Therapie

kombinierter regenerativer und resektiver Therapieansatz

Behandlung von periimplantären Knochendefekten

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Der nachstehende klinische Fallbericht beschreibt einen kombinierten regenerativen und resektiven parodontalchirurgischen Therapieansatz für Implantate mit schweren periimplantären Knochendefekten infolge von Periimplantitis. Da das regenerative chirurgische Verfahren ohne vorherige Entfernung der Kronen durchgeführt werden musste, war eine vollständige Regeneration nicht zu erwarten, sodass zusätzlich eine Implantoplastik vorgenommen wurde.

Dank dieses kombinierten Therapieansatzes konnten die Implantate nach der Heilungsphase erfolgreich erhalten werden, obgleich die vollständige Re-Osseointegration der exponierten Implantatoberflächen kein vorhersagbares Behandlungsergebnis war.

Ausgangslage

Eine 55-jährige Patientin mit schwerer Periimplantitis in Kombination mit einer generalisierten Parodontitis, Stadium III (Abb. 1) wurde an unsere Praxis für Parodontologie überweisen. Die Periimplantitis hatte bei zwei von drei Implantaten im rechten Unterkiefer zu einem starken periimplantären Knochensubstanzverlust geführt (Abb. 2).

  • Abb. 1: Klinische Situation vor der Therapie. Sichtbare Suppuration am Implantat regio 46.
  • Abb. 2: Röntgenaufnahme vor Beginn der Parodontitistherapie: ausgeprägte parodontale Defekte an zwei von drei Implantaten.
  • Abb. 1: Klinische Situation vor der Therapie. Sichtbare Suppuration am Implantat regio 46.
    © Dr. Tunkel
  • Abb. 2: Röntgenaufnahme vor Beginn der Parodontitistherapie: ausgeprägte parodontale Defekte an zwei von drei Implantaten.
    © Dr. Tunkel

Die Patientin war systemisch gesund, sie war jedoch Raucherin mit einem täglichen Konsum von 10 Zigaretten. Die Untersuchung der periimplantären Mukosa ergab Sondierungstiefen von bis zu 10 mm mit Blutung auf Sondierung und Suppuration.

Behandlungsplanung

Initial war die Durchführung einer systematischen Parodontitistherapie mit einem subgingivalen Full-Mouth-Debridement und begleitender Gabe von systemischen Antibiotika geplant. Im Anschluss an die erste unterstützende Parodontitistherapie erfolgte eine Reevaluation der Initialtherapie, und die Implantate wurden einem weiteren subgingivalen Debridement unterzogen, zusätzlich wurde ein Lokalantibiotikum verabreicht.

Nach einer Heilungsphase von etwa 2 Wochen wurde die chirurgische Intervention als ein kombiniertes regenerativ-resektives Verfahren mit gesteuerter Knochenregeneration (GBR) und Implantoplastik geplant. Die Evaluation des Behandlungsergebnisses war acht Monate postoperativ geplant.

Chirurgisches Verfahren

Im Anschluss an die parodontale Untersuchung wurde ein subgingivales Full-Mouth-Debridement gemäß den von Quirynen et al. [1] und Cosyn et al. [2] beschriebenen Prinzipien durchgeführt. Als systemische Antibiotikatherapie erhielt die Patientin Amoxicillin 500 mg dreimal täglich für sieben Tage und Metronidazol 400 mg dreimal täglich für sieben Tage. Bei der Reevaluation nach acht Wochen wurde erneut eine vollständige parodontale Untersuchung durchgeführt, gefolgt von einem supragingivalen Debridement.

  • Abb. 3a: Subgingivales Debridement der betroffenen Implantate mit der Labrida BioClean™ Chitosan-Bürste 14 Tage vor der chirurgischen Intervention.

