Die Behandlung von singulären und multiplen Rezessionen mit der modifizierten Tunneltechnik

Die gingivale Rezession wird definiert durch die Exposition der Wurzeloberfläche aufgrund des Rückgangs der Margo Gingivae apikal der Schmelz-Zement-Grenze (SZG) [4, 38]. Die freiliegenden Wurzeloberflächen werden oft mit einer beeinträchtigten Plaquekontrolle, einer erhöhten Überempfindlichkeit sowie mit ästhetischen Problemen assoziiert [14, 37]. Die vorhersagbare Therapie multipler Rezessionen stellt immer noch eine Herausforderung für den Kliniker dar. Ziel dieses Beitrags ist die Darstellung der modifizierten Tunneltechnik und den damit erreichten Ergebnissen bei der Behandlung von multiplen Rezessionen.

Einzelne oder multiple Rezessionen werden an einem beträchtlichen Anteil der Bevölkerung, sowohl bei älteren aus auch bei jüngeren Personen, bei Patienten mit oder ohne adäquater Mundhygiene diagnostiziert. Rezessionen konnten bei mehr als 90 % der über 50-jährigen und in 60 % der unter 20-jährigen Patienten einer parodontal gut betreuten norwegischen Population festgestellt werden [24]. In einer schweizerischen Rekrutenpopulation wiesen 17 % der ersten Molaren und 8,7 % der Eckzähne Rezessionen von mindestens 1 mm auf [34].

Ätiologie

Faktoren, die zur Entstehung gingivaler Rezessionen führen, können in prädisponierende und auslösende Faktoren unterteilt werden.

Prädisponierende pathogenetische Faktoren

Knöcherne Dehiszenzen sind Stellen, an denen die Zahnwurzel nicht vom Knochen bedeckt ist und die meistens von einer dünnen und fragilen Gingiva bedeckt sind. Folglich sind diese Regionen anfällig für plaqueinduzierte Entzündungen und Traumata und stellen einen prädisponierenden Faktor für die Entstehung gingivaler Rezessionen dar. Marginal einstrahlende Lippen- und Wangenbändchen können die Durchführung einer korrekten Bürstenbewegung (z. B. Bass-Technik) und somit eine effektive und atraumatische Plaquekontrolle verhindern. Dadurch kann die Akkumulation von Plaque und anschliessend die Entstehung von Gingivitis und Wurzelkaries begünstigt werden. Die Anwendung einer falschen (z. B. horizontalen) Zahnputztechnik kann ebenfalls zu einer Traumatisierung der Gingiva führen [18, 23, 25]. Beide Faktoren können zur Rezessionsbildung führen. Genetisch werden verschiedene Phänotypen der Gingiva unterschieden. Dünne, fragile Gingiva wird meistens mit schlanken Zahnformen assoziiert, während dicke, breite Gingiva an quadratischen Zahnkronen festgestellt werden kann. Es konnte gezeigt werden, dass subgingivale Infektionen beim dünnen Gingivaphänotyp zur Rezessionsbildung führen, während ein dicker Gingivaphänotyp mit Taschenbildung reagiert [29, 35].

Auslösende pathogenetische Faktoren

Mechanische Faktoren, wie die Anwendung einer traumatisierenden Putztechnik [18, 23] in horizontaler Richtung mit extremem Anpressdruck und einer Zahnbürste mit harten Borsten [20], stellen ein Hauptauslöser fazialer Rezessionen dar. Zähne, wie z. B. Eckzähne, die sich in der Zahnreihe an exponierten Stellen befinden, sind wegen der ungleichmässigen Verteilung des Zahnbürsten Anpressdruckes am häufigsten davon betroffen. Die Plaqueakkumulation ist ein weiterer auslösender Faktor. Diese verursacht subgingivale Infektionen, die beim Vorliegen einer dünnen Gingiva schnell zum Gingivarückgang und somit zur Entstehung einer Rezession führen. In diesem Zusammenhang stellen subgingivale Restaurationsränder Plaqueretentionsstellen dar und dadurch ein weiterer Auslöser für gingivale Rezessionen [36]. Kieferorthopädische Zahnbewegungen können, insbesondere an Unterkieferschneidezähnen, zur Bildung fazialer Rezessionen führen (Tabelle 1). Wenn Zähne aus dem Alveolarfortsatz bewegt werden, entstehen Knochendehiszenzen, die gingivale Rezessionen bilden können [17]. Ein weiterer auslösender Faktor kann das Tragen oraler Schmuckstücke, wie z. B. Lippen- und Zungenpiercings, sein [22].

