Möglichkeiten der Parodontalbehandlung Teil 3: Lasereinsatz in der chirurgischen Parodontalbehandlung

Aufwendige und weit über der Regelversorgung basierte Parodontalbehandlungen setzen sich immer mehr durch. Sie sind oft die einzige Möglichkeit schwere Parodontopathien zu heilen oder zu stoppen bzw. das parodontale Gewebe so zu regenerieren und zu ergänzen, dass ein ästhetisch optimales oder annehmbares Ergebnis entsteht.

Ein Meilenstein für die Laseranwendung war 1997 die FDI-Zulassung des Nd:YAG-Lasers für die parodontale Laserkürettage. Bei einer Laserbehandlung hat das Laserlicht einen Einfluss auf verschiedene parodontal vorkommende Mikroorganismen, wobei sowohl die Absorption (pigmentierte Keime – rot, braun, schwarz) als auch Temperatureinfluss (hitzelabile Keime, wie A. actinomycetemcomitans) eine Rolle spielen. Gutknecht et al. (2002) wiesen an parodontal vorkommenden Bakterien nach, dass nach Laseranwendung (Nd-YAG-Laser) eine kurz- und mittelfristige Reduktion schädigender Bakterien, wie A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis und P. intermedia auftritt. Die Wiederbesiedlung ist zwar nicht zu verhindern, aber Qualität und Quantität verändert sich mit Verschiebung zu den aeroben Bakterien. Besonders die Diodenlaser haben sich mit geeigneter Leistung und bei 60-sekündiger Anwendung als geeignetes Instrument zur Behandlung erwiesen. Bei der Anwendung eines 805 nm-Diodenlasers fanden Moritz et al. (1997) eine deutliche Bakterienreduktion kurz- und längerfristig – besonders von A. actinomycetemcomitans – in den parodontalen Taschen. Während sich in den konventionell behandelten Taschen bei 75 % der Patienten keine Bakterienreduktion nachweisen lies, waren es in der Lasergruppe nur 28,8 %. Dafür konnten in der Lasergruppe Reduktionen über drei Logarithmuseinheiten nachgewiesen werden. Bei A. actinomycetemcomitans zeigte sich in der konventionell behandelten Gruppe überhaupt keine Bakterienreduktion. Auch bei der Verwendung des Er:YAG-Lasers mit nur geringer Eindringtiefe zeichnet sich ein signifikanter antibakterieller Effekt ab einer Pulsenergie von 0,3 J/cm2 ab, wobei verschiedene Bakterien, wie P. gingivalis, eine deutliche Wachstumshemmung bei Pulsenergien von 7,1 und 10,6 J/cm2 zeigen (Ando et al. 1996). Neben der bakteriellen Besiedlung spielen bei der Tascheninfektion Hefepilze eine Rolle (Reynold et al. 2001). Da sie sowohl in aerober als auch anaerober Umgebung leben ist die parodontale Tasche ein geeigneter Lebensraum. Das Vorhandensein von Pilzen ist unabhängig von Alter und Geschlecht zwischen 15 und 17 Prozent. Scheinbar ist aber ein Zusammenhang des Vorhandenseins von Eubacterium saburreum und Hefen vorhanden.

Die Entfernung von harten Belägen mit Laser von der Wurzeloberfläche wird immer wieder diskutiert. Heute gilt, dass die einzigen Laser, die diese adäquat entfernen können, die Er:YAG- und Er,Cr:YSGG-Laser sind. Bei allen anderen Wellenlängen stehen die photothermischen Effekte im Vordergrund. Hibst et al. gibt die Temperaturerhöhung auf der Wurzeloberfläche bei Arbeit mit dem Er:YAG-Laser zwischen 100 K und mehreren 100 K sowie in einer Tiefe von 1,5 mm von unter 6 K an. Die Kontrolle einer Reinigung der Wurzeloberfläche kann fluoreszenzspektroskopisch vorgenommen werden (Keller et al. 2001). Bei der Reinigungseffizienz zeigte sich, dass Pulsenergien von 200 mJ gegenüber 120 mJ zu einem schnelleren Ergebnis aber auch zu einer raueren Oberfläche führten.

