Regeneration

Ein Konzept für dauerhaften Zahnerhalt

Implantologie unterstützt parodontale Regeneration


Der möglichst lange Erhalt der natürlichen Dentition ist Wunsch eines jeden Patienten. Die häufigste Ursache für Zahnverlust bei Erwachsenen stellt die Parodontalerkrankung dar. Häufig stellt sich die Frage, wie lange und in welchem Zustand parodontal geschädigte Zähne noch erhaltungsfähig sind bzw. langfristig eine gute Prognose haben. Insbesondere der Verlust von Zähnen in der Frontzahnregion verursacht Probleme und schon aus ästhetischen Gründen besteht prothetischer Handlungsbedarf.

Parodontal geschädigte Zähne sind häufig als prothetische Pfeiler nicht mehr geeignet, könnten als Einzelzähne jedoch ihre Kaufunktion noch erfüllen. Vor allem, wenn Frontzähne verloren gehen und die Seitenzähne als prothetische Pfeiler nicht mehr geeignet sind, führt eine derartige Situation häufig dazu, dass auch weitere Zähne aus prothetischen Gründen entfernt werden. So stellt sich die Frage, ob es nicht Lösungen gibt, die einen maximalen Zahnerhalt ermöglichen und nur einzelne Zähne ersetzt werden müssen.

Im Folgenden soll ein Fall vorgestellt werden, bei dem alle vier Frontzähne im Oberkiefer sowie im Unterkiefer aus parodontalen Gründen verloren gegangen waren. Die Seitenzähne waren parodontal allerdings so stark geschwächt, dass sie als Pfeilerzähne nicht mehr genutzt werden konnten. Die Möglichkeit, die Frontzähne mit Implantaten zu ersetzen, stellt hier eine patientenfreundliche Alternativlösung dar. Sie ermöglicht es, verlorengegangene Zähne zu ersetzen sowie parodontal geschädigte Zähne, die ihre Kaufunktion noch erfüllen, zu erhalten.

Allerdings stellt die implantologische Rehabilitation verlorengegangener Frontzähne für den Implantologen sowie für den Zahntechniker in Hinblick auf die Planung, die Durchführung und die Realisation eines ästhetisch perfekten Ergebnisses eine besondere Herausforderung dar. Der Patient, der unter dem Verlust von Frontzähnen mehr leidet als im Seitenzahnbereich, hat hohe Erwartungen an das ästhetische Ergebnis. Die genaue Planung spielt somit eine entscheidende Rolle, um ästhetische Misserfolge zu vermeiden. Eine 3D-Diagnostik am Computer und die daraus resultierende Navigationstechnik, das Implantatdesign sowie die Anfertigung von metallfreiem Zahnersatz durch CAD/CAM-Technologie sind im hier geschilderten Behandlungsfall entscheidend für die erfolgreiche Behandlung.

Fallbeispiel
Spezielle Anamnese

Am 01.04.2009 stellte sich der Patient zum ersten Mal in unserer Praxis vor. Er gab an, dass er panische Angst habe und seit Jahren nicht mehr beim Zahnarzt gewesen sei. Nun habe er aber keinen Ausweg mehr gesehen, da seine Frontzähne stark gelockert seien. Außerdem würde ihn die Ästhetik sehr stören. Der unmittelbar zuvor konsultierte Zahnarzt plante die Entfernung aller (!) Zähne. Damit sei er nicht einverstanden. Aufgrund seines Berufes als Kaufmann müsse er viel reden. Daher sei es ihm sehr wichtig, möglichst viele Zähne zu erhalten. Er wünschte sich eine festsitzende Versorgung. Der Patient gab an seit ungefähr 22 Jahren etwa 10 bis 25 Zigaretten am Tag zu rauchen. Er erzählte uns im Laufe des Aufklärungsgespräches, dass er bald Vater werde und er die bevorstehende Zahnbehandlung und das Baby als Grund sehe, mit dem Rauchen aufzuhören.

