Therapie

Bindegewebstransplantat, Kollagenmatrix, Rezessionen

Einsatz einer natürlichen 3D-Kollagenmatrix als Alternative zu autogenen Bindegewebstransplantaten bei der Deckung gingivaler Rezessionen


Zweifelsohne gilt heute der Einsatz des subepithelialen Bindegewebstransplantates als Goldstandard bei der Deckung gingivaler Rezessionen. Nachteile der Bindegewebstransplantate sind insbesondere die Notwendigkeit eines Zweiteingriffs zur Transplantatgewinnung aus dem Gaumen und die damit verbundene Entnahmemorbidität, sowie die limitierte Verfügbarkeit des Donorgewebes. Eine mögliche Alternative zum autogenen Bindegewebstransplantat stellt heute der Einsatz einer azellulären Dermis porcinen Ursprungs dar. Im Folgenden wird die Anwendung einer neuartigen porcinen azellulären dermalen Matrix im Rahmen der Rezessionsdeckung anhand mehrerer Fallbeispiele demonstriert. Des Weiteren werden Vor- und Nachteile sowie mögliche Limitationen dieser neuartigen Kollagenmatrix diskutiert.

Per Definitionem handelt es sich bei einer gingivalen Rezession um eine apikale Position der marginalen Gingiva im Verhältnis zur Schmelz-Zement-Grenze mit oraler Exposition der Wurzeloberfläche. Verschiedene epidemiologische Untersuchungen belegen, dass gingivale Rezessionen bei einem Großteil der Erwachsenenpopulation vorhanden sind [1, 2]. Als bedeutendste Faktoren für das Entstehen gingivaler Rezessionen gelten heute mechanische Faktoren (z. B. traumatisierende Zahnputztechnik) sowie entzündliche Parodontalerkrankungen.

Bei der operativen Behandlung von gingivalen Rezessionen gilt die Transplantation von autologem Bindegewebe aus dem Gaumen in Kombination mit gestielten Verschiebelappen nach wie vor als Goldstandard und stellt eine evidenzbasierte Therapie für die Verbreiterung der keratinisierten Gingiva sowie den Aufbau von Weichgewebevolumen dar [3]. Obwohl die Gewinnung des freien Bindegewebstransplantates im Rahmen der Rezessionsdeckung generell als eine komplikationsarme Operationsmethode angesehen wird, wäre die Vermeidung von autogener Gewebeentnahme wünschenswert.

Der Verzicht auf einen zweiten Operationssitus und damit verbunden ein vermindertes operatives Risiko, weniger postoperative Beschwerden sowie eine verkürzte OP-Zeit würden zudem die Patientenakzeptanz für diese Art von Eingriff erhöhen.

Als mögliche Alternative zum autogenen Bindegewebstransplantat stehen uns heute allogene und xenogene Kollagenmatrices zur Verfügung. Der Einsatz einer humanen azellulären dermalen Matrix (AlloDerm®) im Rahmen der plastischen Parodontalchirurgie wurde erstmals von Shulman 1996 beschrieben [4]. Bis zu diesem Zeitpunkt erfolgte der Einsatz des Produktes primär zur Behandlung von Verbrennungen [5].

Die Herstellung dieser künstlichen dermalen Matrix erfolgt aus menschlicher Spenderhaut, von der in einem mehrstufigen Verfahren die Epidermis sowie Zellen mit dem Potential der Gewebeabstoßung entfernt werden. In einer Metaanalyse überprüften Gapski et al. (2005) anhand von acht Studien die Effektivität von Alloderm® im Rahmen der Rezessionsdeckung im Vergleich zu autogenem Bindegewebe und zum koronalen Verschiebelappen alleine [6].

Dabei konnten 12 Monate nach Therapie keine Unterschiede bei der Rezessionsdeckung und beim Gewinn von keratinisiertem Gewebe zwischen Alloderm® und autogenem Bindegewebstransplantat sowie Alloderm® und koronalem Verschiebelappen alleine festgestellt werden. Im Gegensatz hierzu zeigten jedoch die Langzeitdaten von Harris (2004) ernüchternde Ergebnisse [7]. So zeigte sich, dass nach 4 Jahren lediglich 32 % der mit Alloderm® durchgeführten Rezessionsdeckungen stabil waren.

