Parodontologie

Parodontitis, Parodontalerkrankung, PA-Behandlung, Richtlinien, Antibiotikabehandlung, gesetzliche Grundlagen

Möglichkeiten der Parodontalbehandlung Teil 1: Grundlagen und Vorbehandlung

Abb. 1: Verwahrlostes Gebiss bei einem Mitdreißigjährigen. Das OPG (Abb. 2, kleines Bild) zeigt diverse parodontale Einbrüche, nicht vollständige Wurzelfüllungen usw.
Abb. 1: Verwahrlostes Gebiss bei einem Mitdreißigjährigen. Das OPG (Abb. 2, kleines Bild) zeigt diverse parodontale Einbrüche, nicht vollständige Wurzelfüllungen usw.

Parodontale Destruktionen nehmen stark zu, wie die letzte DMS IV-Studie beweist. Meist handelt es sich um entzündliche Vorgänge, die in vielen Fällen von den Patienten mit verursacht sind. Demgegenüber stehen nicht entzündliche Veränderungen, wie Überlastungen, mechanische Irritationen und Faktoren, deren Ursachen nur ungenügend bekannt und nur mit teils erheblichem Aufwand zu beseitigen sind. Der Behandler hat – zumindest beim gesetzlich Versicherten – reglementierte Vorgaben einer Therapie.

Das Parodont nimmt bei der Bewertung der Gesundheit unserer Zähne eine zentrale Stellung ein. Stabilität und Funktion hängen von einer sicheren Verankerung über das Desmodont ab. Die rote Ästhetik, als Ausdruck eines entzündungsfreien Parodontalgewebes, ist wichtiger Aspekt bei natürlichen Zähnen, parodontal- und implantatchirurgischen Interventionen sowie prothetischen Versorgungen. Die im Parodontalspalt verankerten Propriozeptoren erlauben eine taktile Bewertung von Speisen beim Kauzyklus und sind Schutz vor Überlastung und Zerstörung der Hartsubstanz. Immunologisch kommt diesen Übergangsgeweben eine bedeutende Rolle bei der mikrobiellen Abwehr über einen funktionierenden Verschluss zum Milieu interieur zu. Krankhafte Veränderungen des Parodonts stehen in engem Zusammenhang mit verschiedenen Erkrankungen der Organe, wie Bauchspeicheldrüse, Rheumatismus der Gelenke, Veränderungen im Herz-Kreislaufsystem und sie können für eine höhere Frühgeburtenrate oder einen Apoplex mit verantwortlich sein. Andererseits wirken sich viele Allgemeinerkrankungen negativ auf den Zustand des Parodonts aus. Beispiele sind die Volkskrankheit Diabetes mellitus [7], HIV, schwere Formen der Hepatitis, Leukämien, schwere Durchblutungsstörungen bei Herz-Kreislauferkrankungen und andere.

Die Zahlen der Vierten Deutschen Mundgesundheitsstudie (DMS IV) weisen eine gestiegene Erkrankung an Parodontitis aus, über 80 Prozent der Patienten leiden an einer Gingivitis. Besonders bei den Senioren (65 - 74-Jährige) ist der Prozentsatz der mittelschweren und schweren Parodontitiden mit 87,8 % sehr hoch. Aber auch bei den 35 - 44-Jährigen ist der Anteil mittelschwerer Parodontitiden bereits bei 52,7 % und bei den schweren Parodontitiden bei 20,5 %. Dies läuft konträr zu den Aufklärungen, diversen Zeitungsartikeln und Werbeblöcken, die in den Massenmedien bei entsprechendem Engagement ein „zahnarztsauberes Gefühl“ versprechen. Die Praxis zeigt auch einen erheblichen Anteil an Desinteressierten, hiermit sind nicht die ausgesprochenen Zahnarztphobiker gemeint. Patienten mit völlig verwahrlosten Gebissen sind über alle Altersgruppen und alle sozialen Schichten vertreten.

Die Abbildungen 1 und 2 zeigen ein Beispiel. Für Entwicklung und Unterhaltung dentaler entzündlicher Erkrankungen und Destruktionen spielt der dentale Biofilm eine wesentliche Rolle. Während Weichgewebe einen gewissen natürlichen Schutz durch Abschilferung kontaminierter Oberflächen haben, ist die Biofilmentwicklung auf Hartgewebe, wie Schmelz und Wurzeloberflächen, kontinuierlich und wird langfristig durch Kalzifizierung retiniert. Der Biofilm stellt für Bakterien durch die sie umgebende Matrix ein ideales Milieu dar, ist mechanischer und chemischer Schutz und Grundlage für eine spätere Kristallisation in Form von supragingivalem Zahnstein und subgingivalen Konkrementen.