Allgemeine Anamnese

Der Patient gibt an, an keinen Allgemeinerkrankungen zu leiden. Er nimmt keine Medikamente. Er ist starker Raucher und trinkt nur gelegentlich Alkohol. Er arbeitet als Kaufmann, lebt in einer festen Partnerschaft und wird bald Vater.

Extraoraler Befund

Der extraorale Befund war unauffällig. Es lagen keine Asymmetrien, Schwellungen oder sonstige Entzündungszeichen vor. Die Palpation der Kiefergelenke ergab keine Anzeichen für pathologische Veränderungen. Schwellungen der Lymphknoten waren nicht zu tasten. Die Kieferhöhlen und Nasennebenhöhlen sowie die Nervenaustrittspunkte waren unauffällig.

Intraoraler und parodontaler Befund

Die Mundhygiene des Patienten war sehr schlecht. Es lagen generalisiert harte und weiche Beläge vor.

Die marginale Gingiva war generalisiert entzündlich verändert und es zeigte sich eine spontane Blutung auf Sondierung (API, SBI initial 100 %). Die Taschensondierungstiefen betrugen 5 bis 10 mm. Die Zähne 18, 28, 12-22 und 32-42 wiesen einen Lockerungsgrad III auf. Die Prämolaren und Molaren im Oberkiefer zeigten einen Lockerungsgrad I-II, die im Unterkiefer einen Lockerungsgrad I. Eine Furkationsbeteiligung bis Grad III war an den Zähnen 17, 26 und 27 zu finden und bis Grad II an den Zähnen 16, 37 und 47. Weiterhin waren die Weisheitszähne 38 und 48 verlagert und kariös (Abb. 1 und 2).

  • Abb. 1: Intraoraler Befund.
  • Abb. 2: Parodontaler Befund – zur Extraktion vorgesehene Zähne Lockerung III. Taschentiefen, Knochenverlauf und Lockerungsgrad vor Behandlungsbeginn.
  • Abb. 1: Intraoraler Befund.
  • Abb. 2: Parodontaler Befund – zur Extraktion vorgesehene Zähne Lockerung III. Taschentiefen, Knochenverlauf und Lockerungsgrad vor Behandlungsbeginn.

  • Röntgenbefund vor Behandlungsbeginn.
  • Röntgenbefund vor Behandlungsbeginn.

Röntgenbefund

Bei der ersten Untersuchung wurde eine Panoramaschichtaufnahme angefertigt. Es zeigte sich ein konservierend versorgtes Gebiss sowie kariöse und verlagerte Weisheitszähne 38 und 48. Der generalisierte Knochenabbau reichte im Fronzahnbereich bis ins apikale Wurzeldrittel, im Seitenzahnbereich bis ins mittlere und im Oberkiefer teils bis ins apikale Wurzeldrittel.

Diagnose

Konservierend versorgtes und parodontal stark geschädigtes Gebiss. Die klinische und röntgenologische Untersuchung ergab aufgrund der parodontalen Attachementverluste in Relation zum Alter des Patienten die Diagnose einer fortgeschrittenen, generalisierten „aggressiven Parodontitis“ mit Furkationsbeteiligung und nicht erhaltungswürdige Zähne 18, 28, 12, 11, 21, 22, 31, 32, 41, 42, 38 und 48 aufgrund von Lockerungsgrad III.

 

Therapie: Vorbehandlung

Im Rahmen der Vorbehandlung erfolgten die Entnahme von subgingivalen Plaqueproben zur mikrobiologischen Untersuchung sowie die Optimierung der Mundhygiene im Rahmen der PA-Vorbehandlung. Die nicht erhaltungswürdigen Zähne 12-22 und 32-42 sowie die Zähne 18, 28, 38 und 48 wurden extrahiert und die Lücken 12- 22 sowie 32-42 vorübergehend mit Interimsprothesen versorgt.

PA-Behandlung

  • Abb. 4a und b: Klinischer Befund nach PA-Behandlung und unterstützender PA-Therapie.