Eine Zulassung von Alloderm® für Deutschland liegt bislang nicht vor. Die einzige bislang zugelassene humane azelluläre Dermis auf dem deutschen Markt ist Epiflex® (DIZG, Berlin). Eine mögliche Alternative zur allogenen Kollagenmatrix stellt heute der Einsatz von xenogenem Bindegewebsersatz dar.

Hierbei handelt es sich um dreidimensionale natürliche Kollagenmatrices porcinen Ursprungs. Im Folgenden soll eine neue 3D-Kollagenmatrix als mögliche Alternative zu autogenem Bindegewebe im Bereich der Weichgewebeaugmentation vorgestellt werden.

  • Abb. 1: REM-Aufnahme der 3D-Kollagenmatrix.

  • Abb. 1: REM-Aufnahme der 3D-Kollagenmatrix.
Diese Matrix (mucoderm®, botiss dental GmbH, Berlin) basiert auf natürlichem Kollagen Typ I/III ohne Quervernetzung und wird in einem mehrstufigen Aufreinigungsverfahren aus porciner Dermis gewonnen. Die raue und offenporige Struktur der Kollagenmatrix dient als Leitschiene für Weichgewebszellen und Blutgefäße und soll eine schnelle Integration in das umliegende Bindegewebe ermöglichen (Abb. 1).

Die Anwendung dieser neuen 3D-Kollagenmatrix im Rahmen der Rezessionsdeckung wird im Folgenden anhand mehrerer Fallbeispiele demonstriert. Die Vor- und Nachteile sowie mögliche Limitationen der Kollagenmatrix werden diskutiert.

Fall 1

Die 29-jährige Patientin stellte sich mit dem Wunsch nach einer ästhetischen Verbesserung ihrer Zähne vor, insbesondere im 1. Quadranten. Die allgemeine Anamnese war unauffällig. Die Zähne 12-14 wiesen Rezessionen der Miller-Klasse I auf (Abb. 2). Aufgrund von Bedenken seitens der Patientin über eine Bindegewebsentnahme aus dem Gaumen entschieden wir uns für eine Deckung der Rezessionen an den Zähnen 12-14 mit einem koronalen Verschiebelappen in Verbindung mit einer 3D-Kollagenmatrix (mucoderm®, botiss dental GmbH, Berlin). Die Vorbereitung der exponierten Wurzeloberflächen erfolgte mittels Airscaler und anschließender Wurzeloberflächenkonditionierung mit 24 %-igem EDTA für 2 Minuten. Zur Vermeidung von vertikalen Inzisionen erfolgte die Schnittführung nach Zucchelli und DeSanctis (2000) [8] (Abb. 3).

  • Abb. 2: Multiple Rezessionen der Miller Klasse I regio 12-14.
  • Abb. 3: Bildung des Transplantatbetts.
  • Abb. 2: Multiple Rezessionen der Miller Klasse I regio 12-14.
  • Abb. 3: Bildung des Transplantatbetts.

Die Rehydrierung erfolgte in steriler Kochsalzlösung über einen Zeitraum von ca. 7 Min. bis die Flexibilität der Matrix eine Anpassung an die Wurzeloberflächen erlaubte. Die Fixation erfolgte mittels einer palatinal geknüpften Kreuznaht, wobei das Periost apikal der Matrix gefasst wurde (Abb. 4). Es folgte die koronale Mobilisierung des Lappens unter Verwendung von Polypropylen 6-0 Nahtmaterial (Premilene®, Braun, Melsungen), wobei auf eine komplette Deckung der Matrix geachtet wurde (Abb. 5). Die postoperative Medikation bestand aus 0,12 % CHX-Spülungen 2 x täglich sowie Ibuprofen 600 mg Tabletten bei Bedarf. Des Weiteren wurde die Patientin instruiert, den operierten Bereich nicht mit der Zahnbürste zu tangieren.

  • Abb. 4: Fixation der rehydrierten Kollagenmatrix mit einer durch das Periost geführten Kreuznaht.
  • Abb. 5: Spannungsfreie Fixierung des koronal reponierten Lappens.
  • Abb. 4: Fixation der rehydrierten Kollagenmatrix mit einer durch das Periost geführten Kreuznaht.
  • Abb. 5: Spannungsfreie Fixierung des koronal reponierten Lappens.

  • Abb. 6: Klinische Situation 3 Monate postoperativ.
  • Abb. 6: Klinische Situation 3 Monate postoperativ.