Kuriose Trivialliteratur zur Patientenaufklärung [5], erhältlich in jeder Buchhandlung, sehen keinen besonderen Bedarf von Vorbeugung, Behandlung und Heilung im Schadensfall. Die Empfehlung, dass Antibiotika, entzündungshemmende Schmerzmittel und CHX, aber bitte vom Allgemeinmediziner, es schon richten, ansonsten nur diätetisches, hat im Zeitalter zunehmend bekannter pathologischer Zusammenhänge und medizinischer Spezialisierung etwas.

Schauen wir über den Gartenzaun in die Schweiz ergibt sich ein anderes Bild: Vorsorge und Pflege stehen hoch im Kurs, besonders bei denen, die mit der Versicherung/Zusatzversicherung gespart haben. Das führt ganz nebenbei zum langfristigen Erhalt der eigenen Zähne, einer allgemeinen Gesunderhaltung und hohen Lebenskomforts sowie der Reduzierung von Kosten.

Abzugrenzen von der Parodontitis ist der entzündungsfreie Knochen- und Zahnfleischrückgang bei jüngeren Patienten (Abb. 3) sowie der altersbedingte Rückgang, der sehr unterschiedlich ausgeprägt sein kann. Hier dient die erweiterte Reinigung und Prophylaxe dem Schutz der freiliegenden Zahnhälse vor einer Zementkaries. Auch mechanische Defekte durch gewebepenetrierenden Schmuck (Piercings) werden nicht selten gesehen.

  • Abb. 3: Generalisierte, fast ausschließlich vestibuläre entzündungsfreie Retraktionen.
  • Abb. 3: Generalisierte, fast ausschließlich vestibuläre entzündungsfreie Retraktionen.

Problemkreis Parodont

Nicht zu unterschätzen sind die Einflüsse der demografischen Entwicklung auf die Parodontalgesundheit. Die Menschen werden immer älter und zeigen eine Multimorbidität. Viele medikamentöse Therapien gegen diverse Alterserkrankungen sind effizient, aber nicht nebenwirkungsfrei. Gingivahyperplasien mit Pseudotaschenbildungen werden durch Antiepileptika (z. B. Zentropil), Antihypertensiva und Kalziumantagonisten (z. B. Nifedipin und Diltiazem mit einer Prävalenz von 5 und 20 %), Immunsuppressiva usw. ausgelöst. Auch die Hyposalivation durch xerogen wirkende Medikamente, wie Kardiaka (z. B. Digitalis), Tranquillizer, Diuretika, Hypnotika, Analgetika, Anorektika, Anticholinergika, Antidepressiva, Antihistaminika, Antihypertonik, spielen eine Rolle für die Gesundheit des Parodonts.

  • Abb. 4: Lappige Gingivahyperplasie infolge von Beta-Blocker-Medikation.
  • Abb. 4: Lappige Gingivahyperplasie infolge von Beta-Blocker-Medikation.

Abbildung 4 zeigt eine lappige Gingivahyperplasie infolge von Beta-Blocker-Medikation. Verfärbungen des marginalen Parodonts durch verstärktes Auftreten von Melanozyten sind zwar keine Erkrankung, werden von Patienten, so sie dies bemerken, allerdings als unschön empfunden. Auslöser können

  • Antirheumatika / Antimalariatherapeutika (Chloroquine, Aminoquinoline, ...) [9, 12, 13]
  • Ovulationshemmer
  • Antibiotika (Minocyclin, Bleomycin, u.a.) [6, 17]
  • Antiarrhytmika (Quinidin, u.a.) [3]
  • Beta-Blocker • Psychopharmaka (Phenothyazine, u.a.) und
  • Zytostatika sein.

Abbildung 5 zeigt eine medikamentenbedingte Gingivaverfärbung, die in der Regel nach Absetzen des Medikamentes reversibel sind. Abzugrenzen sind die medikamentenbedingten Gingivaveränderungen durch Schwermetallvergiftungen und Metallioneneinlagerungen von Quecksilber, Blei und seinen anorganischen und organischen Verbindungen, Wismut, Mangan, z. B. als Braunstein (MnO2). Diese Veränderungen werden heute nur noch selten gesehen (Abb. 6). Schwermetallverfärbungen sind nicht mit den dunklen Säumen aufgelagerten Konkrements auf den Wurzeloberflächen zu verwechseln.