  • Abb. 4a und b: Klinischer Befund nach PA-Behandlung und unterstützender PA-Therapie.
Es erfolgte eine subgingivale Kürettage, Scaling und root planing unter Lokalanästhesie. Unterstützend wurde die mechanische Reinigung der Wurzeln mit einer systemischen Einnahme von 3 x 375 mg Amoxicillin und 3 x 259 mg Metronidazol Winkelhoff-Cocktail täglich für 7 Tage kombiniert; entsprechend DNS-Sondentest.

Unterstützende Parodontitistherapie

Nach der PA-Behandlung zeigte sich eine deutliche Reduktion der Sondierungstiefen. Es erfolgte eine regelmäßige Motivation und Aufrechterhaltung einer effektiven individuellen Mundhygiene. Sämtliche Zahnflächen wurden mit Hand- und Ultraschallinstrumenten regelmäßig gereinigt. Bei persistierendem Bluten auf Sondieren und Taschen mit Sondierungstiefen > 4 mm erfolgte eine subgingivale Reinigung und Applikation von 1%igem Chlorhexidin-Gel. Zähne mit persistierendem Lockerungsgrad wurden geschient (14-16) (Abb. 4).

Restaurative Therapie

  • 13.08.2009: Diagnostisches Wax-up und DVTAufnahme mit diagnostischer Schablone.
  • 28.08.2009: Implantation vier Monate nach Zahnentfernung, vier RePlant®-Implantate im Oberkiefer, zwei RePlant®-Implantate im Unterkiefer (Implant Direct, CH-Zürich).
  • 15.12.2009: Freilegung der Implantate vier Monate nach Implantation mittels Palacci-Technik im Oberkiefer und Schleimhautstanzung im Unterkiefer.
  • 04.01.2010: Abdrucknahme und Anfertigung von Langzeitprovisorien aus Kunststoff auf provisorischen Titanabutments zur Ausformung eines Emergenzprofils.
  • 12.01.2010: Eingliederung der provisorischen Versorgung.
  • 15.04.2010: Nach vier Monaten erneute Abdrucknahme mittels geschlossener Abformtechnik und Anfertigung von individuellen ZrO-Abutments auf eloxierten Scanbasen (Implant Direct, CH-Zürich) sowie Vollkeramik-Einzelkronen für den Oberkiefer und einer Vollkeramik-Brücke für den Unterkiefer.
  • 06.05.2010: Eingliederung der definitiven Versorgung.

Implantatplanung

Drei Monate nach der Zahnentfernung wurde mit der implantologischen Planung im Sinne des „Backward Plannings“ begonnen. Hierzu wurden mithilfe von einartikulierten Situationsmodellen die Zähne im Frontzahnbereich als Wax-up aufgestellt (Abb. 5). Dies gibt Auskunft über die prothetische Zahnstellung anhand derer die Position der Implantate geplant werden kann.

  • Abb. 5a und b: Einartikulierte Situationsmodelle.
  • Abb. 6a und b: Wax-up mit Scanschablonen OK und UK.
  • Abb. 5a und b: Einartikulierte Situationsmodelle.
  • Abb. 6a und b: Wax-up mit Scanschablonen OK und UK.

  • Abb. 7a und b: Virtuelle Implantatplanung.
  • Abb. 7a und b: Virtuelle Implantatplanung.

Basierend auf dem Wax-up wurde eine Scanschablone angefertigt und diese im Rahmen einer 3D-Bildgebung digitalisiert. Mit Hilfe der coDiagnostix™-Software (Dental Wings, Chemnitz) wurde eine virtuelle Implantatplanung durchgeführt, bei der die Position der Implantate in Hinblick auf die prothetische Ausrichtung berücksichtigt werden kann (Abb. 7).

