Regeneration

Parodontaltherapie, Regeneration, Schmelzmatrixproteine

Die Anwendung von Emdogain in Praxis und Forschung

Wundsituation nach einer Woche zum Zeitpunkt der Nahtentfernung. Patient hatte keine postoperativen Beschwerden, keine Schwellung oder Nachblutung.
Wundsituation nach einer Woche zum Zeitpunkt der Nahtentfernung. Patient hatte keine postoperativen Beschwerden, keine Schwellung oder Nachblutung.

Die körpereigenen Schmelzmatrixproteine (EMD: enamel matrix derivative) sind ein wichtiger Bestandteil der modernen regenerativen Parodontaltherapie, denn sie unterstützen nachweislich die Regeneration intraossärer Defekte (s. DGZMKStellungnahme). Bereits 1997 ist es gelungen, die Wirkung im Tierversuch zu belegen [15-17]. Inwieweit kann der Einsatz eines Schmelzmatrixproteins (Emdogain) in der Praxis nachhaltig und erfolgreich durchgeführt werden? Der nachfolgende Beitrag fasst einige anlässlich der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie (DGParo) in Erfurt dargestellten Aspekte von Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. Holger Jentsch, Dr. Christoph Hardt und Dr. Frank Bröseler zusammen.

Der Aachener Parodontologe Dr. Frank Bröseler spricht sich für die Verwendung von Emdogain (Straumann) aus: „Richtig eingesetzt, ist es sehr effektiv.“ Er verweist auf den Einsatz beim „Alveolarknochenkrater kombiniert mit Furkationsdefekt Grad I bis II“, den er mikrochirurgisch operiert. Bröseler weiter: „Der Benefit von Emdogain bei der Wundheilung besteht darin, in der Defekttiefe die knöcherne Ausheilung bestens zu induzieren.“ Hinsichtlich der Zeitkomponente sind sich Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. Holger Jentsch (Leiter des Funktionsbereichs Parodontologie, Poliklinik für Zahnerhaltung und Parodontologie der Universität Leipzig) und Dr. Bröseler einig: „Man braucht eine gewisse Zeit, um ein gutes Ergebnis zu erzielen – das ist dann aber auch langzeitstabil.“ Grundsätzlich abgeklärt werden sollte vor Beginn der regenerativen Therapie immer, wie die Parodontalerkrankung entstanden ist. Bröseler: „Denn insuffiziente Restaurationen können eine mögliche Ursache für den parodontalen Defekt sein und gehören vorher therapiert“ [2].

EMD – Indikation und Einflussfaktoren

Die richtige Operations- und Nahttechnik, eine systematische Infektionskontrolle, eine sehr gute Mundhygiene und eine strikte postoperative Nachsorge tragen wesentlich zum Erfolg der regenerativen Parodontaltherapie mit Emdogain bei. Das betont auch Dr. Christoph Hardt, Fachzahnarzt für Parodontologie und in München in einer Praxisgemeinschaft niedergelassen, und ergänzt: „Um vorhersagbare Ergebnisse zu erzielen, muss genau diagnostiziert und der Indikationsbereich eingehalten werden.“

Aktuelle Indikationsbereiche für Emdogain sind: intraossäre Defekte, breite intraossäre Defekte (nach Herstellerangaben in Kombination mit Knochenersatzmaterialien), mandibuläre Furkationsdefekte (Grad-II-Furkation) sowie Rezessionsdefekte. Aktuell befassen sich Studien mit der Anwendung von EMD in Zusammenhang mit Implantaten. „Osteoblasten-Proliferation und -Differenzierung nehmen zu. Das könnte sich bei der Implantattherapie positiv auswirken“ [29], erklärt Prof. Jentsch. Außerdem: „EMD beugt einer Ankylose vor, zum Beispiel bei der Reimplantation. Das konnten Untersuchungen hinsichtlich Grad-III-Furkationsdefekten zeigen“ [10, 16].

