Parodontologie

Indizes: Periimplantäre Defekte, Membran, Raucher

Behandlung von periimplantären Defekten

Abb. 1: Periimplantäre Defekte vor der Behandlung.
Abb. 1: Periimplantäre Defekte vor der Behandlung.

In den letzten zwei Dekaden hat sich die Versorgung von teil- oder unbezahnten Patientenkiefern mit dentalen Implantaten weltweit als wichtige Behandlungsmethode etabliert. Innerhalb eines Zeitraumes von zehn Jahren beträgt die Erfolgsquote bei gesunden Patienten im unbezahnten Kiefer, im Lückengebiß und bei Einzelzahnlücken mittlerweile über 90 % [17, 8-11, 12-14]. Als Kriterium für die erfolgreiche Implantatinsertion gilt dabei u. a. ein Knochenverlust von 1,5 mm und weniger im ersten Jahr und 0,2 mm oder weniger in jedem weiteren Jahr [15]. Mit zunehmender Anzahl an inserierten Implantaten muß gleichzeitig allerdings auch mit einem deutlichen Anstieg der Implantatkomplikationen gerechnet werden.

Periimplantäre Erkrankungen wie die periimplantäre Mukositis und die Periimplantitis sind den biologischen Komplikationen zuzuordnen. Sie können rein infektiösen Charakters oder auch mit biomechanischen Komplikationen assoziiert sein. Während des "1st European Workshop on Periodontology" im Jahre 1993 wurden folgende Definitionen festgelegt [12]: 1. Die periimplantäre Mukositis ist als reversibel entzündliche Reaktion definiert, die im Weichgewebe um ein in Funktion befindliches Implantat herum existiert. Eine periimplantäre Mukositis kann mit Gingivitis, Periimplantitis und chronischer Parodontitis verglichen werden. Klinische Symptome sind sehr unauffällig und werden von Patienten nur selten bemerkt. Dieser reversible Prozeß wird nicht von Knochenabbau [16] begleitet. 2. Die Periimplantitis ist als entzündliche Reaktion definiert, die mit Verlust des alveolären Stützknochens im Gewebe um ein in Funktion befindliches Implantat herum einhergeht. Es treten keine oder nur minimale Schmerzen auf. Dieser Prozeß ist irreversib

Zielsetzung

Die Zielsetzung der vorliegenden Untersuchung war es, drei allgemein anerkannte und verbreitet klinisch angewandte Methoden der Behandlung von periimplantären Erkrankungen gegenüber zu stellen. Eine wichtige Fragestellung war dabei, inwiefern diese bei starken Rauchern zu einer Verbesserung der klinischen Parameter führen und somit einen Implantaterhalt erreichen können. Das Hauptaugenmerk lag auf der Auswertung klinischer Parameter wie dem BOP (bleeding on probing), der Taschentiefen (PD, probing deepth) oder der Reduktion von vertikaler und horizontaler Dimension der periimplantären Defekte.

Prävalenz

Bezüglich der periimplantären Problematik bei funktionell belasteten Implantaten liegen bisher keine Langzeitstudien mit exakten Prozentangaben vor.

Äthiopathologie periimplantärer Erkrankungen

Die Flora des gesunden periimplantären Gewebes beinhaltet Stäbchen und fakultativ anaerobe, grampositive Kokken [17-19]. Die gesunde periimplantäre Flora entspricht somit der Flora parodontal gesunder Zähne [20, 21]. Die Zusammensetzung der lokalen Flora an Stellen mit periimplantären Erkrankungen unterscheidet sich hiervon deutlich [20]. Eine Reihe von Studien bestätigte hierbei eine starke Vermehrung von gramnegativen, anaeroben Bakterien, die ebenso bei einer aggressiven Parodontitis vorzufinden sind [22-24], weshalb die Äthiopathologie periimplantärer Erkrankungen in vielen Studien mit der Entstehung von Parodontalerkrankungen verglichen wird. Risikofaktoren für das Entstehen periimplantärer Komplikationen können systemischen oder lokalen Charakters sein. Zu den systemischen Faktoren zählen, in Analogie zur Parodontologie, zum Beispiel das Vorliegen von Allgemeinerkrankungen wie Diabetes mellitus [40], hormonellen Dysfunktionen, Osteoporose im fortgeschrittenen Stadium, einer schweren Herzinsuffizienz oder einer kanzerogenen Erkrankung. Den lokalen Risikofaktoren zuzuordnen sind unter anderem eine ungenügende häusliche Mundhygiene [41-44], das Vorhandensein parodontaler Vorerkrankungen. sowie in besonderem Maße der Konsum von Tabak [45-47].