Eine Divergenz zwischen Implantat- und prothetischer Achse kann durch individuell angefertigte, angulierte Implantataufbauten korrigiert werden. Bei der Positionierung der Implantate ist zu berücksichtigen, dass eine Mindeststärke der vestibulären Knochenlamelle von 1 mm notwendig ist, um eine Resorption der bukkalen Knochenlamelle mit der nachfolgenden Ausbildung einer Weichgewebsrezession zu vermeiden, und um einen natürlich wirkenden Gingivalsaum zu rekonstruieren. Auch der interimplantäre Abstand (mind. 3 mm) sowie der Abstand zu den Nachbarzähnen (mind. 1,5 - 2 mm) ist zu berücksichtigen, denn dieser hat Einfluss auf die Papillen.

Während der Planungsphase wurden die zu verwendenden Implantate ausgewählt. Aufgrund des in diesem Fall ausreichend vorliegenden Knochenangebotes entschieden wir uns für das Setzen von vier RePlant®-Implantaten (Serie 60) D 4,5 mm, L 13 mm im Oberkiefer sowie von zwei RePlant®-Implantaten (Serie 60) D 3,5 mm, L 16 mm im Unterkiefer. Diese zeichnen sich durch die prothetische und chirurgische Kompatibilität zu dem wesentlich kostenintensiveren Nobel Biocare Replace® System aus. Die kostenlos mitgelieferten Einbringpfosten sind gleichzeitig Abdruckpfosten und auch als 0°-Abutments verwendbar.

Implantatinsertion und prothetische Versorgung

Trotz des parodontal geschädigten Gebisses zeigte sich im Frontzahnbereich im Oberkiefer sowie im Unterkiefer ein noch ausreichendes Knochenangebot in vertikaler sowie in horizontaler Richtung. Bedingt durch die tiefe Lachlinie und die dicken gingivalen Weichgewebsverhältnisse lagen relativ günstige Bedingungen für eine Implantation vor (Abb. 8).

  • Abb. 8a und b: Klinische Situation: Lachlinie und Weichgewebsverhältnisse.
  • Abb. 9a und b: Implantation im Oberkiefer (RePlant®, Implant Direct).
  • Abb. 8a und b: Klinische Situation: Lachlinie und Weichgewebsverhältnisse.
  • Abb. 9a und b: Implantation im Oberkiefer (RePlant®, Implant Direct).

  • Abb. 10a und b: Implantation im Unterkiefer (RePlant®, Implant Direct).
  • Abb. 11: OPG nach Implantation.
  • Abb. 10a und b: Implantation im Unterkiefer (RePlant®, Implant Direct).
  • Abb. 11: OPG nach Implantation.

Implantatinsertion und prothetische Versorgung

Mithilfe der Übertragungsschablone konnten die ausgewählten Implantate in der zuvor geplanten exakten Ausrichtung gesetzt werden (Abb. 9 und 10). Das OPG zeigt die prothetisch orientierte Positionierung der Implantate (Abb. 11)

Drei Monate nach Implantatinsertion erfolgte die Implantatfreilegung. Hierzu wurde im Oberkiefer eine palatinal verlaufende, mukoperiostale Schnittführung mit anschließender S-förmiger Schnittführung für gestilte Miniaturlappen nach Palacci zur Papillenrekonstruktion durchgeführt (Abb. 12).

  • Abb. 12a und b: Implantatfreilegung nach Palacci im Oberkiefer.
  • Abb. 13: Implantatfreilegung im Unterkiefer (mit 2 mm Gingivaformer).
  • Abb. 12a und b: Implantatfreilegung nach Palacci im Oberkiefer.
  • Abb. 13: Implantatfreilegung im Unterkiefer (mit 2 mm Gingivaformer).

  • Abb. 14: Zirkonabutments von Implant Direct auf eloxierten Scan Basen.
  • Abb. 14: Zirkonabutments von Implant Direct auf eloxierten Scan Basen.

Im Unterkiefer erfolgte eine lappenlose, atraumatische Freilegung mittels Schleimhautstanze (Abb. 13).

Nach Abdrucknahme erfolgte die Abutment-Auswahl. Die Firma Implant Direct bietet zu dem in diesem Fall verwendeten RePlant® Systems hochästhetische Zirkoniumoxid-Sekundärteile an. Diese gibt es in drei Winkeln (0°, 8° und 15°). Aufgrund der Position der Implantate im Frontzahnbereich wählten wir die gewinkelten Keramik-Abutments (15°) (Abb. 14).

