Möglichkeiten der Parodontalbehandlung Teil 2: Umsetzung der Parodontalbehandlung

Im ersten Teil (siehe Box "Beiträge zum Thema") standen die Grundlagen und die Vorbehandlung im Mittelpunkt. Teil 2 beschäftigt sich nun mit der Umsetzung der Parodontalbehandlung. Neben diversen Antibiotika-Therapien stehen nichtinvasive und invasive Verfahren der Behandlung zur Verfügung. Die heutige Fortsetzung soll sich auf die Antibiotika-Auswahl, die klassischen Methoden der kassenbasierten Parodontalbehandlung und photodynamische Verfahren beschränken.

Die Möglichkeiten parodontaler Behandlungen sind vielfältig, die Ansprüche der Patienten noch vielfältiger. Durch verstärkte Forschung auf dem Gebiet sind die grundlegenden Kenntnisse massiv angewachsen. Geräte und Verfahren für eine optimale Behandlung wurden entwickelt. Die Schere zur „wirtschaftlichen, ausreichenden und zweckmäßig“ kassenbasierten Behandlung klafft immer weiter auseinander, was den Komfort, die Leistungsfähigkeit und das erreichbare Ergebnis moderner Verfahren angeht. Bei den Parodontalbehandlungen gibt es verschiedene Möglichkeiten der Vorgehensweise, abhängig von der Schwere und Ausdehnung der Erkrankung, Nebenbefunden, erwarteten Resultaten und der Finanzierung der Behandlung. Knochen und Desmodont können mit speziellen Verfahren aufgebaut und regeneriert werden. Neben der Beseitigung entzündlichresorptiver Gewebsveränderungen ist die Mundhöhlenflora wieder in den physiologischen Bereich zu entwickeln, weg von den gramnegativen und anaeroben Bakterien, im Sinne einer Regeneration wieder hin zu den grampositiven Bakterien, Kokken und Stäbchen.

Antibiotische

Behandlungen Die antibiotische Behandlung der akuten Parodontitis ist bei schweren Ausprägungen angezeigt. Die Entscheidung, mit welchem Antibiotikum gearbeitet wird, bleibt in Unkenntnis des aktuellen Erregerspektrums dem einzelnen Behandler überlassen. Gute Erfahrungen liegen bei Therapien mit Clindamycin 300 mg 3 – 4 mal täglich, Amoxicillin 500 mg 3 x 1 und Rovamycine (1. und 2. Tag 4 x 1, 3. – 6. Tag 2 x 1) vor.

Bei der kassenbasierten Parodontalbehandlung ist nur in schweren Fällen die antibiotische Abschirmung über die aktive Behandlung empfohlen. Die mikrobiologische Diagnostik ist grundsätzlich nicht Bestandteil der vertragszahnärztlichen Versorgung (B. Vertragszahnärztliche Behandlung, Systematische Behandlung von Parodontopathien (Par-Behandlung), Kapitel V). Dieses Vorgehen läuft damit ins Leere, da die Bakterien bei der aktiven schweren Parodontitis die Gewebsschranke sowohl im Weichgewebe und im Knochen durchbrochen haben und an diesen Stellen der konventionellen Therapie nicht zugänglich sind. Zweitens bleibt die Frage, welche Antibiotika werden wann angewendet. Grundlage ist die indirekte mikrobiologische Diagnostik mittels PCR-Verfahren, da anaerobe Keime aus der Tasche sich mit den Methoden des Praxisalltags nicht anzüchten lassen. Die verfügbaren hochwirksamen Antibiotika sind zwar potente Medikamente, haben aber teils erhebliche Nebenwirkungen, wie die Hepatotoxizität beim Metronidazol. Das Mitwirken und Verständnis der Patienten bei antibiotischen Maßnahmen ist ebenfalls nicht immer positiv [14].

Empfohlen ist der Einsatz wie in Tabelle 1 dargestellt. Zeigen sich in der mikrobiologischen Auswertung Mischungen der Komplexe, fordert es eine veränderte Medikation, die in Tabelle 2 ersichtlich ist.

