie Rötungen oder weißliche Beläge auf der Mundschleimhaut als Zeichen einer Candida-Infektion. Darüberhinaus ist die Mundhygiene zu beurteilen, da es durch die fehlende Spülwirkung des Speichels häufig zu einer ausgeprägten Plaqueakkumulation bei Xerostomie-Patienten kommt.
Präventive Maßnahmen
Zunächst müssen die Patienten über die Ätiologie der vorliegenden Mundtrockenheit sowie über die mit ihr verbundenen Risiken wie Infektionen der Mundschleimhaut und progrediente Kariesentwicklung aufgeklärt werden. Abhängig vom Ausmaß der Xerostomie sollten die Patienten in ein engmaschiges Recallprogramm aufgenommen werden. In diesem Rahmen erfolgen regelmäßig professionelle Zahnreinigungen mit Motivation und Instruktion der Patienten zu häuslicher Mundhygiene. Bei den Patienten sollte auf eine ausreichende Fluoridversorgung geachtet werden. Neben der Verwendung von fluoridierter Zahnpasta werden die tägliche Anwendung von fluoridhaltigen Mundspüllösungen sowie die wöchentliche Applikation von Fluoridgelen empfohlen. In schweren Fällen kann außerdem der Einsatz antibakteriell wirksamer Mundpflegeprodukte (z. B. Chlorhexidinglukonat) sinnvoll sein, sofern diese alkoholfrei sind und keine Schmerzen verursachen [19]. Die Recall-Termine bei Xerostomie-Patienten schließen auch eine ausführliche Ernährungsberatung ein. Dabei ist von der instinktiv bevorzugten weichen Kost abzuraten, da der fehlende Kaustimulus zu weniger Speichelsekretion führt. Zudem können geschmacksintensivere Nahrungsmittel förderlich sein.
Versorgung mit Zahnersatz
Die prothetische Rehabilitation von Patienten mit Zahnersatz stellt häufig eine Herausforderung für den betreuenden Zahnarzt dar.
Bekanntermaßen spielt Speichel für die Retention von mukosal getragenem Zahnersatz eine entscheidende Rolle. Fehlt er, geht die Kapillarkraft zwischen Kieferkammschleimhaut und Prothesenbasis, die maßgeblich für den Prothesenhalt verantwortlich ist, verloren. Neben einer Verminderung der Prothesenretention kommt es zur Bildung rezidivierender, schlecht heilender Druckulzera im Bereich der Auflagefläche, welche die Nahrungsaufnahme sowie die Lebensqualität der Betroffenen weiter einschränken [14, 15].
Aus diesem Grund stellt die dauerhaft bestehende extreme Xerostomie eine Ausnahmeindikation für die Versorgung mit implantatgetragenem Zahnersatz zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherungen dar. Aussagekräftige Studien über die Prognose von Implantatversorgungen bei Xerostomiepatienten existieren in der Literatur allerdings nicht. Aufgrund von Fallberichten und theoretischen Überlegungen werden rein implantatgetragene Konstruktionen ohne großflächige Mukosabedeckung sowie engmaschige Recallintervalle empfohlen [5, 2].
Therapeutische Möglichkeiten
Die Therapie der Xerostomie erfolgt entweder über Maßnahmen zur Stimulation des Speichelflusses oder über die dauerhafte Benetzung der Mundschleimhaut mit exogen zugeführten Substanzen.
Die Anregung der Speichelsekretion ist nur möglich, wenn noch eine Restaktivität der Drüsen erhalten ist. Neben der gustatorisch-mastikatorischen Stimulation stehen auch systemisch wirkende Arzneimittel zur Verfügung. Meist werden Parasympathomimetika eingesetzt, am häufigsten Pilokarpin. Über die Bindung an Acetylcholinrezeptoren steigert Pilokarpin die Sekretionsleistung exokriner Drüsen. Das Medikament muss mehrmals täglich eingenommen werden. Die maximale Wirkung tritt erst nach einigen Monaten ein. Da es als Nebenwirkung von Pilokarpin zu unerwünschter Blutdrucksenkung, Bronchokonstriktion und vermehrter Magensäurebildung kommen kann, ist bei zahlreichen Patientengruppen die Einnahme kontraindiziert [11]. Für nicht pharmakologische Verfahren zur Anregung des Speichelflusses wie Akupunktur oder Elektrostimulation konnte in Studien kein Effekt nachgewiesen werden [8].