  • Abb. 3a: Subgingivales Debridement der betroffenen Implantate mit der Labrida BioClean™ Chitosan-Bürste 14 Tage vor der chirurgischen Intervention.
    © Dr. Tunkel
Nach Betäubung der periimplantären Region im vierten Quadranten wurden die betroffenen Implantate bei diesem Behandlungstermin zudem erneut einem subgingivalen Debridement unterzogen. Zur gründlichen Reinigung der exponierten Implantatoberflächen wurde eine Labrida BioClean™ Chitosan-Bürste verwendet (Abb. 3a-c).
  • Abb. 3b: Subgingivales Debridement der betroffenen Implantate mit der Labrida BioClean™ Chitosan-Bürste 14 Tage vor der chirurgischen Intervention.
  • Abb. 3c: Subgingivales Debridement der betroffenen Implantate mit der Labrida BioClean™ Chitosan-Bürste 14 Tage vor der chirurgischen Intervention.
  • Abb. 3b: Subgingivales Debridement der betroffenen Implantate mit der Labrida BioClean™ Chitosan-Bürste 14 Tage vor der chirurgischen Intervention.
    © Dr. Tunkel
  • Abb. 3c: Subgingivales Debridement der betroffenen Implantate mit der Labrida BioClean™ Chitosan-Bürste 14 Tage vor der chirurgischen Intervention.
    © Dr. Tunkel

Im nächsten Schritt wurde ein nachhaltig wirksames Lokalantibiotikum (Ligosan® Slow Release, Kulzer) in die periimplantären Zahnfleischtaschen appliziert (Abb. 4 und 5). Die periimplantären Weichgewebe konnten während der folgenden 14 Tage heilen, während das lokale Antibiotikum seine antibakterielle Wirkung in den periimplantären Taschen entfaltete.

  • Abb. 4: Applikation des Lokalantibiotikums nach erfolgtem subgingivalem Debridement.
  • Abb. 5: Leichte Überfüllung der Zahnfleischtasche, überschüssiges, am Zahnfleischsaum austretendes Gel wurde entfernt.
  • Abb. 4: Applikation des Lokalantibiotikums nach erfolgtem subgingivalem Debridement.
    © Dr. Tunkel
  • Abb. 5: Leichte Überfüllung der Zahnfleischtasche, überschüssiges, am Zahnfleischsaum austretendes Gel wurde entfernt.
    © Dr. Tunkel

Die chirurgische Intervention wurde nach intravenöser Sedierung mit Midazolam in Kombination mit dem Schmerzmittel Novaminsulfon durchgeführt. Nach der Betäubung wurde eine sulkuläre Inzision gesetzt, und nach bukkal und lingual wurde unter Schonung der keratinisierten Mukosa ein Mukoperiostlappen abgehoben (Abb. 6 und 7).

  • Abb. 6: Intraorale klinische Situation nach 14 Tagen unmittelbar vor der chirurgischen Intervention mit bereits verbesserten klinischen Parametern.
  • Abb. 7: Nach sulkulärer Inzision und unter Vermeidung jeglichen Weichgewebeverlusts abgehobener Mukoperiostlappen.
  • Abb. 6: Intraorale klinische Situation nach 14 Tagen unmittelbar vor der chirurgischen Intervention mit bereits verbesserten klinischen Parametern.
    © Dr. Tunkel
  • Abb. 7: Nach sulkulärer Inzision und unter Vermeidung jeglichen Weichgewebeverlusts abgehobener Mukoperiostlappen.
    © Dr. Tunkel

Nach vollständiger Entfernung des Granulationsgewebes wurden die exponierten koronalen Implantatoberflächen unter Verwendung von Hartmetallfräsern bis auf eine Tiefe von 1 mm unterhalb des Defektrands geglättet (Abb. 8). Die exponierten apikalen Implantatoberflächen wurden mit einer Titanbürste gründlich gereinigt (Abb. 9 und 10). Für die retromolare Entnahme von autologen Knochenspänen wurde ein Safescraper verwendet (Abb. 11).