Einfach in der Übersicht und gut geeignet für das täglich Arbeiten, dargestellt im Teil 1 des Artikels, sind Auswertungen, wie sie z. B. von Hain Lifescience (Nehren) angeboten werden, mit Keimkonzentrationen, einer therapeutischen Schwelle und gleichzeitiger Antibiotika-Empfehlung für den vorliegenden Befund entsprechend der Stellungnahmen der wissenschaftlichen Gesellschaften. Zu beachten vor der AB-Therapie sind eventuelle Vorerkrankungen und Unverträglichkeiten. In der Praxis zeigt sich jedoch, dass Privatversicherer die Erstattung dieses Tests häufig ablehnen. Hier ist auf Labordiagnostikanbieter zu wechseln, die mit dem identischen Testansatz arbeiten. Durch die Problematik des Metronidazols, besonders bei Patienten mit schweren Leber- oder Allgemeinerkrankungen, kann auf andere Antibiotika, wie in Tabelle 3 dargestellt, zurückgegriffen werden. Einige Pharmakologen und Kliniker empfehlen die Gabe dieses sehr potenten Medikaments möglichst nur einmal im Leben eines Patienten. Die Abschirmung von Risikopatienten ist vor einer invasiven Parodontitistherapie in jedem Fall vorzunehmen. Die Empfehlungen sind für die Endokarditis- Prophylaxe sehr spezifisch gefasst [12]. Für Erwachsene gilt die Empfehlung 30 bis 60 Minuten vor einem zahnärztlichen Eingriff 2 g Amoxicillin oder 600 mg Clindamycin zu nehmen. Eine alleinige antibiotische Therapie im Sinne einer Parodontalbehandlung, sowohl lokal als auch systemisch, ist abzulehnen, da die Ursachen der Entzündung nicht beseitigt werden.

Kassenbasierte Parodontalbehandlung (Regelleistung) Die normale kassenbasierte PA-Behandlung umfasst üblicherweise ein geschlossenes Vorgehen von Taschentiefen von 3,5 bis 5,5 Millimetern, darüber liegende Tiefen werden nach geschlossener Behandlung offen nachbehandelt. Diese Leistung ist immer durch den Zahnarzt zu erbringen, darf nicht an die ZMP delegiert werden. Alle Leistungen der Parodontalbehandlung (P 200 – P 203) sind unter Anästhesie zu erbringen, auch wenn relativ flache Taschen an einwurzeligen Zähnen (P200) durchaus auch im Einzelfalle so behandelt werden könnten. Dies sind verknüpfte Leistungen und nicht trennbar. Entsprechend der Honorierung hat ein schnelles und effizientes Vorgehen zu erfolgen. Es umfasst eine Entfernung verbliebener Hartauflagerungen (Konkremente) mittels manueller und maschineller Verfahren, über Ultraschall und Küretten (Abb. 1 und 2) [16], die Wurzelglättung (Abb. 3 und 4) und das Entfernen der Granulationen aus den Taschen. Das Spülen der Taschen und Einlegen eines entzündungshemmenden Materials, z. B. CHX-Gel, beschließt die eigentliche Behandlung. Verschiedene Formen von Küretten werden am häufigsten zur Wurzelreinigung und Glättung eingesetzt. Nachteil ist der ebenfalls massive Abtrag von Zahnzement und eventuell Dentin, was zu einer Empfindlichkeit der behandelten Zähne führt. Die Nachbehandlung und Kontrolle (111) beendet die Parodontalbehandlung und ist jetzt abrechenbar. Der Einsatz von Reinigungswerkzeugen wird in der heutigen Zeit immer zu Gunsten der maschinellen Geräte ausfallen, da sie schonender und effizienter sind. Schall- und Ultraschallscaler sind in der Parodontitistherapie wertvolle Hilfsmittel. Separate Ultraschallgeräte enthalten gerundete Ansätze mit der Möglichkeit einer zeitgleichen Spülung, so dass der Reinigungs- und Glättungseffekt sehr viel besser ist. Diese Geräte sind aber nur bedingt für eine Basisleistung vorgesehen und sollen deshalb in diesem Rahmen nicht weiter ausgeführt werden. Ein manuelles Nachkürettieren ist schon zu empfehlen, da die manuelle Taktilität gut ist und ein, abhängig von der Taschentiefe, vertretbarer Eindruck des Reinigungsergebnisses entsteht. Das Glätten der Wurzeloberflächen ist für den Heilungsprozess wichtig und kann mit verschiedenem Werkzeugen ausgeführt werden, wie Hand- oder maschinelle Feilensysteme bzw. sehr effizient arbeitenden und gut zu führenden Schlagpolierern. Die maschinellen Geräte sind immer unter Wasserkühlung einzusetzen, da mit dem gleichzeitigen Ausspülen der entfernten Partikel auch die Effizienz des Werkzeuges vor Ort erhalten bleibt.