Die Nahtentfernung erfolgte 10 Tage postoperativ. Trotz einer unauffälligen Wundheilung erschien diese im Vergleich zur Heilung mit autogenem Bindegewebe als prolongiert. Das vorläufige Schlussergebnis 3 Monate postoperativ zeigte eine nahezu vollständige Deckung der Wurzeloberfläche sowie eine Verdickung des marginalen Weichgewebes (Abb. 6). Es ist eine deutliche Verbreiterung der „attached gingiva“ sichtbar. Farbe und Textur des Gewebes erscheinen im Vergleich zum umliegenden Gewebe als homogen.

Fall 2

  • Abb. 7: Multiple Rezessionen der Miller Klasse I regio 21-23.

  • Abb. 7: Multiple Rezessionen der Miller Klasse I regio 21-23.
Die 61-jährige Patientin klagte über den zunehmenden Rückgang ihres Zahnfleisches in Verbindung mit einer Hypersensibilität in regio 22/23. Der Allgemeinzustand der Patientin war gut, das Gebiss prothetisch und konservierend versorgt. Es bestanden Rezessionen der Miller-Klasse I an den Zähnen 21-23 (Abb. 7). Die Patientin wünschte sich zur Korrektur der Rezessionen einen möglichst schonenden Eingriff und wollte eine Bindegewebsentnahme aus dem Gaumen möglichst umgehen.

Nach eingehender Aufklärung der Patientin über die Behandlungsalternativen entschied sich diese für den Einsatz der kollagenen Matrix. Vorbereitend erfolgte die Glättung und Konditionierung der freiliegenden Wurzeloberflächen. Die Deckung der Rezessionen regio 21-23 erfolgte mit der modifizierten Tunneltechnik. Ausgehend von intrasulkulären Inzisionen regio 21-23 wurde mittels Tunnelinstrumenten eine unterminierende Spaltlappenpräparation über die mukogingivale Grenzlinie hinaus durchgeführt. Zusätzlich erfolgte eine unterminierende Präparation der papillären Bereiche. Nach entsprechender Rehydrierung wurde die kollagene Matrix durch die Meshgraft-Technik erweitert und mittels einer Younger-Good 7-8 Universalkürette in den Tunnel eingezogen (Abb. 8).

  • Abb. 8: Anpassen der 3D-Kollagenmatrix nach Rehydrierung und Erweiterung durch die Meshgraft-Technik.
  • Abb. 9: Insertion und Positionierung der 3D-Kollagenmatrix in den präparierten Tunnel und Nahtverschluss mittels einer fortlaufenden subpapillären Umschlingungsnaht.
  • Abb. 8: Anpassen der 3D-Kollagenmatrix nach Rehydrierung und Erweiterung durch die Meshgraft-Technik.
  • Abb. 9: Insertion und Positionierung der 3D-Kollagenmatrix in den präparierten Tunnel und Nahtverschluss mittels einer fortlaufenden subpapillären Umschlingungsnaht.

Die Fixation der kollagenen Matrix und die Koronalverlagerung des Lappens erfolgten durch eine fortlaufende subpapilläre Umschlingungsnaht [9] unter Verwendung von Polypropylen 5-0 Nahtmaterial (Premilene®, Braun, Melsungen) (Abb. 9). Die postoperative Medikation bestand wie bereits oben erwähnt aus 0,12 %-iger CHX-Spülung 2 x täglich sowie der Einnahme von 600 mg Ibuprofen bei Bedarf.

Die Wundheilung verlief unauffällig und die Nahtentfernung erfolgte nach 10 Tagen (Abb. 10). Hervorzuheben ist an dieser Stelle, dass die initial leicht exponierte kollagene Matrix an Zahn 22 zu diesem Zeitpunkt noch intakt war. Auch nach 4 Wochen konnte noch kein Volumenverlust der kollagenen Matrix festgestellt werden und selbst der initial exponierte Anteil in regio 22 erschien zu diesem Zeitpunkt gut in das umliegende Weichgewebe integriert (Abb. 11).

  • Abb. 10: Klinische Situation 10 Tage postoperativ zum Zeitpunkt der Nahtentfernung.
  • Abb. 11: Klinische Situation 4 Wochen postoperativ.
  • Abb. 10: Klinische Situation 10 Tage postoperativ zum Zeitpunkt der Nahtentfernung.
  • Abb. 11: Klinische Situation 4 Wochen postoperativ.

