Therapie

Attachmentverlust, intaossäre Defekte, Parodontitis, Zahnlockerung

Chirurgische Parodontaltherapie: Augmentation parodontaler Defekte im Grenzbereich

Abb. 1: Ausgangsbefund bei Erstvorstellung – klinischer Sondierungswert 10 mm mit Pus-Entleerung an Zahn 23 distal.
Abb. 1: Ausgangsbefund bei Erstvorstellung – klinischer Sondierungswert 10 mm mit Pus-Entleerung an Zahn 23 distal.

Der vorliegende Patientenfall beschreibt die Behandlung einer lokalisiert fortgeschrittenen Parodontitis, die intraossäre Defekte sowie Zahnlockerung aufzeigte. Beschrieben wird das therapeutische Vorgehen zur Erzielung stabiler parodontaler Verhältnisse.

Bei den Erwachsenen leiden etwa 53 % unter mittelschweren und 21 % unter schweren Formen der Parodontitis. Bei den Senioren sind ungefähr 48 % von einer mittelschweren und 40 % von einer schweren Erkrankung betroffen [1]. Intraossäre parodontale Defekte sind eine häufige Komplikation der Parodontitis. Unbehandelt wirken sich diese Defekte überwiegend negativ auf die Langzeitprognose der betroffenen Zähne aus [2].

Konventionelle parodontaltherapeutische Maßnahmen, egal ob nicht-chirurgischer (Scaling und Root Planing) oder chirurgischer Natur, können im besten Fall zu einer Reparation der parodontalen Strukturen führen, d. h. zu einer Wiederherstellung der entzündungsfreien Kontinuität im Wundbereich, allerdings ohne Neubildung des durch die Erkrankung verloren gegangenen Parodontiums. Als Erfolg wird daher bei der konventionellen Parodontitistherapie meist eine Reduktion der Sondierungstiefen angesehen. Aus histologischer Sicht führen solche Maßnahmen auf Grund der hohen Proliferationsgeschwindigkeit der Epithel- und Bindegewebszellen zur Etablierung eines langen Saumepithels, was wiederum die Bildung der ursprünglichen parodontalen Strukturen (Wurzelzement, Desmodont, Alveolarknochen) verhindert [3, 4].

Unter Verwendung regenerativer parodontalchirurgischer Maßnahmen sollen vorhersagbar verloren gegangene Strukturen des Parodonts wiederhergestellt werden. Neubildungsprozesse führen in diesem Zusammenhang zur Bildung von neuem Wurzelzement mit inserierenden ligamentären Fasern und neuen Alveolarknochen. Schlussendlich resultieren daraus eine Reduktion der Sondierungstiefen sowie in der Regel ein klinischer Attachmentgewinn.

Die heutzutage verwendeten Therapieverfahren zur Behandlung intraossärer Defekte können in der Anwendung von Schmelz-Matrix-Proteinen (SMP) sowie der Geweberegeneration unter Verwendung von resorbierbaren Membranen bestehen. Im Rahmen der regenerativen Parodontalchirurgie werden Knochenersatzmaterialien tendenziell eher zum Auffüllen eines Knochendefektes und damit zur Prophylaxe eines Lappenkollapses in den Defektbereich angewandt. Somit erscheint auch die zusätzliche Verwendung einer Barriere sinnvoll, da so das Einwachsen der Weichgewebe in den augmentierten Knochendefekt verhindert werden kann. Drei- und Zweiwanddefekte, bei denen die Gefahr des Lappenkollapses niedrig ist, können entweder nur mit SMP oder nur mit Membranen versorgt werden. Bei Ein- und Zweiwanddefekten mit der Gefahr des Lappenkollapses können zusätzlich Knochenersatzmaterialien appliziert werden [4-6].

