Einsatz einer Kollagenmatrix in der Optimierung periimplantärer mukosaler Verhältnisse

In der Optimierung periimplantärer mukosaler Verhältnisse haben das freie Gingivatransplantat zur Verbreiterung der keratinisierten Mukosa und das freie oder gestielte Bindegewebstransplantat zur Verdickung/Stabilisierung des periimplantären Weichgewebes ihren festen Platz. Die Notwendigkeit eines zweiten Operationssitus am Gaumen des Patienten und die dadurch gesteigerte Morbidität lassen den Ersatz der autologen Transplantate durch ein geeignetes Biomaterial wünschenswert erscheinen. Entlang einer Fallpräsentation über den Beobachtungszeitraum von 14 Monaten wird ein entsprechendes Biomaterial in Form einer kollagenen Matrix (Geistlich Mucograft®) vorgestellt, der Heilungsverlauf dokumentiert und anhand der vorhandenen Literatur diskutiert.

Nach erfolgreicher Osseointegration zweier Straumann RN 4,1 x 10 mm Implantate in geschlossener Einheilung in regio 36/37 (Abb. 1) zeigten sich zum Zeitpunkt der geplanten Freilegung nach drei Monaten ungünstige Voraussetzungen in Hinblick auf die Etablierung einer befestigten periimplantären Mukosa.

So schimmerten die vestibulären Implantathälse im Bereich der mukogingivalen Grenze durch die nicht keratinisierte verschiebliche Alveolarmukosa, wodurch sich nach einer Schleimhautstanzung zur Freilegung in Hinblick auf die Hygienefähigkeit problematische Voraussetzungen ergeben hätten (Abb. 2).

Wenngleich sich die Notwendigkeit keratinisierter befestigter periimplantärer Mukosa in der Literatur als umstritten darstellt [1-4], und sich bisher keine wissenschaftliche Evidenz in Hinblick auf die Prognoseabhängigkeit für diesen Faktor zeigt [5], besteht anekdotische Einigkeit in Fachkreisen, dass stabile periimplantäre weichgewebliche Verhältnisse günstigere Voraussetzungen für eine suffiziente Hygiene bieten. Sie ist letztlich die Voraussetzung in der Vermeidung periimplantärer Mukositis als ätiopathogenetischer Ausgangspunkt für die Etablierung der periimplantären Ostitis/Periimplantitis.

Insofern wurde die Patientin im Dezember 2009 über die Behandlungsalternativen aufgeklärt und entschied sich für die Implantation der kollagenen Matrix. Nach einer mukosalen geschwungenen Erstinzision parallel zur mukogingivalen Grenze apikal der Implantathälse wurde die Mukosa in supraperiostaler Präparation nach apikal mobilisiert, sodass ein ellipsoides Empfangsbett für die Implantation der kollagenen Matrix resultierte (Abb. 3).

Die Matrix

Diese Matrix (Geistlich Mucograft^®) zeigt eine charakteristische Zweilagigkeit (Abb. 4). Unter einer soliden porcinen Kollagenmembran befindet sich eine schwammartig aufgeschäumte Kollagenschicht, die zur Stabilisierung des Blutkoagels dient, welches sich darin etabliert, sobald die Matrix in das Empfängerbett implantiert wird. Daher ist möglichst darauf zu achten, die Matrix im Verarbeitungsprozess nicht zu komprimieren.

Gedeckte und ungedeckte Heilung

Sowohl die ungedeckte als auch die gedeckte Einheilung der Matrix sind aus unterschiedlichen Indikationsstellungen bisher erfolgreich verlaufend in der Literatur dargestellt worden, worauf im Weiteren eingegangen wird. Da es in diesem Fall darum ging, einerseits eine Vestibulumvertiefung, andererseits eine unverschiebliche periimplantäre Gewebsmanschette zu etablieren, wurde hier die ungedeckte Einheilung gewählt.

Nahttechnik

Um eine weitgehende Lage- und Dimensionsstabilität zur erreichen, wurden in der apikalen Begrenzung der Matrix multiple Einzelknopfnähte durch die apikal verschobene Mukosa, durch das Periost und durch die Matrix gelegt. In gleicher Weise wurde in der koronalen Begrenzung verfahren (Abb. 5).