Partielle Schwarzfärbungen der Gingiva durch Korrosion restaurativer Materialien sind zwar seltener, aber schwer zu therapieren [4]. Verfärbungen der marginalen Gingiva durch unsachgemäße Entfernung von Amalgamfüllungen, Silberstiften und silberbasierten Legierungen (AgSn-Typ) treten häufiger auf [10]. Sie entstehen zeitversetzt nach der Behandlung durch Phagozytierung und Auflösung der Partikel sowie die direkte Argyrose über Silberoxidation und Sulfidbildung im Gewebe mit der typischen Braunverfärbung. Die artifiziell in die Gingiva verbrachten Amalgampartikel führen zu einer blauschwarzen bis schwarzen Verfärbung (Abb. 7) und im Biopsat lassen sich Reste metallischer Partikel nachweisen (Abb. 8).

  • Abb. 5: Medikamentenbedingte Gingivaverfärbung (Ovulationshemmer).
  • Abb. 6: Schwermetallverfärbung der marginalen Gingiva.
  • Abb. 5: Medikamentenbedingte Gingivaverfärbung (Ovulationshemmer).
  • Abb. 6: Schwermetallverfärbung der marginalen Gingiva.

  • Abb. 7: Schwarzverfärbung nach artifizieller Amalgampartikeleinbringung in die Gingiva.
  • Abb. 8: Biopsat mit metallischen Schleifpartikelresten.
  • Abb. 7: Schwarzverfärbung nach artifizieller Amalgampartikeleinbringung in die Gingiva.
  • Abb. 8: Biopsat mit metallischen Schleifpartikelresten.

Differentialdiagnostisch wichtig ist die Abgrenzung zur korrosionsbedingten Verfärbung, die sich dem Zahn ohne unveränderten Saum gleich anschließt. Da betroffene Gewebe nicht gebleicht werden können, bleibt nur die chirurgische Intervention mit der schwierigen Aufgabe einer ästhetischen Restauration [19].

Eine weitere Verfärbungsmöglichkeit stellt das Rauchen dar. Neben der Raucherleukoplakie als mukosale Abwehrreaktion kann es zu Verfärbungen der Gingiva kommen [6]. Lediglich eine entzündliche Reaktion mit Rötung und Schwellung der Gingiva ist bei Mundoffenschläfern und Patienten mit zu kurzer Oberlippe zu erkennen (Abb. 9). Die Diagnostik ist einfach, da sich auf den Vestibulärflächen der oberen Schneidezähne fast immer verfärbte Speichelinkrustierungen befinden.

Unter Ästhetik versteht sicher jeder etwas anderes. Im Zeitalter des Piercings werden parodontale Schäden durch mechanische Verletzungen der Retentionsschrauben akzeptiert. Parodontale Veränderung (Abb.10) oder Rückgang der Gingiva (Abb.11) und Zahnfrakturen sind neben den Entzündungen der Stichkanäle die wichtigsten Schäden [8, 11]. Diesem Trend und der Argumentation steht der Zahnarzt leider recht hilflos gegenüber. Das Sozialgesetzbuch (SGB V), Drittes Kapitel, § 52, Absatz 2 führt unter der Rubrik „Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden“ folgendes aus „Haben sich Versicherte eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte Maßnahme, wie zum Beispiel eine ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen, hat die Krankenkasse die Versicherten in angemessener Höhe an den Kosten zu beteiligen und das Krankengeld für die Dauer dieser Behandlung ganz oder teilweise zu versagen oder zurückzufordern.“ Diese Vorgaben scheinen bisher in der zahnmedizinischen Praxis nicht angewendet zu werden.

  • Abb. 9: Entzündliche gingivale Veränderungen bei einer Mundoffenschläferin.
  • Abb. 10: Hyperkeratinisierung des Epithels durch mechanische Überlastung des marginalen Parodonts im Bereich der Piercinghalteschraube.
  • Abb. 9: Entzündliche gingivale Veränderungen bei einer Mundoffenschläferin.
  • Abb. 10: Hyperkeratinisierung des Epithels durch mechanische Überlastung des marginalen Parodonts im Bereich der Piercinghalteschraube.

  • Abb. 11: Gingivaretraktion durch die Piercinghalteschraube.
  • Abb. 11: Gingivaretraktion durch die Piercinghalteschraube.