Durch die vorgefertigten Mukosaränder der Abutments ist hier nur eine geringe Individualisierung durch minimales Beschleifen notwendig. Durch das Setzen der Implantate auf Knochenniveau und die interne Tri-Lobe-Verbindung für vollkeramische Abutments werden durch das Weichgewebe durchscheinende graue Metallränder vermieden.

Auch für die Suprakonstruktion bieten sich Hochleistungskeramiken als Gerüstwerkstoff an. Zirkoniumdioxid bietet den Vorteil einer hohen Festigkeit und einer ausgezeichneten Biokompatibilität. Im Zusammenspiel mit vollkeramischen Aufbauten bieten Suprakonstruktionen auf Zirkoniumdioxidbasis alle Voraussetzungen für ein optimales ästhetisches Behandlungsergebnis.

  • Abb. 15: Modelle mit Zirkonabutments auf eloxierten Scan Basen und Zirkongerüsten.
  • Abb. 16: Definitive Restauration ein Monat nach Eingliederung.
  • Abb. 15: Modelle mit Zirkonabutments auf eloxierten Scan Basen und Zirkongerüsten.
  • Abb. 16: Definitive Restauration ein Monat nach Eingliederung.

Das klinische Bild einen Monat nach Eingliederung der definitiven Restauration zeigt den Erfolg des durchgeführten Behandlungskonzeptes (Abb. 16).

Zwei und vier Jahre nach der erfolgten prothetischen Versorgung wurden der parodontale Status sowie ein Röntgenstatus aufgenommen (Abb. 17-20). Es zeigen sich stabile parodontale Verhältnisse mit leicht verbessertem Knochenverlauf im Bereich der Seitenzähne. An den Implantaten sind keine Knocheneinbrüche zu verzeichnen.

  • Abb. 17: PA-Status zwei Jahre nach Therapie, sehr deutliche Reduktion der Taschentiefen. BOP hat sich von 77 auf 47 % gebessert. Deutliche Festigung der Zähne, die zuvor einen Lockerungsgrad I und II hatten.
  • Abb. 18: Röntgenstatus zwei Jahre nach Therapie (weiße Striche = Artefakte).
  • Abb. 17: PA-Status zwei Jahre nach Therapie, sehr deutliche Reduktion der Taschentiefen. BOP hat sich von 77 auf 47 % gebessert. Deutliche Festigung der Zähne, die zuvor einen Lockerungsgrad I und II hatten.
  • Abb. 18: Röntgenstatus zwei Jahre nach Therapie (weiße Striche = Artefakte).

  • Abb. 19: PA-Status vier Jahre nach Therapie, nochmalige Verbesserung von STI und BOP. Die Taschensondierungstiefen befinden sich hauptsächlich im physiologischen Bereich (1 – 3 mm) und einem optimalen Behandlungsverlauf entsprechend. Der BOP liegt aufgrund regelmäßiger unterstützender PA-Therapie (3-Monatsintervall) und guter häuslicher Pflege bei 13 % (www.parodontalstatus.de).
  • Abb. 20: Röntgenstatus vier Jahre nach Therapie, deutliche Knochenregeneration in allen Seitenzahnbereichen.
  • Abb. 19: PA-Status vier Jahre nach Therapie, nochmalige Verbesserung von STI und BOP. Die Taschensondierungstiefen befinden sich hauptsächlich im physiologischen Bereich (1 – 3 mm) und einem optimalen Behandlungsverlauf entsprechend. Der BOP liegt aufgrund regelmäßiger unterstützender PA-Therapie (3-Monatsintervall) und guter häuslicher Pflege bei 13 % (www.parodontalstatus.de).
  • Abb. 20: Röntgenstatus vier Jahre nach Therapie, deutliche Knochenregeneration in allen Seitenzahnbereichen.