Fazit: Für eine beginnende Parodontitis mit Taschen um 4 mm kann das Vorgehen ausreichend sein, bei tieferen Taschen ist besonders durch das Erzeugen von Risswunden in den Taschen eine vermehrte Blutung während der Behandlung, eine verlängerte Heilungszeit, Retraktionen und das Wiederentstehen eines langen epithelialen Attachements durch Einwanderung epithelialer Zellen aus dem marginalen Parodont zu verzeichnen. Letzteres ist dann eher ein Misserfolg.

Bei der Entscheidung über eine offene Vorgehensweise ist diese vor Behandlungsbeginn separat zu beantragen. Die Empfehlung ist, sie wegen der zu erwartenden Retraktion möglichst nur im Seitenzahngebiet einzusetzen. Es gelten prinzipiell die zur offenen Parodontalbehandlung beschriebenen Vorgehensweisen, wobei die Übersichtlichkeit durch den offenen Situs mit Lappenbildung sehr gut ist. Es kann unter Sicht gereinigt werden (Abb. 5) und damit ist auch gleichzeitig ein Ergebnis erkennbar. Die vorliegenden Destruktionen können sicher eingeschätzt werden. Nachteilig ist die Lappenbildung ohne weitere stabilisierende Maßnahmen bei der Kassen-PA wegen der zusätzlichen Knochenresorption nach Deperiostierung und die Retraktion durch Narbenschrumpfung. Wichtig für den Erfolg ist die Schnitt- und Nahttechnik. Eine feste Fixierung der Lappen möglichst unter Papillenerhalt ist anzustreben (Abb. 6). Ein gewisser Erfolg ist insofern gegeben als günstige Taschenformationen, wie dreiwandige Taschen durch Einbluten in den Defekt zu einer moderaten Knochenneubildung neigen. Eine horizontale Knochenbildung, besonders nach gleichmäßigem physiologischen Abbau, ist nicht erreichbar. Die generelle Besserung des Befundes, dokumentiert über die Sondierungstiefe, ist irreführend, da die Retraktion eine Ausheilung nur vorgaukelt.

Fazit: Die Zähne werden klinisch länger, aber es wird bei Mitarbeit des Patienten ein entzündungsfreier und reduzierter Zustand und somit eine klinische Besserung erreicht.

Kombinationen mit weiterführenden Verfahren werden bei der kassenbasierten Parodontalbehandlung sehr restriktiv behandelt und sollten vom Behandler auf formale Integrationsfähigkeit geprüft werden. Aufbaumaßnahmen mit Augmentatmaterialien und Folien (GBR und GTR), Einsatz von Schmelzmatrixproteinen oder die Anwendung von Typ IV-Lasern (betrifft alle chirurgisch wirkenden Laser - chirurgische Taschenausräumung und Sterilisation) sind nicht vereinbar mit der Kassen-PA. Selbst schonende Anästhesieverfahren, wie das Oraqix (Dentsply DeTrey, Konstanz) sind ausgeschlossen, da es sich um kein Injektionsverfahren handelt. Dagegen sind reine Softlaseranwendungen, PDT-Verfahren und eine Ozontherapie zulässig und kombinierbar. Auch Methoden der Langzeitdesinfektion, wie die Einlage von PerioChips, Antibiotika getränkten Fäden usw. sind zulässig (PARHinweise 2009). Die Softlaser-Anwendung wird unter Taschensterilisation angeboten, hier bleibt es zu hinterfragen, ob ein Softlaser das leisten kann und ab welchen Powersettings. Eine Heilungsunterstützung ist aber in jedem Falle gegeben. Eine erste Änderung bei der Kombinierbarkeit von Basisleistungen mit modernen Verfahren ist in Baden-Württemberg mit Öffnung der Richtlinien geschaffen worden, das ist zur Zeit aber das einzige Bundesland.