  • Abb. 12: Klinische Situation 3 Monate postoperativ.
  • Abb. 12: Klinische Situation 3 Monate postoperativ.

Die abschließende Beurteilung nach 3 Monaten zeigte eine deutliche Abdeckung der Wurzeloberflächen sowie eine Verdickung des marginalen Weichgewebes (Abb. 12). Die Gewebefarbe und Textur erschienen harmonisch und die Patientin war mit dem ästhetischen Ergebnis zufrieden. Hypersensibilitäten waren zu diesem Zeitpunkt nicht mehr vorhanden. Im Vergleich zur Weichgewebssituation nach 4 Wochen ist jedoch ein deutlicher Volumenverlust der kollagenen Matrix sichtbar.

Fall 3

Der vom Hauszahnarzt überwiesene 25-jährige Patient stellte sich aufgrund der zunehmenden Rezession an Zahn 13 und dem Wunsch einer ästhetischen Korrektur in diesem Bereich vor. Allgemeinanamnestisch waren keine Auffälligkeiten vorhanden. Die zahnmedizinische Anamnese ergab eine abgeschlossene kieferorthopädische Behandlung in der Vergangenheit.

  • Abb. 13: Ausgangssituation.

  • Abb. 13: Ausgangssituation.
Der klinische Eingangsbefund zeigte, dass bereits apikal der Rezession an Zahn 13 alio loco ein freies Schleimhauttransplantat platziert wurde (Abb. 13). Die Rezession wurde der Miller-Klasse I zugeordnet. Um dem Patienten eine Bindegewebsentnahme aus dem Gaumen zu ersparen, entschieden wir uns für eine Deckung der Rezession an Zahn 13 mit einer kollagenen Matrix in Verbindung mit der modifizierten Tunneltechnik.

Nach entsprechender Vorbereitung der Wurzeloberfläche (siehe oben) erfolgte ausgehend von einer intrasulkulären Inzision eine unterminierende Spaltlappenpräparation unter Einbeziehung der Papillen. Die Präparation wurde unter Zuhilfenahme von Tunnelierungsinstrumenten durchgeführt und um jeweils einen Zahn nach mesial und distal der Rezession extendiert, um eine ausreichende Lappenmobilität zu erzielen. Die Rehydrierung der kollagenen Matrix erfolgte in steriler Kochsalzlösung über einen Zeitraum von 7 - 10 Minuten. Zwischendurch wurde die kollagene Matrix zurechtgeschnitten bis diese letztendlich mittels einer Younger-Good 7-8 Universalkürette in den Tunnel eingebracht werden konnte (Abb. 14 und 15).

  • Abb. 14: Die rehydrierte 3D-Kollagenmatrix vor der Applikation in den Tunnel.
  • Abb. 15: Zustand nach Einbringen der 3D-Kollagenmatrix in den präparierten Tunnel.
  • Abb. 14: Die rehydrierte 3D-Kollagenmatrix vor der Applikation in den Tunnel.
  • Abb. 15: Zustand nach Einbringen der 3D-Kollagenmatrix in den präparierten Tunnel.

Abschließend wurden die Kontaktpunkte von Zahn 13 mit einem Flowkomposit ohne vorherige Schmelzätzung verblockt und der Nahtverschluss mit vertikal umschlungenen Aufhängenähten („Double crossed suture“) [10] durchgeführt (Polypropylene 6-0) (Abb. 16). Auch hier wurde wieder auf eine möglichst komplette Abdeckung der kollagenen Matrix geachtet.

  • Abb. 16: Nahtverschluss („Double crossed suture“).
  • Abb. 17: Klinische Situation 3 Monate postoperativ.
  • Abb. 16: Nahtverschluss („Double crossed suture“).
  • Abb. 17: Klinische Situation 3 Monate postoperativ.

Die Nahtentfernung erfolgte 10 Tage post operationem (postoperatives Protokoll siehe oben). Nach weiteren 4 Wochen erfolgte eine Konturierung des freien Schleimhauttransplantates mittels Gingivoplastik. Der vorläufige Schlussbefund nach 3 Monaten zeigt eine reizlos integrierte kollagene Matrix und einen harmonischen Verlauf der Gingiva (Abb. 17). Die Farbe und Textur des Gewebes entsprechen dem Nachbargewebe.