Gesetzliche Grundlagen

In Zeiten von Zweitmeinung und Doktorhopping wird von manchen Patienten so lange gesucht, bis ein Zahnarzt den Wunsch nach einer Krone oder einer anderen gewünschten Behandlung unkommentiert erfüllt, stets in der Befürchtung oder auch in Unkenntnis beim Richtlinienverstoß durch ein gutachterliches Verfahren auf die notwendige Parodontalbehandlung hingewiesen zu werden. Da mit der Einführung des QM eine nicht richtlinienkonforme Parodontalbehandlung der Vergangenheit angehören sollte, bleibt die Frage was QM nutzt, wenn es nicht gelebt und beachtet wird? Wie verteilt sich aber der Anteil der Pflichten an der Vorbeugung, Therapie und Erhaltung des Zustandes auf alle Beteiligten im medizinischen System und was sind die Grundlagen einer Parodontalbehandlung für einen gesetzlich Versicherten?

Schaut man in das Sozialgesetzbuch V, Erstes Kapitel, Allgemeine Vorschriften, § 1 „Solidarität und Eigenverantwortung“ so ist zu lesen: „Die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft hat die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern. Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mit verantwortlich; sie sollen durch eine gesundheitsbewusste Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden. Die Krankenkassen haben den Versicherten dabei durch Aufklärung, Beratung und Leistungen zu helfen und auf gesunde Lebensverhältnisse hinzuwirken.“

Das sind klare Worte, die völlig konträr mit dem Verhalten der gesetzlichen Krankenkassen sind, die der Praktiker jeden Tag vor Ort erlebt. Rauchen, Alkohol, Drogen, Übergewicht, ungesunde Lebensweise, Risikosportarten – alles ist zu einem Pauschaltarif versichert. Tritt der parodontale Behandlungsfall ein ist der Behandler durch rigide, teils nicht sinnhaltige Regularien straff kanalisiert. Der Stand der geforderten Zahnmedizin erinnert an die 60er bis 80er Jahre des letzten Jahrhunderts. Bei Prüfung durchgeführter Behandlungen erfolgt keine fallspezifische Prüfung der Gegebenheiten im Sinne des Versicherten oder der Besonderheiten des Falles, sondern eine rein formaljuristische Prüfung nach Einhaltung der Richtlinien mit Gefahr der Bestrafung des Behandlers.

Viele der nötigen Vorbehandlungen sind nicht oder nur teilweise im Rahmen der gesetzlichen Krankenkasse enthalten. Das Ergebnis der kassenbasierten Parodontalbehandlung bleibt abhängig von den Möglichkeiten und dem Willen der Patienten - häufig ein Kompromiss auf niedrigem Niveau. Dagegen regeln die Zahnersatzrichtlinien in schönem Beamtendeutsch unter Punkt C. „Voraussetzungen und Grundsätze für eine Versorgung mit Zahnersatz“ Punkt 9: „Die Mitwirkung des Patienten ist eine wesentliche Voraussetzung für die Erreichung des Behandlungsziels. Regelmäßige Zahnpflege und der Nachweis der zahnärztlichen Untersuchungen nach § 55 Abs. 1 SGB V sind wichtige Kriterien für die Festlegung der im Einzelfall notwendigen Form der Versorgung mit Zahnersatz.

Ist die Mundhygiene des Patienten unzureichend und/oder lehnt der Patient die Mitwirkung an einer notwendigen Parodontalbehandlung ab, ist das Behandlungsziel neu zu bestimmen.“. Fraglich ist die Formulierung „ .., ist das Behandlungsziel neu zu bestimmen.“ Vielleicht ist damit das sozialverträgliche Ableben der Zähne oder die gezielte finanzierungsoptimierte Extraktion zur Erreichung einer günstigeren Festzuschusskategorie gemeint? Es sei dahingestellt. Unter Punkt 11 wird spezifiziert: „Der Versorgung mit Zahnersatz hat die notwendige konservierend- chirurgische und parodontale Behandlung des Restgebisses vorauszugehen.

a) Tief kariöse Zähne müssen auf ihre Erhaltungswürdigkeit geprüft sein und gegebenenfalls nach Versorgung mit einer Füllung klinisch reaktionslos bleiben.
b) Pulpatote Zähne müssen mit einer nach den Behandlungs-Richtlinien erbrachten, röntgenologisch nachzuweisenden Wurzelfüllung versorgt sein.
c) Zu überkronende Zähne sind auf ihre Sensibilität zu überprüfen.
d) Bei Zähnen mit krankhaften Prozessen müssen Maßnahmen zur Ausheilung eingeleitet sein. An diesen Zähnen dürfen vorerst nur Interimsmaßnahmen durchgeführt werden. Endgültiger Zahnersatz ist erst nach Ausheilung angezeigt.
e) Notwendige Parodontalbehandlungen müssen bereits vorgenommen sein.
f) Bei Verdacht auf krankhafte Prozesse an Zähnen und im Kieferknochen muss eine röntgenologische Überprüfung erfolgen.
g) Nicht erhaltungswürdige Zähne und Wurzelreste müssen entfernt sein.
h) Retinierte und impaktierte Zähne, die im räumlichen Zusammenhang mit geplantem Zahnersatz stehen, sollen vor Beginn der Behandlung entfernt werden.
i) Voraussetzung für die Versorgung mit Suprakonstruktionen ist die Osseointegration der Implantate.