Materialien zum Ersatz verloren gegangener ossärer Strukturen werden auf Grund ihres Ursprungs in autogene (Spender und Empfänger sind dieselbe Person), allogene (verschiedene Individuen gleicher Spezies), xenogene (andere Spezies) und synthetische/alloplastische Knochenersatzmaterialien (z. B. bioaktive Gläser, Polymere, Keramik, Hydroxylapatit) unterteilt [7]. Das regenerative Potenzial dieser Materialien unterscheidet sich zum Teil deutlich. Vermeintliche regenerative Effekte wurden für autologen Knochen, für demineralisierten, gefriergetrockneten Knochen und für bovines Knochenmineral nachgewiesen [5]. Bezüglich ihres Effektes auf den Knochen und die knochenbildenden Zellen (Osteoblasten) können Knochenersatzmaterialien in osteogene (Knochen wird durch Zellen im Knochenersatzmaterial selbst gebildet), osteokonduktive (Knochenersatzmaterial dient als Leitschiene zur Knochenneubildung) und osteoinduktive (Induktion der Knochenneubildung in der Umgebung des Knochenersatzmaterials) Materialien unterteilt werden [7]. Das Konzept der gesteuerten Geweberegeneration (Guided Tissue Regeneration / GTR) beruht auf dem Prinzip, alle Gewebe, die nicht zur Regeneration beitragen und diese durch ihre Proliferation verhindern (Epithel und Bindegewebe der Gingiva), durch eine Barriere vom Einwachsen in den Defekt abzuhalten. Damit wird den langsam wachsenden Zellen des parodontalen Ligaments und des Alveolarknochens Zeit gegeben, den vorliegenden Defekt wieder zu besiedeln und ein neues parodontales Attachment zu regenerieren [8]. Weiterhin stabilisiert die Membran das Augmentat im Defektbereich, da eine mechanische Immobilität für das Erzielen optimaler biologischer Heilungsvorgänge notwendig ist [19].

Fallbeispiel

Eine 51-jährige Patientin wurde mit einer alio loco diagnostizierten, generalisierten moderaten (lokalisiert fortgeschrittenen) chronischen Parodontitis zur parodontalen Therapie an die Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Plastische Gesichtschirurgie der Universitätsmedizin Rostock überwiesen. Im Rahmen der Grunddiagnostik sowie der weiterführenden Parodontitis-Diagnostik wurde ein PSI (Parodontaler Screening-Index) von 3 in allen Sextanten, ein BOP (bleeding on probing) von 45 % und ein API (Approximalraum-Plaque-Index) von 53 % ermittelt. Die radiologische Untersuchung zeigte einen lokalisierten horizontalen Knochenverlust sowie einen ausgeprägten intraossären Defekt distal des Zahnes 23 (Defektwinkel größer 25 Grad), welcher bis in das apikale Wurzeldrittel reichte (Abb. 2). Die Defektsondierung ergab einen Messwert von 10 mm distovestibulär an 23 und ging mit Pusentleerung einher (Abb. 1).

  • Abb. 2: Radiologischer Ausgangsbefund bei Erstvorstellung.
  • Abb. 3: Intraoperativer Situs ? Präparation eines klassischen Papillenerhaltungslappens nach Takei regio 23/24 interdental, Entfernung von Granulationsgewebe, Wurzelglättung mit Hand- und US-Instrumenten.
  • Abb. 2: Radiologischer Ausgangsbefund bei Erstvorstellung.
  • Abb. 3: Intraoperativer Situs ? Präparation eines klassischen Papillenerhaltungslappens nach Takei regio 23/24 interdental, Entfernung von Granulationsgewebe, Wurzelglättung mit Hand- und US-Instrumenten.

Nach der Hygienisierungsphase bestand die initiale Behandlung aus einer nicht-chirurgischen Parodontaltherapie sowie selektivem Einschleifen der Okklusion. Die notwendige Verbesserung der Mundhygiene wurde bei jedem nachfolgenden Behandlungstermin überprüft. Die PA-Behandlung erfolgte in mehreren Einzelsitzungen mit Schwerpunkt auf suffiziente Plaquekontrolle durch die Patientin.