Postoperative Medikation

Die Patientin wurde unterwiesen, den operierten Bereich zweimal täglich mit einer alkoholfreien 0,12 %-igen Chlorhexidindigluconatspüllösung (Paroex^®) für eine Minute zu erigieren und beim Zähneputzen darauf zu achten, diesen Bereich nicht mit der Zahnbürste zu tangieren. Die Einnahme des rezeptierten nicht steroidalen Analgetikums (Ibuprofen 600) wurde von der Patientin wegen fehlender Schmerzsymptomatik verweigert. Zum Umgang mit Antibiotika im perioperativen Einsatz der kollagenen Matrix finden sich uneinheitliche Protokolle in der bisherigen Literatur. Da sich aber herauszukristallisieren scheint, dass sich die Ergebnisse nicht in Abhängigkeit der Gabe von Antibiotika unterscheiden, sondern komplikationslose Heilungsverläufe beobachtet werden, kann eine peri-/postoperative Antibiotikagabe nicht als Voraussetzung für einen erfolgreichen Einsatz der Matrix angesehen werden. In diesem Fall wurde in Übereinstimmung mit dem Protokoll in der Publikation zur Rezessionsdeckung von McGuire und Scheyer (2010) Doxycyclin Kapseln 100 N1 für 9 Tage administriert [6].

Heilungsverlauf

Zur Frage der biologischen Prozesse im Rahmen der geschlossenen Einheilung der kollagenen Matrix geben Ghanaati et al. 2011 in ihrer Publikation anhand von Histologien Antworten [7]. So konnten sie im Rattenmodell im Implantationsgebiet keine spezifischen Entzündungszellen beobachten. Nach 3 Tagen zeigten sich in Übereinstimmung mit der Organisation eines Blutkoagels erste Einwanderungen von Zellen, von denen ausgehend nach 6 Tagen eine extrazelluläre Matrixproduktion beobachtet werden konnte. Nach 10 Tagen war die Überwachsung der Barriereseite abgeschlossen, sodass sich nach 15 Tagen in den histologischen Schnitten eine diffuse Fibroblastenbesiedelung mit Gefäßeinsprossung darstellte. Nach 30 Tagen war die kollagene Matrix vollständig in das neu gebildete Bindegewebe integriert, sodass sich schließlich nach 60 Tagen in einer Sirius-Rot Färbung ein 1:1 Verhältnis neu gebildeten Kollagens zum Mucograft^® Kollagen nachweisen ließ. Vor dem Hintergrund dieser Erkenntnisse lassen sich die Bilder des klinischen Heilungsverlaufes interpretieren. So zeigten sich am ersten postoperativen Tag entzündungsfreie Verhältnisse im periimplantären Weichgewebe (Abb. 6).

Dementsprechend verneinte die Patientin die Frage nach Schmerzsymptomatik. Eine vollständige fibrinöse Bedeckung der kollagenen Matrix als Voraussetzung für die zentripetale Überwachsung durch das randständige Gewebe, wie es sich in der folgenden Beobachtungszeit zeigte, war nach drei Tagen zu sehen (Abb. 7).

Neben der zentripetalen Überwachsung lassen makroskopisch erkennbare Kapillareinsprossungen nach 8 Tagen auch die Organisation des kollagenen Implantates von apikal erwarten (Abb. 8), sodass sich die nahezu vollständige Integration der Matrix nach vierzehn Tagen zum Zeitpunkt der Nahtentfernung darstellte. Die koronale Aufsicht zeigt die deutliche Vestibulumvertiefung mit der Etablierung einer bis zu 10 mm breiten unverschieblichen periimplantären mukosalen Manschette, welche allerdings in diesem Fall keine Charakteristika einer Keratinisierung aufwies (Abb. 9).

Diese lässt sich entsprechend der Publikation von Jung et al. (2010) erwarten, wenn es gelingt, im Rahmen der apikalen Verschiebung einen Lappen zu bilden, der in seiner koronalen Begrenzung ein keratinisiertes Gewebeband aufweist [8].