Ein Vergleich zwischen Er:YAG-Laser, Diodenlaser (810 nm) und konventionellem Scaling und Wurzelglätten zeigt, dass alle drei Methoden geeignet sind. Bei der Diodenlaseranwendung erfolgt keine Konkremententfernung, dafür wurden Krater in der Oberfläche festgestellt (Schwarz et al. 2003). Der Wurzelzement kann je nach verwendeter Wellenlänge und Leistung geschädigt werden. Shafik et al. (2002) stellten fest, dass bei einer Leistungsdichte zwischen 509 und 1146 J/cm2 mit dem Nd:YAG-Laser eine zunehmende Zerstörung von einzelnen Rissen bis zum Aufschmelzen und Absprengen des Zementes mit Freilegen der darunter befindlichen anatomischen Strukturen stattfindet. Kreisler et al. (2002) sahen eine Veränderung von Wurzeloberflächen nach Laserbehandlung (809 nm), wenn diese mit einem Blutfilm überzogen wurden. Trockene oder in NaCl-Lösung getränkte Proben zeigten keine Veränderung. Während Laserleistungen von bis zu einem Watt kaum Veränderungen zeigten, waren bei 1,5 bis 2,5 Watt deutliche Veränderungen bis hin zu Karbonisationen des Dentins sichtbar. Die Frage nach den optimalen Power Settings, der Vorgehensweise und Dauer der Behandlung impliziert auch immer die Frage nach einer Schädigung der parodontalen Gewebe über das gewünschte Mass hinaus. Im Zellversuch fanden Chen et al. (2000), dass die Einwirkung von Nd-YAGLaserlicht auf parodontale Zellen von vielen Faktoren abhängt. Mit zunehmender Leistung zeigen sich Schäden in den Zellen, wie verminderte Zellkontakte, Veränderungen am Zellkern, Zellkontraktionen und Vakuolenbildung, bis zum Verlust der Zellvitalität in 14 bis 44 % der Fälle. Diese Effekte traten verstärkt bei direktem Kontakt auf, während bei einem Abstand der Laserfaser zu den Zellen nur geringe Schädigungen nachgewiesen werden konnten.

Lasergestützte Parodontalbehandlung

Definitionsgemäß sollte zwischen zwei Formen der Parodontalbehandlung mit Lasereinsatz unterschieden werden:

Die laserbegleitete Parodontalbehandlung: Eine klassische Parodontalbehandlung wird mittels Softlaser- Behandlung erweitert, es finden keine schneidenden Laser (Typ 4) Anwendung oder es werden nur Softlaser-Einstellungen verwendet. Mit den verwendeten Laserparametern kann kein Gewebe entfernt werden. Hier ist die Grundleistung eine kassenbasierte Behandlung, die in ihren Grundzügen über den PAPlan abgerechnet werden darf.

Die lasergestützte oder -assistierte Parodontalbehandlung: Sie basiert auf Gewebe- bzw. auch Hartbelagsentfernung – je nach verwendetem Laser – mit Typ 4-Lasern auf Dioden-, Nd:YAG-, Er:YAGund Er,Cr:YSGG-Basis.

Vor einer lasergestützten Parodontitisbehandlung ist in jedem Fall eine Prophylaxe durchzuführen. Die Wurzeln der Zähne müssen bei Verwendung von Dioden- und Nd:YAG-Lasern möglichst frei von Belägen sein. Bei Verwendung von Er-Wellenlängen entfernt der Laser auch die mineralisierten Auflagerungen. Die laserassistierte Parodontaltherapie ist bei Taschen bis maximal 6 bis 8 Millimetern Tiefe eine optimale Vorgehensweise. Tiefere Taschen sind in der akuten Phase als erste Sofortmassnahme ebenfalls gut therapierbar. Der Zustand des Parodonts bessert sich sehr schnell. Es wird jedoch empfohlen besonders tiefe Taschen mit mehr als 6 bis 7 mm Sondierungstiefe auch bei Laseranwendung offen zu behandeln. Eine Infiltrationsanästhesie bei der lasergestützten Parodontalbehandlung ist besonders bei sehr tiefen Taschen in jedem Fall vorzunehmen. Folgende Schritte haben sich klinisch bewährt:

1. Grobreinigung der Zähne mit Ultraschall, gegebenenfalls Nachkürettieren mit der Hand und Glätten der Wurzeloberflächen mit speziellen Schlagpolierern für die Parodontologie.
2. Laserdekontamination des Sulkus unter intermittierenden Auf- und Abbewegungen zirkulär um jeden Zahn.
3. Nachkürettieren mit Handküretten.
4. Evtl. Nachkürettieren und -lasern stark blutender Parodontien.
5. Deepithelisation der marginalen Gingiva.
6. Nachspülen mit dreiprozentigem H2O2, Einlegen von CHX-Gel in die Interdentalräume und zugänglichen Taschen.
7. Eventuell ist ein zweiter Lasereinsatz nach 5 bis 8 Tagen vorzunehmen.