Da die Sondierungstiefen und das BOP lokalisiert an Zahn 23 über einen Zeitraum von 12 Wochen weitestgehend unverändert blieben und sich die konservative Therapie somit als nicht ausreichend erwies, wurde mit der operativen Therapie dieses Defektes begonnen. Im Rahmen der Defektexploration erfolgte nach entsprechender Anästhesie die Bildung eines Mukoperiostlappens (klassischer Papillenerhaltungslappen nach Takei [9]) ohne vertikale Entlastungsschnitte (Abb. 3).

  • Abb. 4: Positionierung einer nativen Kollagenmembran.
  • Abb. 5: Augmentation des zweiwandigen Knochendefektes.
  • Abb. 4: Positionierung einer nativen Kollagenmembran.
  • Abb. 5: Augmentation des zweiwandigen Knochendefektes.

  • Abb. 6: Abdeckung des Augmentats mittels Membran, Fixierung der Membran palatinal mit resorbierbarem Nahtmaterial.
  • Abb. 7: Reposition der Papille (zwei modifizierte intern gekreuzte vertikale Matratzennähte).
  • Abb. 6: Abdeckung des Augmentats mittels Membran, Fixierung der Membran palatinal mit resorbierbarem Nahtmaterial.
  • Abb. 7: Reposition der Papille (zwei modifizierte intern gekreuzte vertikale Matratzennähte).

Die Degranulation und Wurzeloberflächenglättung geschah sowohl ultraschallgestützt als auch konventionell mit Handinstrumenten. Vor Augmentation erfolgte die Positionierung einer Kollagenmembran (Bio-Gide Perio, Geistlich; Abb. 4). Der zweiwandige intraossäre Defekt wurde in Folge mit kommerziell erhältlichem xenogenen Knochenersatzmaterial (Bio-Oss Collagen, Geistlich) aufgefüllt (Abb. 5). Die vorgelegte Membran wurde anschließend palatinal mit einer resorbierbaren polyfilen Naht (Einzelknopfnaht / Vicryl 4.0, Johnson & Johnson Medical GmbH) fixiert und die Wunde primär mittels monofiler nichtresorbierbarer Nähte (zwei modifizierte intern gekreuzte vertikale Matratzennähte / Resolon 5.0, Resorba Medical GmbH) verschlossen (Abb. 6 und 7).

Perioperativ erhielt die Patientin Antibiotika (Amoxicillin/Clavulansäure (Unacid® PD 375 mg); 2 x 2/d/für 5 Tage) und eine Chlorhexidin-Mundspüllösung (0,2 %, 3x/d) sowie nichtsteroidale Antirheumatika (Ibuprofen 400 mg bei Bedarf). Die Patientin wurde angewiesen, im Operationsgebiet über einen Zeitraum von 5 Tagen auf die mechanische Plaqueentfernung zu verzichten. Bei einem komplikationslosen postoperativen Verlauf wurden die Fäden nach 14 Tagen entfernt. In der radiologischen Verlaufskontrolle nach 3 Monaten (Abb. 8) zeigte sich eine deutliche Verbesserung der ossären Situation. Sechs Monate nach der Behandlung stellte sich radiologisch eine annähernd knöcherne Heilung des augmentierten Defektes dar (Abb. 9). Klinisch zeigten sich zu diesem Zeitpunkt ein interdentaler Papillenschwund regio 23/24 (Abb. 10) sowie eine deutliche Reduktion der Taschentiefe von 10 auf 4 mm. Der Zahn wies eine positive Sensibilität und einen nur noch physiologischen Lockerungsgrad auf.