Wie sich zeigte, kann mit einer optimalen und regelmässigen Plaquekontrolle sichergestellt werden, dass die parodontale Gesundheit unabhängig von der Ausprägung gingivaler Rezessionen erhalten werden kann [19]. Allerdings konnte die Notwendigkeit einer Mindestbreite der befestigten Gingiva zur Erhaltung der parodontalen Gesundheit bisher nicht wissenschaftlich belegt werden.

Klassifikation

1985 entwickelte Miller eine Klassifikation gingivaler Rezessionen. Die Prognose zu den verschiedenen Rezessionsdeckungstechniken beruht auf dieser Einteilung: Miller Klasse I, II, III und IV (Tabelle 1) [26]. Eine vollständige Wurzeldeckung kann bei Miller Klassen I und II erreicht werden [11, 13]. Miller Klassen III und IV stellen eine grössere Herausforderung für den Kliniker dar und können nur teilweise und unvorhersagbarer gedeckt werden. Für die Prognose des Therapieergebnisses stellt die Höhe des Knochen- und Gingivagewebes im Approximalraum einen kritischen Faktor dar.

Indikationen für eine Rezessionsdeckung

Die Hauptindikationen für die Deckung gingivaler Rezessionen sind die Verbesserung der Plaquekontrolle und damit verbunden das Vorbeugen von Gingivitis und Wurzelkaries, die Verbesserung der Ästhetik sowie die Therapie von überempfindlichen Zahnhälsen.

Die modifizierte Tunneltechnik

Vor jeglicher Rezessionsdeckungstherapie ist es unerlässlich, die ätiologischen Faktoren zu diagnostizieren und möglichst zu verändern. Zusätzlich müssen die Patienten präoperativ ein hohes Niveau der individuellen Mundhygiene erreicht haben. Das Erreichen dieses Ziels setzt mehrere Sitzungen professioneller Zahnreinigung voraus, um die klinischen Entzündungszeichen sowie Traumata zu eliminieren oder zumindest zu minimieren. Die Wurzeloberflächen der betroffenen Rezessionen werden gereinigt und geglättet, so dass eventuell vorhandene Plaque und/oder Endotoxine sowie Rauigkeiten entfernt werden. Zervikale Restaurationen und Wurzelkaries sollten präoperativ beseitigt werden.

Die erste Variante der Tunneltechnik wurde 1994 von Allen [1] beschrieben: Nach intrasulkulären Inzisionen im Rezessionsbereich wird im Rahmen eines Mukoperiostlappens die Gingiva vom Knochen gelöst. Dafür werden spezielle Tunnelierungsinstrumente oder Küretten angewendet. Bei einer entsprechenden Gewebedicke kann ein Mukosalappen gebildet werden: Das Periost wird auf dem Knochen belassen und der Lappen wird im Bindegewebe präpariert. Dabei entsteht ein Tunnel, der 3 bis 5 mm apikal und lateral der Rezession hinaus geführt wird. Papillen müssen unterminiert werden. Ein Bindegewebstransplantat wird im Tunnel eingebracht und mit Matratzennähten am Mukoperiostlappen fixiert. Bei der modifizierten Tunneltechnik wird anstelle eines Spaltlappens ein Mukoperiostlappen präpariert. Der Mukoperiostlappen wird über die mukogingivale Grenze verschoben und eventuell einstrahlende Fasern werden gelöst, bis der ganze Lappen ohne Spannung über die Rezessionen und das eingebrachte Bindegewebstransplantat verschoben werden kann [7, 5]. Dadurch wird das Transplantat besser geschützt und die Vaskularisierung verbessert. Anschliessend werden der Mukoperiostlappen und das Transplantat mit Umschlingungsnähten um den Zahn fixiert; bei einer vorherigen Verblockung der Zähne können auch Aufhängenähte oder fortlaufende Nähte angewendet werden [2].