Abbildung 1 zeigt das Schema einer PA-Behandlungsplanung und -durchführung als laserbasierte Behandlung in der Gesamtplanung und dem speziellen Vorgehen bei der Laser-PA. Nach der Laserapplikation ist die Tasche weitgehend frei von mikrobieller Besiedlung, die aber spätestens nach etwa vier Tagen wieder präsent ist, jedoch in deutlich veränderter Qualität und Quantität. Bei Patienten mit Endokarditis sollte auch bei Lasereinsatz prophylaktisch mit Amoxicillin abgeschirmt werden. Vorteil bei fasergestützten Lasern ist die Grazilität und Wendigkeit der Faser in der Tasche. Sie lässt sich problemfrei in jeden Bereich auch approximal bis zum Taschenfundus führen (Abb. 2).

Abbildung 3 zeigt den Ausgangsbefund bei einem Patienten mit moderater Parodontalschädigung, wie auch das OPG vor Behandlungsbeginn ausweist (Abb. 4). Wichtig zur Einschätzung von Zustand, Verlauf, Erfolgen und Prognose ist eine objektive Messung der Sulkustiefe und des Papillenzustandes (Abb. 5). Aus den gemessenen Werten ergibt sind der aktuelle Parodontalstatus (Abb. 6). Eine spezielle Klassifikation für die Papillenhöhe und den Höhenverlust stellten Nordland & Tarnow (1998) vor. Die Klasse I bezeichnet die Papillenhöhe zwischen interdentalem Kontaktpunkt und interdentaler Schmelz-Zement- Grenze, Klasse II zwischen interdentaler Schmelz-Zement- Grenze und dem tiefsten Punkt der faszialen Schmelz-Zement-Grenze, Klasse III die Papillenhöhe zwischen der realen Höhe und dem tiefsten Punkt der faszialen Schmelz-Zement-Grenze.

Die mechanische Reinigung und grobe Entfernung der Granulationen sollte den Anfang auch einer lasergestützten Parodontalbehandlung bilden (Abb. 7). Bei Verwendung von Dioden- und Nd:YAG-Lasern besteht sonst die Gefahr des Entwässerns und Festbrennen der Konkremente. Andererseits schätzen viele Kollegen einen ersten kurzen Laserdurchgang vor der Entfernung der Hartauflagerungen wegen der starken Bakterienreduktion. Danach erfolgt die chirurgische Entfernung der Granulationen aus der Tasche und die Taschensterilisation (Abb. 8). Letzterer Effekt ist bei Verwendung von Lasern immer gegeben, ebenso wie ein unterschiedlich großer Anteil eines Softlasergeschehens – abhängig von der Wellenlänge.

Die Laserbehandlung erfolgt unter parallel- bis spitzwinklig geführter Faser an der Wurzeloberfläche bis auf den Taschenfundus. Es ist auf eine permanente Bewegung der Faser zu achten, so dass keine partiellen thermischen Effekte an der Wurzeloberfläche auftreten. Die Führung der Faser erfolgt in Abhängigkeit von den Tascheneigenschaften, wie in Abbildung 9 dargestellt. Bei flachen Taschen und/oder wenig straffem Gewebe (Abb. 9a) wird die Faser mit horizontalen Bewegungen und bei tiefen Taschen und/oder straffem Gewebe mit vertikalen Bewegungen (Abb. 9b) geführt. Durch die thermischen Einflüsse bildet sich an der Faserspitze ein Koagulum, das mit zunehmender Arbeitszeit fester aufbrennt und Kohlenstoff bildet (Abb. 10). Dieses Koagulum muss ständig entfernt werden, um die Effizienz der Laserwirkung zu erhalten. Die Deepithelialisierung der marginalen Gingiva ist ein wichtiger Arbeitsschritt zum Ende der Laserbehandlung. In einer Breite von 1,5 bis 2 mm wird die oberste Schicht des Epithels vom marginalen Parodont dünn abgezogen (Abb. 11). Es soll das schnelle Einwachsen des Epithels in die Tasche verhindern. Sonst wäre das Ergebnis ein langes epitheliales Attachment ohne die Möglichkeit Fibroblasten-Brücken zwischen dem alveolären Knochen und dem Wurzelzement zu bilden. Nach Absprayen der Zelltrümmer und des Blutes wird eine Kontrolle auf die noch vorhandene Blutungsbereitschaft der einzelnen Parodontien vorgenommen. Füllen sich die Interdentalbereiche der Zähne wieder schnell mit Blut kann davon ausgegangen werden, dass sich noch entzündliches Gewebe in den Taschenbereichen befindet (Abb. 12). Die Blutungsneigung ist für den Behandler wie ein eingebauter Qualitätsmarker über die Vollständigkeit der Entfernung der Granulationen. Entzündetes Gewebe hat eine höhere Dichte von Gefäßen sowie veränderte Gefäßformen und blutet stärker, zumal der Laser die Blutungsneigung durch Koagulieren ohnehin schon reduziert. Bei Blutung wird die Laserung und Kürettage der Tasche wiederholt. Nach Abschluss des Lasereinsatzes erfolgt ein generelles Nachkürettieren mit der Ausschwemmung weißlicher Gewebsstücke, die mit dem Blut aus der parodontalen Tasche geschwemmt werden (Abb. 13). Es handelt sich um Reste der koagulierten entzündlichen Granulationen und des Taschenepithels. Damit ist die Taschenbehandlung beendet (Abb. 14). Ein letzter Schritt umfasst eine Spülung und die Instillation von CHX-Gel in die behandelten Taschen. Dem CHX-Gel wird der Vorzug vor Antibiotika- Pasten und Gelen sowie Fäden gegeben.