Die antibakterielle photodynamische Therapie (aPDT) als Parodontalbehandlung

Das Verfahren der aPDT kann gezielt zur Behandlung infizierter und kontaminierter Gewebe oder Organstrukturen (Periodontitis, Periimplantiis, infizierte Schleimhaut- und Hautareale) einsetzt werden [6, 8, 18]. De Olivera et al. (2007) konnten bei ihren Untersuchungen von aPDT im Vergleich zum Scaling und Wurzelglättung (SRP) im Split-mouth- Verfahren vergleichbare klinische Ergebnisse erreichen. Die Grundlagen des Einsatzes von niedriger Laserleistung mit photosensitiven Substanzen an Bakterien wurden von Wilson et al. 1992 und 1995 vorgestellt. Die aPDT-Behandlung ist im parodontalgeschädigten Gebiss einsetzbar bei:

1. akuten Gingivitis- und Parodontitisschüben als Sofortmassnahme
2. einer konventionellen Parodontosebehandlung im Abstand von 3 bis 14 Tagen nachfolgend
3. bei der unspezifisch prophylaktischen Bakterienreduktion im Rahmen der erweiterten PZR mit einem Abstand von ein bis zwei Jahren [8]).

Laser-, LED- und Farbstoffsysteme, wie in Tabelle 4 dargestellt, stehen heute in größerer Menge zur Verfügung und können mit in die Behandlung integriert werden.

Die Parodontologie als Hauptindikationsfeld zeigt gute Ergebnisse bei der aPDT.

So konnte am Tiermodell bei Porphyromonas gingivalis-verursachten Parodontitiden nach farbstoffaktivierter Laserbehandlung mit Toluidinblau ein verminderter Knochenabbau gegenüber der Kontrollgruppe beobachtet werden [11]). Im Vergleich verschiedener Lasersysteme in der adjuvanten Anwendung konnten Brink & Romanos (2007) zeigen, dass eine mechanische Reinigung kombiniert mit der aPDT die höchste Keimzahlreduktion in den Taschen brachte. Die höhere Reduktion konnte nach einem Zeitraum von drei Monaten nachgewiesen werden. Eine Elimination von Actinobacillus actinomycetemcomitans, jetzt umbenannt in Aggregatibacter actinomycetemcomitans, konnte mit keinem der Systeme (aPDT, 1.064 nm-Laser, 980 nm-Laser) erreicht werden.

Bei Untersuchungen am Patientengut einer freien Praxis wurden im Vergleich der o. g. Lasersysteme für die aPDT Keimreduktionen von 80,11 % nach 4 Wochen und 91,37 % nach 12 Wochen im Vergleich zum Anfangsbefund nachgewiesen. Sulkusblutungsindex, Taschentiefen und Beweglichkeit der Zähne waren nach Behandlung erheblich reduziert.

Sofern nur minimale Taschen von 3 bis 4 Millimetern Tiefe vorliegen, ist sie als alleinige Therapie ansetzbar. Wesentlicher Vorteil ist, dass die aPDT auch durch die geschulte und fortgebildete Helferin bei entsprechender Vorbehandlung angewendet werden darf. Diese Art der Laserbehandlung darf als physikalische, nicht invasive Therapie [13] delegiert werden. Die Delegation von Aufgaben bleibt zwar unter der Aufsichts-, Kontroll- und Verantwortungspflicht des Zahnarztes im Sinne „einer konkret abgegrenzten Beauftragung mit Einzelzuweisung“, muss aber nicht von ihm ausgeführt werden. Die Behandlung selber ist schmerzfrei und nicht destruktiv im Gewebe.

Bei der aPDT werden zwei Effekte zusammengeführt: Die geringe, gut durchdringende Laserenergie hoher Gewebseffizienz und die Farbstoffanregung mit dem Effekt einer bakteriziden Wirkung über Singulettbzw. Triplettsauerstoff-Bildung, der die ungesättigten Fettsäuren in den Bakterienmembranen und deren Organellen schädigt und über die Desintegration der Bakterienmembran zum Absterben selbiger führt. Beide Effekte sind bei der aPDT untrennbar verbunden. Das nicht absorbierte Laserlicht löst parallel zur Bakterienreduktion eine Heilungsunterstützung aus.

Die üblichen und im Markt verfügbaren Farbstoffe sind das Methylenblau und das Toluidinblau O. Beides sind Phenotiazinfarbstoffe, die ein Absorbtionsmaximum bei etwa 660 nm, den Emissionsspektrum der Klein-Laser haben. Auch eine Anregung über LED-Lichtquellen ist möglich. Aber bereits die alleinige Laserlichtapplikation hat bereits einen Effekt auf die Reduktion der dentalen Plaque [9], was eine schnelle Heilung unterstützt.