Das chirurgische, schrittweise Vorgehen:

1. Die Tunnelpräparation:

• Nach intrasulkulären Inzisionen werden die Parodontalfasern mit einem Skalpell oder mit speziellen Tunnelmessern vom Knochen abgelöst (Abb. 1 und 2).
• Der Mukoperiostlappen wird vorsichtig über die Mukogingivalgrenze hinaus präpariert und einstrahlende Fasern mit Tunnelierungsinstrumenten, Küretten oder mit einem Skalpell abgelöst.
• Die Papillen werden vom Knochen gelöst, so dass sie frei beweglich sind (Abb. 2).
• Der tunnelierte Lappen wird soweit apikal und koronal präpariert, dass bei der koronalen Verschiebung die ganze Rezession spannungsfrei bedeckt werden kann.

2. Ein Bindegewebstransplantat wird vom Gaumen entnommen. Die Länge und Breite des Transplantates muss die Deckung aller Rezessionen im OP-Bereich sichern.

3. Die Wunde am Gaumen wird mit Nähten unterschiedlicher Techniken fixiert (z. B. fortlaufende Naht), so dass eine Heilung per primam gesichert wird.

4. Die Wurzeloberflächen werden mit EDTA konditioniert und nach anschliessender Spülung wird ein Schmelzmatrix-Derivat auf die Wurzeloberfläche appliziert (Abb. 3 und 4). Das Bindegewebstransplantat wird mit Matratzennähten in den Tunnel eingebracht und mit Umschlingungsnähten an den Zähnen fixiert (Abb. 5).

5. Der tunnelierte Lappen wird nach koronal verschoben und mit Umschlingungsnähten an den Zähnen fixiert. Dabei ist es wichtig, dass der Lappen über die Schmelz-Zement-Grenze spannungsfrei verschoben werden kann (Abb. 6). Bei Rezessionen von einer Tiefe bis 3 mm können Lappen und Transplantat mit einer Umschlingungsnaht koronal reponiert und an den Zähnen fixiert werden.

Postoperativ werden die Patienten instruiert, zweimal täglich für 4 Wochen mit 0,1 oder 0,2 %-iger Chlorhexidindigluconatlösung zu spülen und den operierten Bereich mechanisch nicht zu beanspruchen. Die Wunde darf nicht berührt und die Wangen nicht abgespannt werden. Ein vorsichtiges Zähneputzen kann erst nach 2 bis 3 Wochen mit einer weichen chirurgischen Zahnbürste vorgenommen werden. Die Reinigung des Interdentalraumes kann erst nach 4 bis 5 Wochen wieder aufgenommen werden. Die Nahtentfernung am Gaumen erfolgt nach einer Woche; die Nähte im Bereich der Rezessionsdeckung werden nach 14 bis 21 Tagen entfernt. Das Ergebnis kann nach 12 Monaten definitiv evaluiert werden (Abb. 7).

Prognose der modifizierten Tunneltechnik

In einem aktuellen systematischen Übersichtsartikel wurde die Vorhersagbarkeit verschiedener chirurgischer Rezessionsdeckungstechniken evaluiert [16]. Der modifizierte koronale Verschiebelappen mit oder ohne Bindegewebstransplantat und der modifizierte koronalverschobene Tunnel mit Bindegewebstransplantat waren die meist vorhersagbaren Methoden, die eine komplette Deckung multiplen Miller Klasse I und II Rezessionen sicherten. Der koronal verschobene Lappen mit der gleichzeitigen Anwendung von Bindegewebstransplantaten zeigt stabilere Langzeit-Ergebnisse im Vergleich zur Technik allein [32]. Gute Ergebnisse bei multiplen Miller Klasse III Rezessionen konnten mit der modifizierten Tunneltechnik erreicht werden, aber auch die Anwendung von Bindegewebstransplantaten mit und ohne Applikation von Schmelzmatrixproteinen zeigten vergleichbare Ergebnisse (82 % vs. 83 %) [5].