Wichtig ist die Aufklärung dahingehend, dass sich an den deepithelisierten Stellen ein Fibrinbelag in der Farbe weiß oder elfenbein in den kommenden 24 Stunden bilden wird, der nicht abwischbar ist. Das schützt vor panischen Anrufen und der Angst, dass es eitert. Eine erste Nachkontrolle ist nach vier bis sieben Tagen angezeigt. Neben einer Reinigung mit Wasserstoffperoxid (3%ig) wird mit einer reduzierten Laserleistung (0,8 bis 1,0 W je nach Laser) vorsichtig nachgelasert und CHX-Gel eingelegt.

Eine medikamentöse Schmerzausschaltung ist bei der Nachbehandlung in den meisten Fällen nicht notwendig, da der Lasereinsatz selbst auch zu einer geringfügigen Schmerzstillung führt und gut toleriert wird. Die Faser sollte dabei nicht karbonisiert sein, um den bakteriziden Effekt und die Softlaser- Wirkung optimal ausnutzen zu können. Wichtig für den dauerhaften Erfolg einer Parodontaltherapie ist eine ausreichende Breite der attached gingiva, der fest angewachsenen keratinisierten Gingiva, deren Breite 3 mm nicht wesentlich unterschreiten sollte. Zur Sicherung des Behandlungserfolges wurde eine Vestibulumvertiefung mittels konventioneller Chirurgie und Vernähen des Spaltlappens am Periost in der UK-Front durchgeführt (Abb. 15).

Abbildung 16 zeigt den Zustand nach einer Woche. Gleichzeitig ist aber auch durch die erheblichen interdentalen Impaktionen und Auflagerungen weicher Beläge die mangelnde Bereitschaft des Patienten zur Mitarbeit erkennbar. Der Zustand von marginalem Parodont und Vestibulumplastik 20 Tage post OP ist gut, der Patient unterstützt durch eigene Pflege leider die gesamten Aufwendungen nicht ausreichend (Abb. 17). Trotzdem ist der Parodontalzustand nach zwei Jahren, dank eines sehr straffen Recallsystems, stabil (Abb. 18). Eine kombinierte Methode der laserchirurgischen Vorbereitung (Nd:YAG, cw, 3 – 6 W) zur Verbreiterung der keratinisierten Gingiva mit nachfolgender membrangedeckter Ausheilung beschreibt Gilio (1999). Unter dem Schutz der Folie können keratinisierte Zellen Richtung Vestibulum migrieren und führen zu einer Verbreiterung der attached gingiva. Mit dieser Vorgehensweise kann auf die Entnahme eines Schleimhautstückes aus einer Spenderregion, wie dem Gaumen, oder eine offene Vorgehensweise mit all seinen Nachteilen verzichtet werden. Neben rein lasergestützten Parodontalbehandlungen leistet der Laser auch bei anderen hochwertigen Parodontalbehandlungen hervorragendes. Abbildung 19 zeigt den Lasereinsatz bei einer offenen PA mit tiefen spitz zulaufenden Taschen. Reste der Granulationen sind bei dieser Taschenkonfiguration nur schwer zu entfernen. Der Laser kommt mit seiner 300 – 400 ?m dicken Faser problemlos in diese Spalten, koaguliert die Restgranulationen und entfernt diese.