Die Softlaser- und aPDT-Therapie ist immer eine Verlangensleistung, die sowohl von gesetzlichen wie privaten Versicherern üblicherweise nicht erstattet oder übernommen wird oder werden muss. Damit ist eine schriftliche Vereinbarung nach GOZ §2 Absatz 3 zu treffen. Erfahrungsgemäß verbessert sich die Übernahmesituation bei den Privatversicherern. Bei der kassenbasierten PA-Behandlung darf sie kombiniert werden, da ein Niedrigenergie- oder Softlasersystem zur Anwendung kommt. Es ist lediglich darauf zu achten, dass ihre Anwendung nicht in der blutenden Tasche erfolgen darf. Dies würde die Wirkung fast vollständig aufheben, deshalb ist dann zeitversetzt zu arbeiten. Bei der Stimulierung von Heilungsvorgängen spielen die Anregung des Epithel- und Knochenwachstums, die Gefäßneubildung und eine gesteigerte Phosphorylierung zur ATP-Produktion eine Rolle. Die Wirkung auf die Mitochondrien und die Enzyme der Atmungskette wurde bereits lange vermutet [10, 20]. Bosatra konnte 1984 nachweisen, dass niedigenergetisches Laserlicht die Synthese von Fasern im Gewebe induziert. Tocco et al. (1985) und Boulton et al. (1986) wiesen ein verstärktes Wachstum von Fibroblasten durch HeNe (630 nm-) und IRLaserlichtapplikation nach.

Im folgenden Patientenfall einer 49-jährigen Patientin wird das HELBO-PDT-System der Firma bredent (Senden) verwendet. Es war im Rahmen der regelmäßigen PZR-Behandlung ein erneuter Einbruch einiger parodontaler Einheiten nach einer sehr erfolgreich ausgeführten Laser-PA vor vier Jahren erkennbar. Das System (Abb. 7) umfasst den TheraLite Laser (660 nm, 40 mW), einen netzunabhängigen Diodenlaser mit auswechselbaren Faseroptiken. Für die Taschenbehandlung in der Parodontologie stehen die HELBO® 3D Pocket Probe und der lichtabsorbierende Farbstoff HELBO ® Blue Photosensitizer zur Verfügung. Der Time- Controller dient der einfachen und kontrollierten Anwendung und Applikationszeit des Laserlichts am Behandlungsort. Durch die sehr gute und tiefe Gewebsdurchdringung des roten Laserlichts sind vergleichbar kurze Therapiezeiten bei hoher Wirkeffizienz bei ausreichend angefärbten Bakterien möglich.

Die aPDT sollte der PZR, je nach Entzündungsgrad und Blutungsbereitschaft des Gewebes, im Abstand von 3 bis 14 Tagen folgen, da ein blutender Sulkus die Farbstoffpenetration in die Taschen reduziert und somit auch das Ergebnis. Die Behandlung beginnt mit dem Einbringen der Farbstofflösung in die Taschen (Abb. 8), zirkulär um die Zähne. Die Verteilung des intensiv blauen Farbstoffs ist gut kontrollierbar. Die Einwirkzeit beträgt mindestens 3 Minuten, da es sich um einen diffusionsbestimmten Schritt handelt, wo die Farbstoffmoleküle den Biofilm penetrieren und sich unspezifisch und spezifisch über Ladungsanziehung an die Bakterien absorbieren. Nach der Einwirkzeit wird der Farbstoff abgesprayt (Abb. 9), ebenso die Taschen ausgespült, um einen unnötigen Absorptionsverlust des Laserlichts in freiem Farbstoff zu unterbinden. Der konisch zugespitzte Faserapplikator des aktivierten Lasers lässt sich problemfrei in die Taschen einbringen und die Aktivierungsenergie (Laserlicht) applizieren (Abb. 10). Je nach Zahn werden 4 bis 6 Punkte in der Tasche bestrahlt. Die Zeitdauer je Applikationspunkt gibt der Time-Controller durch optische und akustische Signale vor, so dass eine genaue Kontrolle der Behandlungseffizienz gegeben ist. Eine Kontrolle des Erfolges wurde nach etwa drei Wochen durchgeführt und zeigte einen Rückgang der Taschentiefe auf mindestens 3 Millimeter (Abb. 11). In schweren und therapieresistenten Fällen kann die Behandlung nach einer Woche wiederholt werden. Besonders in der Nachsorge parodontalgeschädigter Patienten sind spezifisch topisch anzuwendende Verfahren (aPDT) hoher Selektivität günstiger zu bewerten als Antibiotika-Kuren mit breitbandigem Wirkungsspektrum, die verschiedene Nebenwirkungen zeigen und oft mit einer eingeschränkten Compliance der Patienten [14] einhergehen. Je nach fachlicher Ausrichtung und Vorhandensein von weiteren Lasergeräten in der Zahnarztpraxis sind typische Anwendungs- und Integrationsmuster der Kleinlasergeräte in der Behandlung erkennbar. Durch eine nicht limitierte Anwendung dieser Laser geringer Leistung durch die fortgebildete Helferin, besonders im Bereich der Prophylaxe, ist eine generell verstärkte Laseranwendung erkennbar. Die Prophylaxeassistenz klärt bei Bedarf selber auf und führt die Arbeiten nach Therapieentscheidung durch den Zahnarzt auch aus. Neben einer Effizienzsteigerung der Behandlung führt die Delegierung zu einem Motivationsschub bei „eigener, selbstverantworteter“ Tätigkeit.