Ist eine Linderung der durch Xerostomie bedingten Beschwerden durch die Stimulation der Speichelproduktion nicht möglich, muss eine Benetzung der Mundschleimhaut durch exogene Substanzen erfolgen. Neben der befeuchtenden Wirkung sollte die gewählte Substanz nach Möglichkeit auch die antimikrobiellen und kariesprotektiven Eigenschaften von Speichel aufweisen.
Einen rein befeuchtenden Effekt hat die Mundspülung mit Wasser. Aufgrund der geringen Substantivität von Wasser ist dieser jedoch nur von kurzer Dauer. Überlegen sind hier viskösere Flüssigkeiten wie Öle, die jedoch ebenfalls nicht über kariesprotektive Eigenschaften verfügen. Bei der Spülung mit Milch konnte demgegenüber eine remineralisierende Wirkung festgestellt werden [13]. Ebenso haben grüne und schwarze Tees über einen antimikrobiellen Effekt bzw. über die Freisetzung von Fluoridionen einen positiven Effekt auf die Zahnhartsubstanz [1, 9].
Für schwere Formen der Xerostomie sind die beschriebenen Substanzen unzureichend, so dass Speichelersatzmittel entwickelt wurden, die in ihrer Konsistenz und in ihren biologischen Eigenschaften dem natürlichen Speichel weitgehend entsprechen. Inzwischen sind zahlreiche Präparate erhältlich, die sich in ihrer Stoffbasis, ihrer Darreichungsform und den Zusätzen unterscheiden. Als Basissubstanz von Speichelersatzmitteln dient meist Zellulose (Carboxymethyl-/ Hydroxyethylezellulose) oder tierisches Muzin. Darüberhinaus existieren Präparate auf der Basis von Polyethynol, Sorbitol oder Leinsamenöl. Zugefügt sind den Speichelersatzmitteln häufig Kalium-, Calcium-, Natrium-, Magnesium- oder Chloridionen, diverse Enzyme sowie verschiedene Geschmacksstoffe [21]. Die Präparate werden als Mundspüllösung, Gel, Spray, Kaugummi oder Zahnpasta angeboten.
Aufgrund ihrer verschiedenen Zusammensetzung unterscheiden sich Speichelersatzmittel in ihrem pH-Wert sowie ihren remineralisierenden Eigenschaften. Bei bezahnten Patienten sollte darauf geachtet werden, Produkte einzusetzen, welche – ähnlich dem natürlichen Speichel ? mit Kalzium- und Phosphationen übersättigt sind, Fluoridionen enthalten und einen annähernd neutralen pH-Wert aufweisen [18].
Während klinische Studien insgesamt nur einen geringen Effekt von Speichelersatzmitteln bei der Behandlung von Mundtrockenheit zeigen konnten [7], wird von den Betroffenen häufig zumindest kurz- bis mittelfristig eine deutliche Beschwerdelinderung durch die Präparate angegeben [12]. Da die Bewertung von Speichelersatzmitteln durch Patienten individuell sehr unterschiedlich ausfällt, müssen häufig unterschiedliche Substanzen getestet werden [22].
Fazit
Mundtrockenheit kann mit deutlichen Beschwerden bei den Betroffenen einhergehen. Die zahnmedizinische Betreuung sollte darauf abzielen, in aller Interdisziplinarität geeignete Methoden und Empfehlungen zur Linderung für diese Patienten zu finden, Folgeerkrankungen vorzubeugen und bereits eingetretene Schädigungen adäquat zu therapieren.
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