  • Abb. 8: Glättung der exponierten koronalen Implantatoberfläche mit Hartmetallfräsern.
  • Abb. 9: Reinigung der exponierten apikalen Implantatoberfläche mit einer Titanbürste.
  • Abb. 8: Glättung der exponierten koronalen Implantatoberfläche mit Hartmetallfräsern.
    © Dr. Tunkel
  • Abb. 9: Reinigung der exponierten apikalen Implantatoberfläche mit einer Titanbürste.
    © Dr. Tunkel

  • Abb. 10: Intraorale klinische Situation nach Implantoplastik und gründlicher Reinigung der apikalen Implantatoberflächen.
  • Abb. 11: Retromolare Entnahme von autologen Knochenspänen mit dem Safescraper.
  • Abb. 10: Intraorale klinische Situation nach Implantoplastik und gründlicher Reinigung der apikalen Implantatoberflächen.
    © Dr. Tunkel
  • Abb. 11: Retromolare Entnahme von autologen Knochenspänen mit dem Safescraper.
    © Dr. Tunkel

  • Abb. 12: Komponenten des zur Auffüllung der periimplantären Knochendefekte verwendeten Füllmaterials: Straumann® Xenograft®, Straumann® Emdogain® und autologe Knochenspäne.

  • Abb. 12: Komponenten des zur Auffüllung der periimplantären Knochendefekte verwendeten Füllmaterials: Straumann® Xenograft®, Straumann® Emdogain® und autologe Knochenspäne.
    © Dr. Tunkel
Das demineralisierte bovine Biomaterial (Straumann® Xenograft®) wurde mit Schmelzmatrixproteinen (Straumann ® Emdogain®) vermischt und mit den autologen Knochenspänen angereichert (Abb. 12-14). Die intraossären Defekte wurden mit dem Gemisch aus Knochenregenerationsmaterial und autologen Knochenspänen bis zum Defektkamm aufgefüllt. Eine Überfüllung wurde sorgfältig vermieden.
  • Abb. 13: Autologe Knochenspäne neben dem Gemisch aus Straumann® Xenograft® und Straumann® Emdogain®.
  • Abb. 14: Fertiges Gemisch aus Straumann® Emdogain®, Straumann® XenoGraft und autologen Knochenspänen.
  • Abb. 13: Autologe Knochenspäne neben dem Gemisch aus Straumann® Xenograft® und Straumann® Emdogain®.
    © Dr. Tunkel
  • Abb. 14: Fertiges Gemisch aus Straumann® Emdogain®, Straumann® XenoGraft und autologen Knochenspänen.
    © Dr. Tunkel

  • Abb. 15: Nach periostealer Schlitzung wird die Jason® Kollagenmembran eingebracht und am apikalen Periost mit resorbierbarem Nahtmaterial fixiert.

  • Abb. 15: Nach periostealer Schlitzung wird die Jason® Kollagenmembran eingebracht und am apikalen Periost mit resorbierbarem Nahtmaterial fixiert.
    © Dr. Tunkel
Die gesteuerte Knochenregeneration wurde mit der Platzierung einer Kollagenmembran (Jason® membrane, botiss, Vertrieb durch Straumann Biomaterialien) abgeschlossen; bukkal wurde die Membran mit resorbierbarem Nahtmaterial am Periost und lingual an den apikalen Teilen des Weichgewebelappens fixiert (Abb. 15 und 16). Beim Vernähen wurde sorgfältig auf einen spannungsfreien Wundverschluss geachtet (Abb. 17).
  • Abb. 16: Mit dem Gemisch aus XenoGraft, Emdogain® und autologen Knochenspänen sorgfältig aufgefüllte intraossäre Defekte.
  • Abb. 17: Linguale Fixierung der Kollagenmembran mit Nahtmaterial, alle Lücken zwischen den Implantaten werden sorgfältig geschlossen.
  • Abb. 16: Mit dem Gemisch aus XenoGraft, Emdogain® und autologen Knochenspänen sorgfältig aufgefüllte intraossäre Defekte.
    © Dr. Tunkel
  • Abb. 17: Linguale Fixierung der Kollagenmembran mit Nahtmaterial, alle Lücken zwischen den Implantaten werden sorgfältig geschlossen.
    © Dr. Tunkel