  • Abb. 8: Radiologische Verlaufskontrolle nach 3 Monaten.
  • Abb. 9: Radiologische Verlaufskontrolle nach 6 Monaten.
  • Abb. 8: Radiologische Verlaufskontrolle nach 3 Monaten.
  • Abb. 9: Radiologische Verlaufskontrolle nach 6 Monaten.

  • Abb. 10: Klinische Verlaufskontrolle nach 6 Monaten.
  • Abb. 10: Klinische Verlaufskontrolle nach 6 Monaten.

Um das erreichte Behandlungsergebnis langfristig stabil zu halten und einer Reinflamation vorzubeugen, schließt sich an die aktive Therapiephase eine lebenslange bedarfsorientierte Betreuung der Patientin im Rahmen der unterstützenden Parodontitistherapie an.

Fazit

Der vorgestellte Fall liefert ein weiteres Beispiel dafür, dass durch regenerative Maßnahmen die Langzeitprognose parodontal kompromittierter Zähne indikationsentsprechend verbessert werden kann. Das frühzeitige Management intraossärer Defekte mit regenerativen Therapien bietet in diesem Zusammenhang das größte Potenzial für eine erfolgreiche parodontale Regeneration [10]. Verschiedene Studien beschreiben eine Überlegenheit regenerativer Prozeduren bei ein- bis dreiwandigen intraossären Defekten bezüglich der Reduktion von Sondierungstiefen und klinischem Attachmentgewinn gegenüber dem alleinigen offenen Debridement [11-13].

Essentiell für den Erfolg der Therapie ist ein atraumatisches Vorgehen. Bewährt hat sich hierbei das Arbeiten mit Vergrößerungshilfen sowie die Verwendung von für die Mikrochirurgie modifizierten Instrumenten sowie von feinem Nahtmaterial (Stärke 5-0 / 6-0). Überdies sollten speziell für die regenerative Parodontalchirurgie entwickelte Schnitt- und Nahttechniken Anwendung finden [8, 14]. Letztere haben das Ziel, das Gewebe geringstmöglich zu traumatisieren und einen spannungsfreien Wundverschluss als Prädiktor für den Erfolg der chirurgischen Therapie zu ermöglichen.

Die Indikation der regenerativen Techniken muss auf Patienten- und Defektebene gestellt werden. Zu den defektassoziierten Parametern zählt eine tiefe, intraossäre Komponente mit einem geringen Defektwinkel [15]. Überdies sind die den Defekt begrenzenden Knochenwände von großer Bedeutung. Das Regenerationspotential ist bei mehrwandigen Knochendefekten deutlich größer [16]. Neben der defektmorphologischen Komponente muss auch seitens des Patienten die Indikation einer regenerativen Therapie validiert werden. Faktoren auf Patientenebene sind die Mundhygiene, die parodontale Restinfektion, die Compliance, der Raucherstatus sowie der Allgemeinzustand [17]. Generell erfordert eine erfolgreiche Parodontaltherapie eine hohe Patientencompliance, die vor Therapiebeginn zu evaluieren ist.

Darüber hinaus haben chirurgische Fähigkeiten, klinische Erfahrung und theoretische Kenntnisse sowie die Anwendung der verschiedenen regenerativen Materialien einen erheblichen Einfluss auf die klinischen Ergebnisse [18].


LITERATUR

DENT IMPLANTOL (19)4 2015, S. 260–265
Dr. Ingo Buttchereit / Sarah Schneider / Dr. Dr. Peer W. Kämmerer

Chirurgische Parodontaltherapie: Augmentation parodontaler Defekte im Grenzbereich


