Therapie


Hand- oder Ultraschallinstrumentation – was ist effektiver?

© Prof. Dr. Peter Hahner, Prof. Dr. Georg Gaßmann
© Prof. Dr. Peter Hahner, Prof. Dr. Georg Gaßmann

Die Parodontitis ist eine Infektionskrankheit, deren Pathogenese durch komplexe Interaktionen zwischen einem polymikrobiellen Biofilm und der Immunantwort des Wirtes gekennzeichnet ist. Wesentlicher Bestandteil der systematischen Parodontitistherapie ist nach wie vor das regelmäßige Biofilmmanagement. Es hat zum Ziel, Menge und Zusammensetzung des Biofilmes so zu beeinflussen, dass ein Zustand der Homöostase zwischen Biofilm und Immunreaktion erhalten bleibt und keine überschießenden inflammatorischen Reaktionen eintreten, die zu weiterem parodontalen Gewebeverlust führen [1].

Die Reduktion der subgingivalen parodontal pathogenen Keime ist schon lange als Kriterium für den Behandlungserfolg bekannt [2]. Das Entfernen von Biofilm und Konkrementen von der Wurzeloberfläche und aus der parodontalen Tasche reduziert das Risiko des Zahnverlustes, verlangsamt die Progression der Parodontitis und unterstützt die gingivale Heilung [3].

Die Bezeichnung der unterschiedlichen therapeutischen Schritte hat sich über die letzten Jahrzehnte gewandelt und wird leider häufig missverständlich gehandhabt. Daher sollen an dieser Stelle noch einmal die aktuellen Definitionen, wie sie u.a. unter den Medical Subject Headings (MeSH) bei MEDLINE/PubMed zu finden sind, erwähnt werden [4] (siehe Tabelle).


Aktuelle Definitionen gemäß Medical Subject Headings (MeSH)

Scaling:
Entfernen von Biofilm und supra- und subgingival gelegenem Zahnstein von der Zahnoberfläche.

Root planing (Wurzelglättung):
Glätten der nach Scaling aufgerauten Wurzeloberfläche.

Parodontales Debridement:
Entfernen oder Zerstören der Ablagerungen auf der Zahnoberfläche ohne absichtliches Abtragen von Wurzelzement wie beim Root Planing; Ziel ist der Erhalt des Wurzelzements zum Aufrechterhalten oder Re-Etablieren eines gesunden parodontalen Milieus.

Subgingivale Kürettage:
Entfernen des veränderten und nekrotischen Taschenepithels und des darunterliegenden Bindegewebes aus einer parodontalen Tasche zum Schaffen einer akuten chirurgischen Wunde. (eigene Übersetzung der MeSH-Terms)


Der primäre ätiologische Faktor der parodontalen Inflammation ist der polymikrobielle Biofilm. Der supra- und subgingival gelegene Zahnstein gilt nur als sekundärer Faktor, der die Adhäsion und Ausdifferenzierung des Biofilms begünstigt [5]. Aus in-vitro Studien ist schon lange bekannt, dass sterilisierter oder mit Chlorhexidin desinfizierter Zahnstein keine Entzündungsreaktion auslöst und mit einer epithelialen Heilung der parodontalen Tasche vereinbar ist [6,7]. Damit im Einklang steht die klinische Beobachtung, dass auch nach sorgfältig ausgeführtem Scaling in Abhängigkeit von der Sondierungstiefe bis zu 44 % der Konkremente auf der Wurzeloberfläche verbleiben [8,9]. Die Tatsache, dass trotz dieses unvollständigen Reinigungsergebnisses nach nicht-chirurgischer Therapie regelmäßig parodontale Heilung zu sehen ist, wurde als „Residual Calculus Paradox“ [10] bezeichnet und belegt, dass die mineralisierten Ablagerungen alleine nicht für das Entstehen der Parodontitis verantwortlich sein können.

Im Wurzelzement parodontal erkrankter Zähne finden sich regelmäßig als Endotoxine wirksame Lipopolysaccharide (LPS), die aus der Zellmembran gram-negativer Bakterien stammen und die parodontale Wundheilung beeinträchtigen [11,12]. Diese Beobachtung führte zu dem Paradigma, dass der als infiziert betrachtete Wurzelzement durch intensives Root planing zu entfernen sei [13]. Allerdings konnte in-vitro auch gezeigt werden, dass die LPS nicht stabil im Wurzelzement gebunden sind [14], sondern durch die Kombination von Wasserspülung und Abbürsten, also einer wenig traumatischen Vorgehensweise, aus dem Wurzelzement gelöst werden können [15]. In kontrollierten klinischen Studien konnte folgerichtig nachgewiesen werden, dass durch ein intensives Root planing keine Verbesserung des Heilungsergebnisses zu erwarten ist [16,17]. Aufgrund dieser Ergebnisse gilt das absichtliche Entfernen des Wurzelzementes heute als unnötig traumatische und, da eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit des Dentins resultiert [18], schädliche Maßnahme und ist daher nicht mehr indiziert. Das gleiche gilt für die subgingivale Kürettage, die ebenfalls nicht zur Ausheilung der Parodontitis beiträgt, aber das Entstehen verstärkter gingivaler Rezessionen verursacht und daher als obsolete historische Methode anzusehen ist [19,20].