Postoperative Behandlung

Nach dem chirurgischen Verfahren erhielt die Patientin zur Schmerzkontrolle viermal täglich 400 mg Ibuprofen. Die Patientin wurde angewiesen, den Mund in den ersten 10 Wochen postoperativ täglich mit 0,2 %-iger Chlorhexidin-Lösung zu spülen. In den ersten vier Wochen postoperativ wurde wöchentlich eine professionelle supragingivale Plaquekontrolle durchgeführt.

Acht Wochen nach dem Augmentationsverfahren wurde eine unterstützende Parodontitistherapie (UPT) durchgeführt, in den Bereichen mit GBR wurde auf eine subgingivale Instrumentierung verzichtet. Die UPT wurde alle drei Monate wiederholt.

Nach 12 Monaten wurde eine Röntgenaufnahme erstellt. Die Sondierungstiefen wurden ermittelt, um das röntgenologische und klinische Ergebnis des Verfahrens zu beurteilen.

Behandlungsergebnisse

Die postoperative Heilung verlief komplikationsfrei, Entzündungszeichen konnten erfolgreich reduziert werden. Die zu Beginn der Parodontitistherapie bis zu 10 mm tiefen Zahnfleischtaschen konnten auf 5 mm reduziert werden, es trat keine Blutung auf Sondierung auf. Nach der initialen Parodontitistherapie wurde keine weitere Suppuration beobachtet.

Die Röntgenaufnahmen belegten die nahezu vollständige Regeneration der intraossären Defekte (Abb. 18). Die Patientin befindet sich in der Erhaltungsphase mit regelmäßigen dreimonatlichen UTP-Terminen, bislang wurde keine erneute Entzündungsaktivität festgestellt (Abb. 19-21).

  • Abb. 18: Röntgenaufnahme acht Monate postoperativ. Nahezu vollständig aufgefüllte intraossäre Defekte. Glatte supragingivale Implantatoberflächen mit vollständig entfernten Gewindegängen.
  • Abb. 19: Intraorale klinische Situation acht Monate nach der chirurgischen Intervention.
  • Abb. 18: Röntgenaufnahme acht Monate postoperativ. Nahezu vollständig aufgefüllte intraossäre Defekte. Glatte supragingivale Implantatoberflächen mit vollständig entfernten Gewindegängen.
    © Dr. Tunkel
  • Abb. 19: Intraorale klinische Situation acht Monate nach der chirurgischen Intervention.
    © Dr. Tunkel

  • Abb. 20: Röntgenaufnahme ein Jahr nach der regenerativ-resektiven Therapie.
  • Abb. 21: Intraorale klinische Situation ein: Jahr nach der chirurgischen Intervention.
  • Abb. 20: Röntgenaufnahme ein Jahr nach der regenerativ-resektiven Therapie.
    © Dr. Tunkel
  • Abb. 21: Intraorale klinische Situation ein: Jahr nach der chirurgischen Intervention.
    © Dr. Tunkel

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Jochen Tunkel


Aufruf zur Online-Umfrage für ZÄ, ZMP und DH – Studie zu Gingivawucherungen
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Prof. Dr. Christian Graetz et al., Universitätsklinikum Kiel, freuen sich über die Teilnahme an einer anonymisierten Umfrage. Zeitdauer ca. 10 Minuten. Die Studie untersucht, ob aus zahnmedizinischer Sicht eine adäquate Versorgung des o.g. Krankheitsbildes „gingivale Wucherungen“ vorliegt.