Schlussfolgerungen

Eine Antibiotika-Unterstützung im Rahmen der Parodontaltherapie ist in vielen Fällen sinnvoll und geraten, aber richtliniengemäß nur in schweren Fällen als Kassenleistung (Par-Hinweis 6/2009) abrechenbar. Bei privat durchgeführten Behandlungen ist sie durch den Patienten selbst zu tragen. Die Auswahl hat nach dem Ergebnis der mikrobiologischen Keimbestimmung zu erfolgen, die ebenfalls nicht im Erstattungsrahmen gesetzlich Versicherter liegt. Die parodontale Basistherapie (P 200 – 203) ist ebenfalls als solche zu verstehen, rigide limitiert durch diverse Richtlinien und dient damit nur bedingt einer Gesundung und Regeneration parodontaler Gewebe sowie dem langfristigen Zahnerhalt auch unter ästhetischen Gesichtspunkten der Rot-Weiss-Relation. Besondere Aufmerksamkeit sind den Vorbedingungen und Regularien zur Durchführung einer kassenfinanzierten PA-Behandlung zu schenken, da hier die meisten Fallstricke für den Behandler liegen (Teil 1 der Publikation). Die Kombination mit Begleit- oder weiterführenden Therapien ist eingeschänkt und sollte peinlichst beachtet werden. Bis zum Abschluss der Behandlung (111) darf nicht mit schneidenden Lasern usw. kombiniert werden. Diese erst nach Abschluss der kassenbasierten Therapie durchzuführen bedeutet ein sensibles Übergangsgewebe zweimal in kurzer Zeit hintereinander mit einer chirurgischen Maßnahme anzugehen, was nur mit Nekrosen und Retraktion beantwortet wird. Hier ist vor der Therapie klar zu entscheiden, welche Form der Parodontalbehandlung durchgeführt werden soll und inwieweit der Patient bereit ist sich eine Behandlung nach modernen Standards zu gönnen. Für Behandler und Patienten sind die Regularien ein kaum durchsichtiger Dschungel, der durch nicht richtlinienkonforme Aussagen von Kassenmitarbeitern noch verwirrender wird. Im Zweifelsfall gilt die Empfehlung die Behandlung privat zu erstellen. Von Vorteil ist die Integration der aPDT in die Parodontaltherapie. In vielen Fällen darf sie auch als Ersatz für eine antibiotische Begleittherapie gelten und kann bei leichten parodontalen Erkrankungen die invasive und wenig schonende Kassen-PA ersetzen. Besonders im Rahmen der Nachsorge komplexer parodontal geschädigter Gebisse liegt der Vorteil der aPDT zur Reduktion der Bakterien klar auf der Hand.

  

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Michael Hopp

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Michael Hopp

Weiterführende Links

> Möglichkeiten der Parodontalbehandlung Teil 1: Grundlagen und Vorbehandlung
> Möglichkeiten der Parodontalbehandlung Teil 3: Lasereinsatz in der chirurgischen Parodontalbehandlung