Im Rahmen der dann erfolgenden zentripetalen Überwachsung kann mit einer Verbreiterung der keratinisierten Zone gerechnet werden. So ist es zu erwägen, abweichend von dem hier dargestellten Fall die kollagene Matrix bereits vor der dentalen Implantatinsertion zur Verbreiterung der prospektiven keratinisierten periimplantären Mukosa einzubringen, wie es auch von Konter et al. (2010) vorgeschlagen wird [9]. Nachdem sich in der klinischen Dokumentation nach sechs Monaten eine ca. 30 %-ige Schrumpfung zeigte, scheint die weichgewebliche Reifung im weiteren Verlauf zu einem gewissen Rebound zu führen, wie sich dies in der Aufnahme 14 Monate nach der Matriximplantation zeigt (Abb. 10).

Damit befindet sich dieses Ergebnis im Bereich der Beobachtungen von Herforth et al. (2010), die in ihren Nachuntersuchungen an 30 Patienten in unterschiedlichen Indikationen eine mittlere Schrumpfung von 14 % (5 – 20 %) und eine mittlere gewebliche Extension von 3,4 mm (2 – 10 mm) berichten [10]. Insofern lassen sich für die Zukunft dieses Falles stabile Dimensionen erwarten.

Weitere Indikationen

Neben dem hier beschriebenen postimplantologischen und dem bereits erwähnten präimplantologischen Einsatz der Matrix kommt auch die postprothetische Nutzung der Mucograft^® grundsätzlich in Betracht, wie dies von Sanz et al. (2009) im Vergleich zur eher unüblichen offenen Einheilung des freien Bindegewebstransplantates mit vergleichbar positiven Resultaten gezeigt wurde [11]. Diese klinisch kontrollierte Studie konnte dazu eine wesentliche Zeitersparnis sowie eine deutlich geringer ausgeprägte Patientenmorbidität aufgrund des Wegfalls des palatinalen Operationssitus dokumentieren.

Als Alternative zum freien Bindegewebstransplantat in der lateralen Augmentation konnten Thoma et al. (2010) in ihren volumetrischen digitalen Vermessungen im Hundemodell an Kiefermodellen vergleichbare Drei-Monatsergebnisse unter Einsatz der kollagenen Matrix erzielen [12]. McGuire und Scheyer (2010) konnten auch für die Substitution des autologen subepithelialen bindegewebigen Transplantates durch die kollagene Matrix in der Rezessionsdeckung mittels koronalem Verschiebelappen vergleichbare 6- und 12-Monatsergebnisse bei hoher Patientenzufriedenheit demonstrieren [6].

Fazit

Eine Verbreiterung der unverschieblichen periimplantären Mukosa unter Einsatz der kollagenen Matrix (Geistlich Mucograft^®) in der Substitution des freien Schleimhauttransplantates erscheint möglich. In diesem Fall konnte jedoch keine Keratinisierung der augmentierten Region gefunden werden. Eine Keratinisierung erscheint allerdings möglich, wenn sich in der Umgebung der implantierten kollagenen Matrix keratinisierte Mukosa befindet [8]. Insofern ist der optimale Zeitpunkt für den Einsatz der kollagenen Matrix im Vorfeld der Implantation zu erwägen. Es konnte jedoch auch gezeigt werden, dass selbst nach Eingliederung der prothetischen Suprakonstruktion periimplantäre weichgewebliche Optimierung mittels der kollagenen Matrix möglich ist [11]. Auch die Substitution des freien Bindegewebstransplantates im Rahmen der Rezessionsdeckung erscheint möglich [6], wobei längerfristige Ergebnisse abzuwarten bleiben.

Den Fragebogen zur interaktiven Fortbildung finden Sie hier!

Weitere Informationen:

VERWENDETE MATERIALIEN

Kollagenmatrix
Geistlich Mucograft^® 20 x 30 mm,
Geistlich (Baden-Baden)

Nahtmaterial
Ethilon Polyamid 6-0 DA-1 13 mm
VISI-Black 45 cm,
Ethicon (Norderstedt)

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Georg Gaßmann

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Georg Gaßmann

Weiterführende Links

> Abrechnungs-Tipp: Geistlich Mucograft®