Vor der Osseointegration der Implantate steht das Setzen der künstlichen Pfeiler. Eine Voraussetzung ist wiederum die abgeschlossene Parodontalbehandlung, wie der Gesetzgeber festlegt. Viele Therapien sind erst nach parodontaler Behandlung medizinisch zulässig, da der nicht behandelte Zustand das Ergebnis, z. B. einer Implantation, gefährden kann. Die unbehandelte Parodontitis als Risikofaktor und relative lokale Kontraindikation gilt als einer der Misserfolgsfaktoren (OLG Hamm 1994) bei Implantatverlust.

Im Rahmen der allgemeinen Untersuchung mit Parodontaluntersuchung wird die Erhebung des Parodontalen Screening-Index (PSI) nach Nummer 04 (BEMA) oder 400 (GOZ) durchgeführt. „Bei Code 1 und 2 liegt eine Gingivitis, bei Code 3 und 4 laut Richtlinien eine Parodontitis vor“. (Behandlungsrichtlinien 2006). Neben Erhebung der Sondierungstiefen, Beweglichkeit der Zähne, des Furkationsbefalles, allgemeiner Erkrankungen, prädisponierende Faktoren, einer Anamnese etc. ist auf die Mitarbeit des Patienten zu achten. Die Richtlinien führen dazu aus: „Vor und während der Parodontitisbehandlung ist zu überprüfen, in welchem Umfang eine Parodontitisbehandlung nach diesen Richtlinien angezeigt ist und dem Wirtschaftlichkeitsgebot entspricht. Dies hängt besonders von der Mitarbeit des Patienten ab.

Patienten, die trotzdem nicht ausreichend mitarbeiten oder unzureichende Mundhygiene betreiben, hat der Zahnarzt erneut auf die Notwendigkeit der Mitwirkung hinzuweisen und darüber aufzuklären, dass die Behandlung eingeschränkt oder gegebenenfalls beendet werden muss.“ Weiterführend heißt es sogar, „Der Zahnarzt hat hierüber die Krankenkasse zu unterrichten“. Nicht nur die Aufklärungspflicht wird an den Zahnarzt delegiert, obwohl wir im Ersten Kapitel § 1 gelesen haben, dass die Krankenkasse dafür verantwortlich ist, da das rechtliche Versicherungsverhältnis zwischen Patienten und Gesundheitsversicherer besteht. Der Behandler kommt mit der Meldung einer mangelnden Mitarbeit in den Widerspruch zwischen ärztlichem Handeln und Ethos, Schweigepflicht und der Berichtspflicht als Vertragsarzt gegenüber dem Finanzier der Leistung, der gesetzlichen Krankenkasse. Das Fazit ist dagegen glasklar, das Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Behandler ist unwiederbringlich zerstört.

Bei multiplen Schäden, z. B. bei kombinierten parodontalen und endodontischen Läsionen, ist die Erhaltung der Zähne nach Richtlinien im Hinblick auf die parodontale und endodontische Prognose kritisch zu prüfen. Dem Behandler bleibt die Entscheidung über die Erhaltungsfähigkeit, die im Ernstfall nicht auch die Kostenübernahme betrifft. Die Richtlinien bestimmen: „Für die Therapie von Zähnen mit Wurzelkanalfüllungen und apikaler Veränderung sind primär chirurgische Maßnahmen angezeigt.“ Obwohl Erfolg und Prognose resizierter Zähne nur bedingt gut sind, werden andere, moderne und minimalinvasive Methoden ohne nachfolgende Arbeitsunfähigkeit nicht einmal in Erwägung gezogen. (B. Vertragszahnärztliche Behandlung, III. Konservierende Behandlung, Punkt 9.4). Die Systematische Behandlung von Parodontopathien (Par-Behandlung) ist in Kapitel V geregelt und umfasst

  • das geschlossene Vorgehen
  • ein offenes Vorgehen
  • die begleitende antibiotische Therapie und
  • Maßnahmen zur Sicherung des Behandlungserfolges nach Maßgabe von Nr. 7.