Ein Nachteil der Rezessionsdeckung mit Bindegewebstransplantaten ist die zusätzliche Operationsstelle für die Entnahme des Transplantates. Zudem werden eine grössere Patientenmorbidität, ein längerer Zeitaufwand und postoperative Komplikationen, wie. z. B. Blutung, Taubheitsgefühl und Sensibilitätsstörungen im Donor-Bereich, beschrieben [33, 10]. Auch kann es öfters zu Schwierigkeiten, wenn nicht sogar zu einer unmöglichen Entnahme eines entsprechend grossen Transplantates kommen. Um diesen Problemen entgegen zu wirken, wurden bioresorbierbare auf Kollagen basierende Materialien entwickelt, die das Bindegewebstransplantat ersetzen sollen, um somit die Patientenmorbidität zu minimieren und die Akzeptanz zu steigern. In einer Fallstudie mit 5 Patienten mit multiplen Miller Klasse I und II, verwendeten Modaressi und Wang zusätzlich zur modifizierten Tunneltechnik eine azelluläre dermale Matrix [27]. Es wurde damit eine durchschnittliche Defektdeckung von 60,5 % erzielt; dieses entsprach einer Wurzeldeckung von 93,5 %. In einer aktuelleren Fallstudie von 8 Patienten mit multiplen Miller Klasse I und II Rezessionen (insgesamt 42 Rezessionen) wurde die modifizierte Tunneltechnik mit einer bioresorbierbaren Kollagen Matrix (Mucograft^®, Geistlich Biomaterials) angewendet [28]. In 72 % der Fälle konnte eine komplette Wurzeldeckung erreicht werden. In einer aktuellen, kontrollierten, randomisierten klinischen Studie [6] wurden 156 Rezessionen der Miller Klasse I und II randomisiert mit der modifizierten Tunneltechniktechnik mit Bindegewebstransplantat oder mit Kollagenmembran behandelt. Die Ergebnisse dieser Studie zeigen für beide Therapien Verbesserungen. Die Anwendung des Bindegewebstransplantats zeigte jedoch wesentlich bessere Ergebnisse bezüglich einer kompletten Wurzeldeckung (85 % vs. 42 % mit der Kollagenmembran) im Vergleich zur Kollagenmatrix [6]. Somit könnten die Kollagenmatrices eine mögliche Alternative zur Anwendung von Bindegewebstransplantaten darstellen und zur Reduktion von Zeitaufwand und Patientenmorbidität führen. Zurzeit scheinen sie bezüglich des Erreichens einer kompletten Rezessionsdeckung und einer Zunahme der Dicke der befestigten Gingiva / Mukosa im Vergleich zum subepithelialen Bindegewebstransplantat jedoch weniger erfolgreich zu sein.

Beeinflussende Faktoren

Verschiedene Eigenschaften des gebildeten Lappens nehmen Einfluss auf den Erfolg der Rezessionsdeckung. Die Dicke des Lappens wird positiv mit der mittleren und kompletten Rezessionsdeckung assoziiert [15, 8]. Ein weiterer Einflussfaktor stellt die Spannung des Lappens dar. Bei einer Steigerung der Spannung über 0,4 g, beeinflusst die Lappenspannung umgekehrt proportional die finale Rezessionsdeckung [30]. Ausserdem zeigte die neue Position des Gingivarandes bei der Anwendung des koronalen Verschiebelappens eine positive Korrelation zur Rezessionsdeckung auf [31]. Folglich sollte bei der Positionierung des Lappens darauf geachtet werden, dass die Schmelz-Zementgrenze grosszügig bedeckt wird. Die Ausrichtung des Transplantates, ob die Seite mit dem Periost gegen den Lappen oder zum Zahn ausgerichtet ist, scheint keine Rolle zu spielen [21, 3].

Chambrone et al. zeigten in einer systematischen Übersichtsarbeit, dass das Rauchen das Resultat der Rezessionsdeckung beeinflusst [12]. Raucher zeigten eine geringere Reduktion der Rezession und komplette Wurzeldeckungen konnten weniger oft erreicht werden als bei Nichtrauchern.

Schlussfolgerungen

Die modifizierte Tunneltechnik scheint für den Patienten und das Gewebe vorteilhafter zu sein. Diese Technik sichert durch das minimalinvasive chirurgische Vorgehen (einzige Inzision ist auf den Sulkus beschränkt) eine gute Durchblutung des koronalverschobenen Lappens und des darunterliegenden Transplantates. Durch die Kombination der modifizierten Tunneltechnik mit einem Bindegewebstransplantat werden die bukkale Gingiva / Mukosa und die Langzeitstabilität der Ergebnisse erhöht [9]. Aufgrund der Vermeidung von Entlastungsinzisionen ermöglicht die Technik eine narbenlose Heilung und ein optimales ästhetisches Ergebnis.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Anton Sculean - Prof. Dr. Nicole Arweiler - Dr. Raluca Cosgarea

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Anton Sculean , Prof. Dr. Nicole Arweiler , Dr. Raluca Cosgarea