Material und Methode

Im Zeitraum von Januar 2004 bis August 2005 wurden neun erwachsene Patienten mit tiefen periimplantären Läsionen mit Hilfe drei verschiedener Konzepte therapiert (siehe Tabelle 1). Gruppe 1: Bio Oss + Bio Guide Gruppe 2: Bio Oss + Inion Membran Gruppe 3: Ossatura + Inion Membran Das Alter der Patienten lag zwischen 19 und 78 Jahren, wobei das durchschnittliche Alter 49,6 Jahre betrug. Zwei Patienten stammen aus eigener Praxis und sieben aus Überweiserpraxen und -kliniken. 14 periimplantäre Defekte wurden behandelt. Acht Patienten waren zum Teil sehr starke Raucher, einer Nichtraucher. Es wurden allgemein anerkannte Diagnose- und Behandlungskonzepte angewandt [49, 50].

Diagnostik

Es erfolgte die Erhebung des PI (modifizierter original Plaque Index) nach Mombelli [51], der zuerst 1964 von Silness und Loe beschrieben wurde [52].

Die Einschätzung der periimplantären Situation ergab sich durch Auswertung des mGI (modifizierter Gingiva-Index) nach Mombelli [55]. Rötungen und Schwellungen des marginalen, periimplantären Gewebes, sowie entstandener Taschen, teilweise begleitet von Suppuration, wurden mit Hilfe des BOP beurteilt [52, 53]. Außerdem erfolgten die Messung der Taschentiefen (PD) sowie die radiologische Beurteilung der klinischen Situation. Dabei wurden anhand der angefertigten Röntgenbilder zunächst die vertikalen sowie die horizontalen Dimensionen der Defekte beurteilt. Die den periimplantären Defekten entnommenen Proben wurden einer mikrobiologischen Analyse (Hain Lifescience) unterzogen.

Parodontalchirurgie

Im Rahmen des chirurgischen Eingriffs wurde eine erneute Reinigung der Implantatoberfläche unter Sicht durchgeführt.

Gruppe 1
In der ersten Gruppe wurde der Defekt mit BioOss® (Geistlich Biomaterials, Baden-Baden) einem xenogenen Material bovinen Ursprungs als Knochenfüller, kombiniert mit einer resorbierbaren Membran (BioGide®, Geistlich Biomaterials, BadenBaden), behandelt.

Behandlungsablauf
Die Therapie erfolgte nach dem modifizierten Cist-Protokoll (cumulative interceptive supportive therapy) [50], welches vier Hauptkomponenten beinhaltet: A: Mechanisches Debridement B: Antiseptische Behandlung C: Antibiotische Behandlung D: Parodontalchirurgie

Gruppe 2
In Gruppe zwei wurde der Defekt mit Bio-Oss gefüllt und anschließend mit Hilfe einer resorbierbaren Inion® GTRTM Membran (Inion, Curasan, Kleinostheim), bestehend aus TMC(Trimethylen-Carbonat), LPCA (L-Lactat) und PGA (Poliglykoliden), gedeckt. Für die Aktivierung der Membran wurde eine Lösung von NMP (N-methyl-2-pyrrolin) verwendet, welche die BMP (Bone morphogenetic proteins) aktiviert. [60, 61].