Wirkprinzip

Emdogain ist ein Komplex aus nativen Proteinen wie Amelogenin und Ameloblastin, die wichtig für die Entwicklung der zahnstützenden Gewebe sind. Sie schließen sich zu einer Matrix zusammen, die während der natürlichen Zahnentwicklung die Bildung von Wurzelzement vermittelt [1, 5, 20, 21]. Appliziert man Emdogain auf die gereinigte Wurzeloberfläche eines parodontal erkrankten Zahnes, begünstigt es die Regeneration aller Strukturen des Parodonts [11-13]. „Es ist der Verdienst von Prof. Dr. Anton Sculean, die zellulären Effekte von Emdogain am Menschen gezeigt zu haben“, erinnert Prof. Jentsch. In der ersten Studie von Sculean zeigte sich sechs Monate postoperativ neu gebildetes Gewebe wie Zement mit Kollagenfasern und in den meisten Fällen auch Knochen [22, 23].

  • Abb. 1: Solitäre, 9 mm tiefe Tasche regio 16 mesial bei 35 Jahre altem Patienten, Nichtraucher. Abbildungen 1 bis 5: Dr. Christoph Hardt, München
  • Abb. 2: Zustand nach Präparation eines „papilla preservation“ Lappens. Fortgeschrittener zweiwandiger Knochendefekt mit 7 mm intraossärer Komponente, buccale Knochenwand erhalten, mesialer Furkationsbefall Grad II, deutliche Konkrementablagerungen.
  • Abb. 1: Solitäre, 9 mm tiefe Tasche regio 16 mesial bei 35 Jahre altem Patienten, Nichtraucher. Abbildungen 1 bis 5: Dr. Christoph Hardt, München
  • Abb. 2: Zustand nach Präparation eines „papilla preservation“ Lappens. Fortgeschrittener zweiwandiger Knochendefekt mit 7 mm intraossärer Komponente, buccale Knochenwand erhalten, mesialer Furkationsbefall Grad II, deutliche Konkrementablagerungen.

„EMD begünstigt in der ersten Phase der Wundheilung eine deutlich schnellere Fibroblastenanhaftung“, so Jentsch. Bei Anwendung von Emdogain komme es postoperativ zu einer geringeren Blutungsneigung und zu reduzierten Entzündungszeichen, und die Anlagerung von Zellen, Umbau und Konsolidierung von Gewebe und Proliferation „werden deutlich gefördert“. Ferner konnte ein angiogener Effekt von Emdogain direkt oder indirekt bei Wundheilung belegt werden [14].

Emdogain im Einsatz

Bröseler: „Das Debridement der Wurzel erfolgt mit stumpfen Ultraschallinstrumenten, anschließend nehme ich rotierende Instrumente zur Wurzelglättung.“ Hardt appliziert in intraossäre Defekte nach Aufklappung zwei Minuten PrefGel (Straumann) zur Entfernung der „smear layer“ an der Zahnoberfläche. Nach der Spülung mit steriler Kochsalzlösung wird die Wurzeloberfläche möglichst trocken gesaugt und Emdogain aufgetragen. „Der Defekt muss vollständig weichgewebig geschlossen werden, das ist für den Erfolg entscheidend.“

  • Abb. 3: Nach PrefGel und Spülung mit steriler Kochsalzlösung wird Emdogain appliziert ohne Blut- oder Speichelkontamination der Wurzeloberfl äche.
  • Abb. 4: Röntgenkontrollaufnahme bereits nach 5 Monaten post OP, da Patient im Ausland lebt. Taschensondierungstiefe 16 mesial: 3 mm Furkation Grad: 0.
  • Abb. 3: Nach PrefGel und Spülung mit steriler Kochsalzlösung wird Emdogain appliziert ohne Blut- oder Speichelkontamination der Wurzeloberfl äche.
  • Abb. 4: Röntgenkontrollaufnahme bereits nach 5 Monaten post OP, da Patient im Ausland lebt. Taschensondierungstiefe 16 mesial: 3 mm Furkation Grad: 0.

Vor diesem Hintergrund seien Nahttechnik und Wundverschluss ausgesprochen relevant. Hardt sieht eine wichtige Grenze für einen vorhersagbaren Effekt in der Defektmorphologie: „Steht noch eine Knochenkante zur Verfügung? Entscheidend ist, das Weichgewebe fi xieren zu können und keinen Kollaps zu befürchten“ [6-8]. Nach dem mikrochirurgischen Eingriff beginne die „Geduldsphase“, so Bröseler.