[1]        Micheelis W, Schiffner U Hrsg.: Vierte Deutsche Mundgesundheitsstudie (DMS IV). Ergebnisse, Trends und Problemanalysen auf der Grundlage bevölkerungsrepräsentativer Stichproben in Deutschland, Deutscher Ärzte-Verlag 2006.
[2]        Sculean, A., et al. (2015). "Biomaterials for promoting periodontal regeneration in human intrabony defects: a systematic review." Periodontol 2000 68(1): 182-216.(Sculean, Nikolidakis et al. 2015)
[3]        Cortellini P, Pini-Prato G, Tonetti M. Periodontal regeneration of human infrabony defects (V). Effect of oral hygiene on long-term stability. J Clin Periodontol. 1994 Oct;21(9):606-10.
[4]        Cortellini P, Tonetti MS. Clinical performance of a regenerative strategy for intrabony defects: scientific evidence and clinical experience.JPeriodontol. 2005 Mar;76(3):341-50.
[5]        Sculean A, Arweiler NB. Klinische Konzepte in der regenerativen Parodontaltherapie. Quintessenz. 2009;60(7):821-828.
[6]        Tonetti MS, Cortellini P, Erpenstein H, Halben JH. Resektive Furkationstherapie. In: Erpenstein H, Diedrich P, editors. Atlas der Parodontalchirurgie. München: Urban & Fischer; 2004.
[7]        Günay H, Kim MJ. Parodontalchirurgie. In: Heidemann D, editor. Parodontologie. München Jena: Urban &Fischer; 2005.
[8]       
Cortellini P, Prato GP, Tonetti MS. The simplified papilla preservation flap. A novel surgical approach for the management of soft tissues in regenerative procedures. Int J Periodontics Restorative Dent. 1999 Dec;19(6):589-99.
[9]        Takei, H., Han, T. J., Carranza, F. A. Jr., Kenney, E. B., Levkovic, V.: Flap technique for periodontal bone implants. Papilla preservation technique. J Periodontol 56, 204 (1985).
[10]    
Reynolds, M. A., et al. (2015). "Periodontal regeneration - intrabony defects: a consensus report from the AAP Regeneration Workshop." J Periodontol 86(2 Suppl): p. 105-107.
[11]     Tu, Y.K., et al., A Bayesian network meta-analysis on comparisons of enamel matrix derivatives, guided tissue regeneration and their combination therapies. J Clin Periodontol, 2012. 39(3): p. 303-14.
[12]     Koop, R., J. Merheb, and M. Quirynen, Periodontal regeneration with enamel  matrix derivative in reconstructive periodontal therapy: a systematic review. J Periodontol, 2012. 83(6): p. 707-20.
[13]     Trombelli, L., Which reconstructive procedures are effective for treating the periodontal intraosseous defect? Periodontol 2000, 2005. 37: p. 88-105.
[14]     Cortellini, P., G.P. Prato, and M.S. Tonetti, The modified papilla preservation Technique. A new surgical approach for interproximal regenerative procedures. J Periodontol, 1995. 66(4): p. 261-6.
[15]     Tsitoura, E., et al., Baseline radiographic defect angle of the intrabony defect as a prognostic indicator in regenerative periodontal surgery with enamel matrix derivative. J Clin Periodontol, 2004. 31(8): p. 643-7.
[16]     Tonetti, M.S., G. Pini-Prato, and P. Cortellini, Periodontal regeneration of human intrabony defects. IV. Determinants of healing response. J Periodontol, 1993. 64(10): p. 934-40.
[17]     Parashis, A.O., et al., Enamel matrix derivative in intrabony defects: prognostic parameters of clinical and radiographic treatment outcomes. J Periodontol, 2012. 83(11): p. 1346-52.
[18]     Cortellini, P. and M. S. Tonetti (2015). "Clinical concepts for regenerative therapy in intrabony defects." Periodontol 2000 68(1): 282-307.
[19]     Kämmerer, P. W., et al. (2013). "Influence of a collagen membrane and recombinant platelet-derived growth factor on vertical bone augmentation in implant-fixed deproteinized bovine bone--animal pilot study." Clin Oral Implants Res 24(11): 1222-1230.

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Ingo Buttchereit , ZÄ Sarah Schneider , Dr. Dr. Peer W. Kämmerer