Epikrise

Bei dem 43-jährigen Patienten stellte sich die Diagnose einer fortgeschrittenen, generalisierten, aggressiven Parodontitis mit Lockerungsgrad und Furkationsbeteiligung sowie nicht erhaltungswürdigen Zähnen 18, 28, 38, 48, 11, 12, 21, 22, 31, 32, 41, 42. Der Patient war hochmotiviert und wünschte festsitzenden Zahnersatz und den Erhalt möglichst aller Restzähne. Der Vorschlag des zuvor konsultierten Zahnarztes, alle Zähne zu entfernen, wurde abgelehnt. Es erfolgte die Entfernung der nicht erhaltungswürdigen Zähne, eine mikrobiologische Diagnostik und nach entsprechenden Vorbehandlungen eine nicht chirurgische PABehandlung mit unterstützender Antibiotika- Gabe. Bei der unterstützenden PA-Therapie erfolgte bei Zähnen mit persistierendem Bluten auf Sondieren erneutes subgingivales Scaling. Der Patient wurde in ein enges Recall-Intervall aufgenommen. Zum Ersatz der extrahierten Zähne im Frontzahnbereich erfolgte die Implantation von vier Implantaten in der Oberkieferfront und von zwei Implantaten regio 32 und 42. Die definitive Versorgung mit Zirkonabutments und Vollkeramik-Kronen in der Oberkieferfront und einer Vollkeramik-Brücke in der Unterkieferfront wurde vier Monate nach der Implantatinsertion eingegliedert.

Prognose und Fazit

Implantatprothetische Versorgungen gelten bei Patienten mit aggressiven Parodontitiden als risikobehaftet und sind oft mit hohem Behandlungsaufwand verbunden. Es muss mit einer höheren Rate an periimplantären Entzündungen gerechnet werden.

Die parodontale Situation konnte allerdings gegenüber dem Ausgangsbefund deutlich verbessert werden. Die Prognose dieser Zähne und auch der Implantate hängt entscheidend von der Mitarbeit des Patienten und insbesondere seiner regelmäßigen Teilnahme an der UPT ab. Alle zwei Jahre nach der erfolgten Therapie wurde der Parodontalstatus erneut aufgenommen sowie ein Röntgenstatus angefertigt. Diese zeigen über einen Zeitraum von inzwischen vier Jahren stabile Verhältnisse. Die Röntgenaufnahmen beweisen, dass es periimplantär zu keinerlei Knocheneinbrüchen gekommen ist und auch hier entzündungsfreie Verhältnisse vorliegen.

Weitere Attachmentverluste sind durch das regelmäßige Recall eher nicht zu erwarten. Daher erscheint es vertretbar, zu versuchen, den erreichten Zustand möglichst lange zu erhalten. Den Implantaten ist zuzuschreiben, dass der lebenslang stattfindende Mesialdrift der Zähne im Ober- und Unterkiefer, der infolge Kippung und Vertiefung des Bisses eine zunehmende Verschlechterung des Parodontalzustandes bedeutet, aufgehalten wird.

Der Erhalt und soweit wie möglich die Regeneration der Hart- und Weichgewebe ist Ziel der prothetischen Versorgung zur Wiederherstellung der Funktionen des orofazialen Systems. Die genaue Planung, die verwendeten Materialien und die enge Zusammenarbeit zwischen Implantologe und Zahntechniker spielen eine entscheidende Rolle auf dem Weg zu einem ästhetischen Ergebnis. Mit dem Implantatsystem der Firma Implant Direct, welche neben den herkömmlichen Titanabutments auch Zirkonoxidabutments anbietet, ist es in Kombination mit der Herstellung CAD/CAM gefertigter, vollkeramischer Kronen möglich, extrem kostengünstig und zeitsparend ein hochästhetisches Ergebnis zu erreichen.


LITERATUR

DENT IMPLANTOL (18)3 2014, S. 200-211
Dr. Friederike Ratschow / Dr. Achim Sieper


Implantologie unterstützt parodontale Regeneration


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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Friederike Ratschow - Dr. Achim Sieper

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Friederike Ratschow , Dr. Achim Sieper



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