Das geschlossene Vorgehen ist laut Richtlinie die Standardtherapie ab einer Taschentiefe von 3,5 mm. „Bei Sondiertiefen von mehr als 5,5 mm kann das geschlossene Vorgehen vor dem offenen Vorgehen durchgeführt werden. Nach dem geschlossenen Vorgehen ist zu prüfen, ob an einzelnen Parodontien ein offenes Vorgehen zusätzlich durchzuführen ist. In Ausnahmefällen kann das offene Vorgehen auch ohne vorheriges geschlossenes Vorgehen erfolgen.“ Im parodontalen Übergangsgewebe zweimal in kurz auf einander folgender Zeit eine chirurgische Intervention vorzunehmen, bedeutet in jedem Fall eine schwere Retraktion der Gingiva. Die Richtlinien zeigen sich hier fernab moderner Methoden und Erkenntnissen. In schweren Fällen wird die antibiotische Abschirmung über die aktive Behandlung empfohlen. Die mikrobiologische Diagnostik und eine lokale Antibiotikatherapie sind grundsätzlich nicht Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung.

Die Gesetzestexte sind verwaschen und nur grob geeignet eine optimale Parodontalbehandlung zu konzipieren. Statt klarer Konsequenzen für einen behandlungsunwilligen Patienten stehen Formulierungen wie, Behandlungsziele „... sind neu zu definieren“. Für den Praktiker verwendbar sind dagegen die Durchführungsrichtlinien, die von den Kammern erarbeitet und veröffentlicht wurden. Vorgehensweise und Abfolge sind klar definiert, halten bei Befolgung auch einer Begutachtung stand.

Diagnostik parodontaler Erkrankungen

Zur Grunddiagnostik gehören das Erheben der Zahn- und Parodontalbefundes mit Taschentiefenmessung (PSI), der Angabe von Retraktionen und dem Bi-/Trifurkationsbefall. Der PSI ist neben anderen Indizes geeignet den Fortgang und parodontale Veränderungen zu veranschaulichen. Das „bleeding on probing“ (BOP) ist für den Patienten ein eindrucksvolles Erlebnis, das jederzeit auch zur Dokumentation von Veränderungen herangezogen werden kann (Abb.12). Der orale und gingivale Zustand wird mittels fotografischen Verfahrens dokumentiert. Sofern möglich, ist die mikroskopische Darstellung mit aktiv beweglichen Spirochäten im Ausstrich ein probates Mittel, den Patienten zur Mitarbeit zu motivieren. Das für eine Behandlung und zur umfassenden Dokumentation benötigte Röntgenbild bzw. der Status wird erst mit der Prophylaxesitzung angefertigt, da sich gezeigt hat, dass ein Teil der Patienten eine strukturierte Parodontalbehandlung ablehnen. In gleicher Sitzung werden der API und der SBI durch die ZMP dokumentiert, die sich zum Vergleich eines Erfolges durch die künftigen Reinigungssitzungen ziehen. Weiterführend können Parameter, wie • Sulkusflüssigkeitsfließrate,

  • Molekularbiologische Markerkeimdiagnostik (Abb. 13 und 14),
  • Interleukin-1-Genotyp-Bestimmung (Abb. 15 und 16),
  • aMMP-8 (aktive Matrix-Metallproteinase-8)
  • u.a.m. getestet werden.

  • Abb. 12: Blutungsneigung des Parodonts bei Sondierung.
  • Abb. 13: Entnahme der Markerkeime aus dem Sulkus.
  • Abb. 12: Blutungsneigung des Parodonts bei Sondierung.
  • Abb. 13: Entnahme der Markerkeime aus dem Sulkus.

  • Abb. 14: Ergebnis der bakteriellen Belastung des Patienten mit spezifischen Markerkeimen.
  • Abb. 15: Entnahme von Epithelzellen für den IL-1-Test.
  • Abb. 14: Ergebnis der bakteriellen Belastung des Patienten mit spezifischen Markerkeimen.
  • Abb. 15: Entnahme von Epithelzellen für den IL-1-Test.

  • Abb. 16: Ergebnis in Bezug auf die genotypische Parodontitisbelastung.
  • Abb. 16: Ergebnis in Bezug auf die genotypische Parodontitisbelastung.