  • Erfahrene Parodontologen und Anwender von Emdogain (v. l.): Christoph Hardt (München), Prof. Dr. Holger Jentsch (Uni Leipzig) und Dr. Frank Bröseler (Aachen).

  • Erfahrene Parodontologen und Anwender von Emdogain (v. l.): Christoph Hardt (München), Prof. Dr. Holger Jentsch (Uni Leipzig) und Dr. Frank Bröseler (Aachen).
Will man bei der Rezessionsbehandlung auf das Bindegewebstransplantat verzichten, „empfi ehlt sich der Literatur zufolge der Einsatz von Emdogain in Kombination mit dem koronalen Verschiebelappen“ [4, 15], so Jentsch. Hardt: „Bei einer Miller-Klasse III gelingt keine vollständige Abdeckung der exponierten Wurzeloberfläche. Wichtig ist, den Patienten vor dem parodontalchirurgischen Eingriff und der regenerativen Behandlung darüber aufzuklären, was machbar ist und was nicht“ [27].

Das A und O: Gute Patientenführung

In der präoperativen Phase genauso wie in den anstrengenden folgenden 1,5 Jahren postoperativ sollten Patient und Behandler unbedingt „an einem Strang ziehen“. Wichtig ist es, den Patienten immer wieder zu motivieren. Denn als Grundvoraussetzung für eine erfolgreiche Emdogain-Therapie gilt die drei- bis sechswöchige Anwendung einer antiseptischen Mundspülung (z. B. 0,1-0,2% Chlorhexidindigluconat-Lösung).

Darüber hinaus ist eine Zahnreinigung im operierten Gebiet für mindestens drei Wochen und im Sulkus oder Appoximalbereich für mindestens drei bis vier Wochen postoperativ obsolet (vgl. Periodontal Treatment Guide, Straumann).

Ist eine Kombitherapie empfehlenswert?

Diskutiert wurde auch die Anwendung von EMD und Gewebeersatzmaterial. Da derzeit keine eindeutigen wissenschaftlichen Werte vorliegen, könne nicht abschließend geklärt werden, wann eine Kombinationstherapie die klinischen Ergebnisse wirklich verbessere und wann nicht. Jentsch: „Eine Meta-Analyse schlussfolgerte, es gebe nur geringe Evidenz für einen Nutzen für eine zusätzliche Verwendung anderer regenerativer Materialien bei Therapie mit Emdogain“ [28]. Andere Studien zeigten, „dass sich eine Kombinationstherapie positiv auf Werte bei Attachment Level und Taschentiefen auswirkt und auch schwer geschädigte Zähne erhalten werden können.“

Weitere Untersuchungen belegten, dass Emdogain einer Therapie überlegen ist, die ohne eine zusätzliche regenerative Substanz arbeitet [9, 15, 17-19, 24-26]. Bröseler unterstützt die kombinierte Anwendung: „Mein klinischer Eindruck ist, dass sie nützt, weil die Proliferation der Geweberegenerierung beschleunigt einsetzt und der Heilungsmechanismus positiv beeinflusst wird.“ Das zeigte auch eine retrospektive Langzeituntersuchung, bei der in der Praxis für Parodontologie Dres. Bröseler & Tietmann in Aachen über 1.000 Zähne mit einem Knochenersatzmaterial behandelt und über bis zu zehn Jahren nachverfolgt wurden. „Dabei ging eine kleine Anzahl von schwer vorgeschädigten Zähnen (2,6 %) verloren. In der Gruppe der mit Kombinationstherapie (Knochenmineral plus Emdogain) behandelten Zähne wurden keine Zahnverluste vorgefunden“ [3].

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Aneta Pecanov-Schröder

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Aneta Pecanov-Schröder


Die 5. Geistlich Konferenz unter dem Leitthema „Reparatur-Chirurgie“ findet am 7. März 2020 in Baden-Baden statt. Im Fokus werden die Prävention und Behandlung von Periimplantitis sowie Regenerationsmaßnahmen für Knochen und Weichgewebe stehen.

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