Gingivale exophytisch wachsende Granulationen

Ausgelöst durch Zahnersatz oder verschiedene Medikationen, siehe Teil 1 dieser Reihe (DENT IMPLANTOL, 15, 2, 108-119 (2011)), können sich exophytisch wachsende Gingivahyperplasien am Parodont bilden, die eine sehr hohe Blutungsneigung aufweisen. Im dargestellten Fall (Abb. 20) wurde die parodontale Hyperplasie durch Psychopharmaka ausgelöst. Bei der Entfernung mit dem Laser (980 nm, cw, 1,8 W) wurde eine kombinierte Vorgehensweise gewählt, die chirurgische Entfernung der Granulationen und eine Taschenausräumung (Abb. 21).

Abbildung 22 zeigt die konturierte marginale Gingiva mit Resten von Karbonisationen. Die Kohlenstoffbildungen entstehen bei längerer punktueller Laserwirkung auf dem Gewebe, z. B. dem Konturieren. Zur Reduktion des thermischen Einflusses auf das Gewebe sollte zwischenzeitlich mit Wasserspray gereinigt und gekühlt werden. Eine zur Zahnachse ausgerichtete Laserfaser schützt vor Verletzungen der Wurzeloberfläche und pulpitischen Erscheinungen. Verbleibende Karbonisationen werden vor Beendigung der Arbeit mit einem Wattepellet entfernt, da sie die Heilung und das ästhetische Bild stören können. Abbildung 23 zeigt den ausgeheilten Zustand drei Wochen post OP mit einem fast entzündungsfreien parodontalen Gewebe.

Schlussfolgerung

Die Laserbehandlungen sind keine Leistungen von gesetzlichen Versicherungsträgern und werden auch von privaten Versicherern zum Teil nur eingeschränkt übernommen. Bei gesetzlich Versicherten darf die Regelleistung lediglich mit einer Taschensterilisation kombiniert werden, wozu ein kleiner Pocket- oder Softlaser ausreicht. Der geräte- und arbeitstechnische Aufwand ist bei lasergestützten Verfahren gegenüber Regelverfahren deutlich höher. Die Ergebnisse, besonders bei moderaten und fortgeschrittenen Destruktionen, sind überzeugend. Bei den hochwertigen und weitergehenden Parodontalbehandlungen fällt ein gesteigerter Lasereinsatz auf.

Bei der Parodontitis marginalis ist der Lasereinsatz bis zu Taschentiefen von etwa 6 mm im Sinne einer geschlossenen Kürettage mit Laserdekontamination empfehlenswert. Bei Taschentiefen über 6 mm ist der Lasereinsatz vorteilhaft zur Behandlung der akuten Entzündung. Die definitive Behandlung tiefer und tiefster Taschen bis etwa 15 mm und darüber sollte nach Abklingen des akuten Zustandes als offene Kürettage unter Laseranwendung erfolgen. Hier können auch augmentative Verfahren, wie sie im nächsten Teil der Reihe beleuchtet werden sollen, zum Einsatz kommem. Deruyter (2003) sieht in der Laserbehandlung mit kurzgepulsten Nd:YAG-Lasern von schweren chronischen Parodontitiden eine patientenfreundliche und verlässliche Möglichkeit ein langfristig gutes Ergebnis zu erreichen, wobei die vertikale Dimension der Gingiva zum Teil verloren geht.

Parodontale Defekte sind mit Sicherheit immer auf ein multifaktorielles Geschehen zurückzuführen, die bei der Therapie berücksichtigt werden müssen. Die Verantwortung des Patienten ist durch eine exzellente Mundpflege mit antibiotischen und antiinfektiösen Maßnahmen (Stelzel 2002) und ein risikooptimiertes Recallsystem hoch. Defizite bei der Mitarbeit gefährden den Landzeiterfolg wesentlich. Viele Patienten sind nicht bereit zu akzeptieren, dass eine fortgeschrittene Parodontalerkrankung zu den chronischen Erkrankungen gerechnet werden muss und damit ein Dispensaire notwendig ist.

 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Michael Hopp

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Michael Hopp

Weiterführende Links

> Möglichkeiten der Parodontalbehandlung Teil 1: Grundlagen und Vorbehandlung
> Möglichkeiten der Parodontalbehandlung Teil 2: Umsetzung der Parodontalbehandlung