Handinstrumentation

  • Handinstrumentation im Rahmen einer UPT.

  • Handinstrumentation im Rahmen einer UPT.
    © Prof. Dr. Peter Hahner, Prof. Dr. Georg Gaßmann
Zur subgingivalen Handinstrumentierung kommen Küretten unterschiedlichen Designs zum Einsatz. Gemeinsames Kennzeichen ist das runde Arbeitsende, welches ein atraumatisches Einführen des Instrumentes in die parodontale Tasche gewährleisten soll. Es gibt sogenannte Universalküretten mit zwei gleich langen geschliffenen Schneidekanten und flächenspezifisch einzusetzende Küretten mit nur einer scharfen Kante, unter denen die von Clayton Gracey in den 1940er Jahren angegebenen Instrumentenformen die weiteste Verbreitung gefunden haben. Zur Gewährleistung einer korrekten Funktion ist ein regelmäßiges Nachschärfen der Instrumente erforderlich: in der Literatur finden sich auf der Basis von in-vitro-Studien Empfehlungen, nach jeweils 5 [21] oder auch 20 Arbeitszügen [22] nachzuschärfen. In den genannten Studien wird allerdings eine möglichst vollständige Entfernung des Wurzelzements noch als wünschenswertes Therapieziel genannt, so dass die in der Praxis nur schwer umsetzbaren Zahlen kritisch zu hinterfragen sind.

Ultraschallinstrumentation

Die in der Zahnheilkunde verwendeten Ultraschallgeräte wandeln elektrische Spannung in mechanische Schwingungen in einem Frequenzbereich oberhalb der menschlichen Hörschwelle (>20 kHz) um.

Bei piezo-elektrisch betriebenen Ultraschallscalern wird eine aus Keramik oder einem Quartz bestehende Scheibe durch Anlegen einer Wechselspannung zum Schwingen gebracht. Die Wechselspannung bewirkt eine abwechselnde Kontraktion und Expansion dieses Körpers, die Vibrationen werden auf die Arbeitsspitze übertragen. Je nach Gerätetyp werden Frequenzen von 25 bis 50 kHz und einer Amplitude von 12-44 μm ohne Belastung erreicht [23].

In magnetostriktiven Ultraschallgeräten befindet sich ein Wandler, der entweder aus einem ferromagnetischen Stab oder einem Bündel aus Nickellamellen besteht. Mittels einer um den Wandler herum angeordneten Kupferspirale wird ein sich hochfrequent änderndes Magnetfeld angelegt, das eine hochfrequente Längenänderung des Wandlers bewirkt, die auf die in der Regel fest mit dem Wandler verbundene Arbeitsspitze übertragen wird. Diese schwingt mit einer Frequenz von 18 bis 45 kHz und einer Amplitude von 6-34 μm [23].

Nach den Ergebnissen älterer Untersuchungen wurde von einem linearen Schwingungsmuster bei piezo-elektrischen und elliptischen Bewegungen der Arbeitsspitze bei magnetostriktiven Geräten ausgegangen und daraus eine unterschiedliche Instrumentierungstechnik begründet [24]. Nach einer Reihe von neueren Untersuchungen, die mit höher auflösenden Verfahren wie der Laser-Vibrometrie [25] ausgeführt wurden, kann diese Auffassung nicht länger aufrechterhalten werden: Sowohl piezo-elektrische als auch magnetostriktive Geräte zeigen vom Grundmuster her eine elliptische Bewegung der Arbeitsspitze. Die Größe der Nebenachse der Ellipse und damit die laterale Auslenkung hängen von der Ausgangsleistung des Gerätes, dem lateralen Anpressdruck an die Zahnoberfläche und wesentlich von der Geometrie des Arbeitseinsatzes ab. Eine Differenzierung der Instrumentierungstechnik ist nicht gerechtfertigt, es sollen grundsätzlich nur die lateralen Flächen des Instrumenteneinsatzes in Kontakt mit der Zahnoberfläche kommen [26-28].