Vorbehandlung

Biofilmentfernung und -management sowie Entfernung manifester kristallisierter Auflagerungen, Zahnstein und Konkrement, sind für die Gesunderhaltung Grundlage der therapeutischen Strategie. Antibakterielle Wirkstoffe unterstützen die Reinhaltung der Zähne des Patienten und zeichnen sich durch Plaquehemmung und Bakteriostase aus [1]. Vor einer Parodontaltherapie sind mögliche Reizfaktoren zu beseitigen, der Patient ist zu motivieren und es muss eine Bereitschaft erkennbar sein, die Therapie optimal zu unterstützen und den erreichten Zustand später auch zu erhalten. Die Vorbehandlung umfasst mehrere Schritte und kann bei Bedarf folgendes beinhalten:

  1. Aufklärung über die Erkrankung und den speziellen Behandlungsumfang und deren Dokumentation, in der Praxis möglichst mit Unterschrift des Patienten.
  2. Mikrobiologische Testung und evtl. Antibiotika-Therapie.
  3. Mindestens eine Prophylaxe und deren einbis dreimalige Kontrolle.
  4. Extraktion aller nicht erhaltungswürdigen Zähne.
  5. Beseitigung aller kariösen und großen Substanzdefekte.
  6. Beseitigung überstehender Kronenränder, evtl. deren Entfernung und Austausch gegen Langzeitprovisorien.
  7. Behandlung aller endodontischen Defekte, evtl. Revisionen alter Wurzelfüllungen.
  8. Gnathologische Behandlungsmaßnahmen, wie instrumentelle Funktionsanalyse, Einschleifen, Schienenbehandlungen etc.
  9. Präparodontale Chirurgie, wie die Entfernung von zu tief angewachsenem Bändchen, Vestibulum- oder Mundbodenplastiken.

Einige dieser Maßnahmen fallen bei gesetzlich versicherten Patienten nicht unter die üblichen Regelleistungen, wobei bereits erkennbar wird, ob eine entsprechende Einsicht und Motivation für eine optimale Behandlung vorhanden ist.

Reinigung der Zähne (Prophylaxe)

Die umfassende Reinigung der Zähne steht am Anfang der Behandlungskette, ist nur in sehr fortgeschrittenen Fällen hinter der Extraktion nicht erhaltungswürdiger Zähne anzusiedeln. Üblicherweise wird die Reinigung der Zähne mit Entfernung der harten und weichen Beläge supra- und oberflächig subgingival durch die fortgebildete ZMP im Delegierungsverfahren durchgeführt.

 Mittels plaquefärbenden Substanzen kann dem Patienten der Belag sichtbar gemacht werden. Dies hilft, ihn bei der Unterweisung zur häuslichen Hygiene optimal anzuleiten und zu motivieren. Ob normale Färbetabletten oder fluoreszierende Substanzen, angeregt mit UV-Licht, verwendet werden ist für das Ergebnis in der Praxis nicht unbedingt entscheidend.

Spülungen mit Kombinationspräparaten, die CHX (1 %ig), Fluorid usw. enthalten werden für die häusliche Pflege favorisiert, besonders wenn die Patienten gehandicapt sind. Sie sind aber nicht in der Lage die mechanische Reinigung mittels (elektrischer) Zahnbürsten, Zahnseiden usw. zu ersetzen. Die Lösungen können nur bedingt bei der Reinhaltung helfen [2]. Bakteriostatisch wirkende Mundspüllösungen sind neben der mechanischen Reinigung mittels Bürsten, Zahnseide und Floss wichtiges Instrument zur Gesunderhaltung.

Für den Patienten ist die Erfolgskontrolle der Reinigung wichtig. Arweiler & Sculean (2009) [1] empfehlen die chemische Kontrolle des Biofilms. Die Anwendung von Mundduschen sollte indikationsbedingt besprochen werden. Besonders bei tiefen Taschen kann die Impaktion von Belägen in die Taschen erhöht sein und das Ergebnis verschlechtern.

Konservierende Sanierung

Die konservierend-füllungstechnische Sanierung ist wichtige Voraussetzung für den Erhalt der Zähne, die Wiedererlangung der Kaufähigkeit, der Ästhetik und für die Hygienisierung der Mundhöhle. Defekte, die eine rein konservierende Behandlung nicht mehr zulassen, werden mit geeigneten Materialien aufgebaut, die Zähne evtl. mit Langzeitprovisorien versorgt. Insuffizienter Zahnersatz ist zu entfernen oder evtl. überstehende Ränder so zu korrigieren, dass sie keine Beläge mehr retinieren oder das Gewebe irritieren können. Dies ist röntgenologisch zu dokumentieren. Auf Grund der Belastung von Röntgenstrahlen scheint eine fotografische Dokumentation sinnvoll.

Endodontische Versorgung

Alle devitalen, nicht korrekt abgefüllten oder übermäßig stark zerstörten Zähne sind einer endodontischen Versorgung zuzuführen. Die Richtlinien sind besonders für Zähne mit endodontisch-parodontal multibel vorgeschädigten Zähnen restriktiv. Hier ist im Vorfeld eine klare Entscheidung für oder gegen Erhalt und eine gegebenenfalls privat zu finanzierende Behandlung zu entscheiden.