Fazit

Zahlreiche plastisch-parodontalchirurgische Maßnahmen zur Deckung freiliegender Wurzeloberflächen wurden in der Vergangenheit entwickelt und perfektioniert. Weitere Fortschritte führten zum Einsatz von azellulären Dermispräparaten allogenen und xenogenen Ursprungs. Die hier beschriebenen Fälle zeigen, dass eine erfolgreiche Behandlung von singulären und multiplen Rezessionen mit einer neuartigen 3D-Kollagenmatrix (mucoderm®, botiss dental GmbH, Berlin) möglich ist.

  • Tab. 1: Vor- und Nachteile der 3D-Kollagenmatrix bei der Deckung gingivaler Rezessionen.

  • Tab. 1: Vor- und Nachteile der 3D-Kollagenmatrix bei der Deckung gingivaler Rezessionen.
Eine Übersicht über die Vor- und Nachteile der 3D-Kollagenmatrix in Zusammenhang mit der Deckung gingivaler Rezessionen liefert Tabelle 1. Insgesamt lässt sich feststellen, dass die Heilung in allen Fällen entzündungsfrei verlief und die kollagene Matrix bezüglich Farbe und Textur gut in das umliegende Gewebe integriert war. Zudem war die Akzeptanz seitens der Patienten für diese Art von Eingriff sehr hoch. Als größter Vorteil zeigte sich, dass auf einen zweiten chirurgischen Eingriff zur Gewebeentnahme aus dem Gaumen verzichtet werden konnte. Dies erscheint vor allem bei Patienten mit einem flachen Gaumen sowie einer dünnen palatinalen Schleimhaut nützlich.

Ein weiterer Vorteil ist, dass auch bei multiplen Rezessionen die Behandlung in einer Sitzung erfolgen kann, da eine unbegrenzt verfügbare Menge an Spendergewebe von gleichbleibender Qualität vorhanden ist. Somit kann diese Art von Eingriff für den Patienten wesentlich schonender gestaltet werden und gleichzeitig kann die OP-Zeit verkürzt werden. Im Vergleich zum Einsatz von autologen Bindegewebstransplantaten aus dem Gaumen ergeben sich für die kollagene Matrix jedoch auch gewisse Grenzen und Nachteile. So gilt zu bedenken, dass zum Zeitpunkt der Implantation die kollagene Matrix avaskulär ist und eine Gefäßeinsprossung für das Überleben und die spätere Integration der Matrix in das umliegende Weichgewebe zwingend erforderlich ist. Es sollte daher auf einen spannungsfreien primären Wundverschluss über der kollagenen Matrix geachtet werden, um eine frühzeitige Exposition und Resorption der Matrix zu umgehen.

Ein entscheidender Schlüsselfaktor ist sicherlich auch das Rehydrierungsprotokoll. So sollte die kollagene Matrix nach der Rehydrierung flexibel, aber dennoch ausreichend stabil sein, damit diese nach optimaler Adaption noch vernäht werden kann. Ein weiterer Punkt, der beachtet werden muss, ist die Tatsache, dass es sich um eine azelluläre Hautmatrix eines speziesverschiedenen Spenders handelt. Daher trägt diese azelluläre dermale Matrix keine genetische Information zur Keratinisierung und kann somit auch das darüber liegende Epithel weder beeinflussen noch verändern. Dies erscheint insbesondere in den Fällen relevant, bei denen die kollagene Matrix ausschließlich mit beweglicher Mukosa gedeckt wird. Des Weiteren ist die Anwendung der kollagenen Matrix mit einem zusätzlichen Kostenaufwand verbunden.

Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass der Einsatz der kollagenen Matrix im Rahmen der Rezessionsdeckung ein techniksensitives Verfahren darstellt und weniger verzeiht als das autogene Bindegewebstransplantat aus dem Gaumen. Anhand der vorliegenden Patientenfälle konnte jedoch gezeigt werden, dass eine erfolgreiche Behandlung singulärer und multipler Rezessionen mit dieser neuartigen kollagenen Matrix möglich erscheint und dieses Verfahren durch eine hohe Patientenakzeptanz gekennzeichnet ist. Der tatsächliche Benefit dieser Therapiestrategie muss jedoch noch im Rahmen prospektiver kontrollierter klinischer Studien bestätigt werden.

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Adrian Kasaj , Dr. Marius Steigmann , Prof. Dr. Brita Willershausen-Zönnchen , Priv.-Doz. Dr. Arndt Happe


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