Initialtherapie/Mechanisches Debridement

Im Rahmen mehrerer professioneller Zahnreinigungen wurden die Patienten zur Mundhygiene motiviert und umfangreich instruiert. Freiliegende Implantatoberflächen wurden mit speziellen Kunststoffküretten gereinigt. Das Debridement an natürlichen Zähnen erfolgte mit Hilfe des Vector-Gerätes bzw. mit Titanküretten, anschließend erfolgte eine gründliche Politur. Eine exakte Prüfung und gegebenenfalls Adjustierung der Okklusion schloß die Initialphase ab.Gruppe 3

Die periimplantären Defekte in Gruppe drei wurden mit OssaturaTM (Isotis Orthobiologics, Irvine/US) und einer Inion-Membran behandelt. Ossatura ist ein biphasisches Augmentationsmaterial, kombiniert aus 80 % HA (Hydroxylapatit) und 20 % -TCP (-Tricalciumphosphat) [60, 61]. Spezielle interkonnektierende Strukturen von Mikroporen ermöglichen bei diesem Material die optimale Vaskularisation und Infiltration der endogenen Proteine [62-65] und der osteogenen Zellen [66-72].

Antiseptische und antibiotische Behandlung

In mehreren Sitzungen folgten Spülungen der periimplantären Taschen mit 1 bis 3 %-igem H²O² sowie die Applikation von Elyzol-Gel. Entsprechend des mikrobiologischen Untersuchungsergebnisses erfolgte eine antibiotische Therapie. Bei Vorhandensein von parodontopathogenen Spezies des grünen Komplexes wurde die orale Gabe von 2 mal täglich Ciprobay® 500mg / Bayer Vital (Wirkstoff Ciprofloxacin), einen Tag präoperativ beginnend und für weitere neun Tage fortgesetzt, angewendet [56]. Bei Nachweis von Actinobacillus actinomycetemcomitans (A. a.) in Zusammenhang mit Erregern des roten sowie des orangen Komplexes kam die Kombination von 400 mg Metronidazol in Kombi-

Fallbeschreibungen

Fall 1: Weiblicher Patient (38 Jahre), starke Raucherin, Gruppe 1 (Abb. 1 bis 4). Fall 2: Weibliche Patientin (60 Jahre), starke Raucherin (mehr als 20 Zigaretten täglich), Gruppe 3 (Abb. 5 bis 9). 18 Monate nach der Augmentation wurde die Patientin in unsere Praxis überwiesen. Die komplette Regeneration der Knochenstruktur ist sichtbar. Die fehlerhafte Konstruktion und Paßungenauigkeiten der prothetischen Versorgung gefährdeten den Therapieerfolg erne

Ergebnisse

Insgesamt wurden bei neun Patienten vierzehn periimplantäre Defekte mit drei verschiedenen Methoden, behandelt. Klinische und radiologische Kontrollen wurden nach jeweils 3, 6 und 12 Monaten durchgeführt und analysiert. Die durchschnittliche Ausdehnung der Defekte betrug vor Therapie 10,1 mm in vertikaler und 3,35 mm in horizontaler Dimension (Tabelle 1). Unmittelbar post operationem kam es zu keiner Membranexposition sowie zu keinen sonstigen Komplikationen. Von vierzehn Implantaten konnten 13 therapiert werden. Ein Implantat aus Gruppe 3 mußte aufgrund fehlender Primärstabilität trotz Behandlung explantiert und der entstandene Defekt augmentiert werden. Fünf Monate später wurde ein neues Implantat erfolgreich an gleicher Stelle inseriert. Drei Monate nach OP betrug die Defektauffüllungsrate in der ersten Gruppe 95 %, in Gruppe zwei 96,8 % und in der dritten Gruppe 97,5 %. Ein Jahr post operationem war bei zwei Patienten und zwei Defekten ein erneuter Knochenverlust von 1 bis 2 mm feststellbar. Bei den anderen Patienten verhielt sich das gewonnene Knochenniveau im Bereich der ehemaligen Defekte stabil. Hinsichtlich des Therapieerfolges unterschieden sich die einzelnen Verfahren nicht deutlich voneinander.