Gnathologische Aspekte

Das funktionsgestörte Kauorgan ist durch den komplizierten Aufbau und komplexe Funktion immer auch im Zusammenhang mit dem Stütz- und Bewegungsapparat des Menschen zu sehen. Frühkontakte, Zahnfehlstellungen, Okklusions- und Artikulationsstörungen führen häufig durch Überbelastung zu parodontalen Einbrüchen, die auf einzelne Zähne begrenzt bleiben und deren Ursachen oft auf den ersten Blick unklar sind. Die instrumentelle Funktionsdiagnostik, Einschleif- und Korrekturmaßnahmen sowie Schienentherapien können hilfreich sein und die Defekte bei guter Mundhygiene ausheilen lassen bzw. sind einer erfolgreichen Therapie zuführbar. Im Einzelfall ist die Konsultation eines Kieferorthopäden angezeigt und sinnvoll, wie Abbildung 17 zeigt. Die Zusammenarbeit mit spezialisierten Orthopäden erweist sich bei schweren fachübergreifenden Problemen als vorteilhaft.

Präparodontale Chirurgie

Bereits vor einer Parodontalbehandlung können mukogingivale chirurgische Eingriffe bzw. Extraktionen nicht erhaltungswürdiger Zähne notwendig werden. Indikationen für die Mukogingivaltherapie sind bei tief in die fixe Gingiva einstrahlenden Bändern und einem zu flachen Vestibulum oder Mundboden gegeben (Abb. 18 und 19). Die Einschätzung über die Erhaltungswürdigkeit ist nach den entsprechenden Richtlinien vorzunehmen. Dies gilt ebenso bei Vorhandensein der Weisheitszähne.

  • Abb. 17: Beispiel zur Konsultation beim Kieferorthopäden.
  • Abb. 18: Flaches Vestibulum mit Retraktionen an den UK-Frontzähnen.
  • Abb. 17: Beispiel zur Konsultation beim Kieferorthopäden.
  • Abb. 18: Flaches Vestibulum mit Retraktionen an den UK-Frontzähnen.

  • Abb. 19: Besserung des Ergebnisses nach einer klassischen Mundvorhofvertiefung.
  • Abb. 19: Besserung des Ergebnisses nach einer klassischen Mundvorhofvertiefung.

Schlussfolgerungen

Parodontalerkrankungen sind, ausgelöst durch ein multifaktorielles Geschehen und demografischer Veränderungen, auf dem Vormarsch. Durch ihren Status als chronische Erkrankung mit weitreichenden Folgen für den Gesamtorganismus ist ihre Diagnostik und Behandlung ein Muss. Es ist wenig nachvollziehbar, bei wie vielen Patienten, die wir nach Wechsel des Behandlers oder im Rahmen des Einholens einer Zweitmeinung sehen, keine oder eine nicht effiziente Parodontaltherapie durchgeführt wurde, die häufig auch sämtlichen Richtlinien widerspricht. Das Erkennen ist mit Methoden der Grunddiagnostik, wie Taschentiefe und Röntgen, leicht möglich.

Eine Spezifizierung der Schäden ist mit erweiterter Diagnostik möglich und bietet eine Chance, die Therapie optimal auszurichten und eine verlässliche Prognose zu stellen. Beim gesetzlich versicherten Patienten sind alle diese zusätzlichen Tests selbst zu liquidieren. Das Patientengespräch mit Aufklärung über Ursachen, Folgen, Therapie, Recall und Vorbeugung umfasst auch einen prognostischen Ausblick, was am Ende der Behandlung steht, ein wieder gesundetes Zahnfleisch – in welcher Form auch immer – und gegebenenfalls der Anschluss einer prothetischen Behandlung. Bereits hier ist erkennbar, ob der Patient Interesse an einer evidenzbasierten, umfassenden Therapie hat und auch selber bereit ist sich einzubringen.

Das Ergebnis des Gespräches und der vorgeschlagene Behandlungsablauf ist in der Patientenakte zu dokumentieren, ein Gesprächsprotokoll mit Unterschrift des Patienten erweist sich als sinnvoll. Die gesetzlichen Vorgaben vereinigen beim gesetzlich Versicherten die medizinischen mit den kassenrechtlichen Richtlinien, die teils konträr zu einander stehen und rigide sind. Es ist ein gangbarer Therapie- und Behandlungsablauf zu finden, der von allen Beteiligten mit getragen werden kann, einer modernen Zahnmedizin entspricht und zu einem guten Ergebnis führt. 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Michael Hopp

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Michael Hopp