 

Diskussion

Die in dieser Untersuchung verwendeten Materialien gelten als klinisch bewährt. In zahlreichen Studien unterschiedlichster Designs wurde bisher die hohe Osseokonduktivität von Bio Oss® bestätigt [73]. Dabei konnte in Humanstudien mit sowohl implantologischem als auch parodontologischem Hintergrund die Überlegenheit des Materials bewiesen werden [76-78]. Reproduzierbare klinische Erfolge mit OssaturaTM, dem ersten, klinisch eingeführten osseokonduktiven Material, werden sowohl in allgemeiner Orthopädie und Implantologie als auch in der dentalen Implantologie oder der Gesichtschirurgie demonstriert [62-72]. Auch in unseren Fällen konnten unter Verwendung dieser beiden Materialien sehr gute klinische Resultate erreicht werden. Allerdings sind weitere histologische Auswertungen notwendig, um den tatsächlichen Grad der Re-Osseointegration und somit Stabilität des Erreichten im Vergleich darzustellen.

Durch den Einsatz der Inion GTR Membran konnten hervorragende klinische Erfolge sowohl in der Parodontologie [79] als auch in der Implantologie [80, 81] erreicht werden. Auch die Effektivität der Bio-Gide® Membran bei der Therapie von Knochendefekten wurde bereits in zahlreichen Studien aufgezeigt [82-84]. In unserer Untersuchung zeigte sich die Inion Membran in bezug auf ihre einfachere Anwendbarkeit der Bio-Gide Membran überlegen. Durch die größere Transparenz der Inion-Membran ist das darunter eingebrachte Augmentationsmaterial besser zu sehen und somit die mechanische Stabilität des Augmentats direkt zu kontrollieren. In verschiedenen Arbeiten wird auch die Behandlung periimplantärer Defekte mit Hilfe der Lethal Fotosensation ohne und in Kombination mit konventionellen Therapiemethoden vorgestellt [85]. Da hierbei sehr gute Resultate erreichbar zu sein scheinen, ist auch die Frage nach einem zusätzlichen Therapieerfolg durch Anwendung von Lethal Fotosensation in Kombination mit den angegebenen Materialien interessant. Unsere Untersuchung konzentrierte sich im Wesentlichen auf die Behandlung von Rauchern.

Zusammenfassung

Der Konsum von Tabak gilt als einer der Hauptrisikofaktoren für Wundheilungsstörungen sowie der Entstehung parodontaler oder periimplantärer Komplikationen [45- 47]. Mit unserer Studie konnten wir zeigen, daß mit Hilfe der drei verwendeten Behandlungsmethoden auch bei starken Rauchern eine Behandlung periimplantärer Defekte erfolgreich möglich ist. Alle drei Methoden zeigten dabei sehr gute Resultate. Wichtig für den Behandlungserfolg ist allerdings das Einhalten eines grundsätzlichen Behandlungsprotokolls, bei welchem durch mechanisches Debridement und entsprechende Prämedikation möglichst keimarme Voraussetzungen geschaffen werden. Bei unserer Untersuchung handelt es sich um eine klinische Pilotstudie. Weitere Untersuchungen sind notwendig, um sowohl histologische als auch histomorphometrische Ergebnisse und Unterschiede der einzelnen Konzepte aufzuzeigen. DANKSAGUNG: Der Autor bedankt sich bei Herrn Urs Heinimann aus Obergg/CH, für die freundliche Unterstützung dieses Projektes.

tistisch gesehen sind Raucher wesentlich häufiger von periimplantären Komplikationen betroffen und auch die Heilung nach Therapie zeigt sich deutlich verzögert im Vergleich zu Nichtrauchen [87-90]. Die Ursache hierfür ist sicherlich in den toxischen, erythrozyten-, fibroblasten- und makrophagenschädigenden Effekten der Tabakrauchinhaltsstoffe zu sehen [101-107]. Nichtsdestotrotz konnten wir zeigen, daß auch bei Rauchern eine erfolgreiche Therapie periimplantärer Defekte möglich ist.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Dr. Branislav Fatori - Patricia Wachter

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Dr. Branislav Fatori , Patricia Wachter


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