Ultraschallgeräte wurden ursprünglich nur zur Entfernung massiver Konkrement- und Zahnsteinablagerungen eingesetzt. Dafür eignen sich besonders wenig gebogene, meißelförmige Arbeitsspitzen mit einem rechteckigen Querschnitt. Aufgrund der Geometrie ist die Anwendung auf den supragingivalen Bereich beschränkt. Zusätzlich wurden im Laufe der Zeit grazilere Arbeitsspitzen mit rundem Querschnitt entwickelt, die sich auch für subgingivales Arbeiten eignen. Besonders für den flächenspezifischen subgingivalen Einsatz im Seitenzahnbereich gedacht sind Ansätze mit zusätzlicher Rechts- oder Linkskrümmung. Der Substanzabtrag sowohl an mineralisierten Auflagerungen als auch an Zahnhartsubstanz (Wurzelzement und Dentin) ist neben der Ausgangsleistung des Gerätes vom Anpressdruck, dem Adaptionswinkel der Arbeitsspitze an die Zahnoberfläche im besonderen Maße von der Geometrie des Instrumenteneinsatzes abhängig: Grobe Instrumente mit einem rechteckigen Querschnitt sind deutlich effektiver, aber auch traumatischer als solche mit einem dünnen runden Querschnitt [29,30]. Deshalb muss nach der Ausgangssituation, der Lokalisation und Menge an mineralisierten Auflagerungen die Indikation für eine bestimmte Arbeitsspitze gestellt werden, es gibt kein Universalinstrument. Bei hochfrequenten Schwingungen eines Körpers in einer Flüssigkeit treten die physikalischen Phänome der Kavitation und der akustischen Strömung auf, die auch ohne direkten Kontakt der Arbeitsspitze zum Ablösen von nicht mineralisiertem Biofilm und zur Störung der bakteriellem Symbiose im Biofilm beitragen [31].

Ausgehend von den biologischen und technischen Grundlagen sollen die Effekte der nicht-chirurgischen Therapie bei Nutzung von Hand- oder Ultraschallinstrumenten anhand verschiedener Parameter miteinander verglichen werden.

Auswirkung auf die Zahnhartsubstanz

Ein erster wesentlicher Aspekt beim Vergleich der Instrumentation mit Hand- oder Ultraschallinstrumenten sind die zu registrierenden Veränderungen auf der Wurzeloberfläche, die Frage, wie vollständig Auflagerungen entfernt werden können und inwieweit dabei Veränderungen oder Beschädigungen des Wurzelzements und Dentins in Kauf genommen werden müssen.

In einer älteren Untersuchung aus dem Jahr 1991 wurde der Substanzabtrag in-vitro nach jeweils 12 Arbeitszügen mit einem Ultraschall- und Schallscaler, einer Kürette und einem rotierenden Schleifkörper mit feiner Diamantierung verglichen [32]: Mit dem Ultraschallscaler wurden im Versuch 11,6 μm Zahnhartsubstanz abgetragen, mit der Kürette 108,9 μm. Spätere in-vitro-Untersuchungen, bei denen kein Vergleich mit einer Handinstrumentierung vorliegt, zeigten mit 6,3-12,1 μm Abtrag nach sechs Arbeitszügen vergleichbare Ergebnisse, wenn mit grazilen Spitzen, niedrigem Anpressdruck und korrekter Angulation von 0 Grad zwischen Instrumentenspitze und Zahnoberfläche gearbeitet wurde [29].

Crespi et al. [33] bewerteten 33 Zähne, die eine Sondierungstiefe von mindestens 6 mm aufwiesen und nach der Behandlung aus parodontalen Gründen extrahiert werden mussten. Nach Randomisierung erfolgte ein Debridement mit Hand- oder Ultraschallinstrumenten (oder einem CO2-Laser). Die Wurzeloberfläche, die mit Ultraschall behandelt wurde, zeigte unter dem Mikroskop Areale mit schuppiger und äußerst rauer, unregelmäßiger Oberfläche. Die Zementschicht wies verschieden dicke Schichten auf. An einigen Stellen war diese komplett entfernt und ließ nur noch die darunterliegende Dentinschicht erkennen. Außerdem konnten an zwei Zähnen entlang der Wurzeloberfläche Reste von Konkrementen und Biofilm entdeckt werden. Im Vergleich dazu zeigten die von Hand instrumentierten Zähne eine vollkommen glatte Oberfläche. Das Dentin und die sich darin befindenden Tubuli lagen vollständig frei, das Wurzelzement war entfernt, und an einigen Stellen zeigten sich Kratzer im Dentin. Vor allem an den konvexen Flächen wurde eine starke Abnutzung beobachtet. In einem Furkationsdach und an einer Konkavität wurden Reste von Biofilm gefunden.

In der in-Vitro-Untersuchung von Amid et al. [34] ergab sich dagegen beim profilometrischen Vergleich von Hand- und Ultraschallinstrumentation kein Unterschied in der Oberflächenrauigkeit. Beim Vergleich der Fibroblastenadhäsion in-vitro zeigten sich ebenfalls keine Unterschiede [35]. Bei Untersuchung der Wurzeloberflächen mittels konfokaler Mikroskopie ergeben sich vergleichbare Ergebnisse [36].

Ähnliche Befunde bezüglich der Beschaffenheit der Zahnwurzeloberfläche beobachteten Rosales-Leal et al. [37] nach Debridement von 44 einwurzeligen Zähne in-vivo. Nach Extraktion der nicht erhaltungsfähigen Zähne wurde die Topografie der Wurzeloberfläche mit Hilfe eines Konfokalmikroskopes gescannt. Im Vergleich zur Kontrollgruppe ohne Intervention wurde die Oberflächenrauigkeit sowohl durch Hand- als auch durch Ultraschallinstrumentierung deutlich reduziert, zwischen den beiden Interventionsgruppen fand sich kein statistisch signifikanter Unterschied. Zu ergänzen bleibt, dass in den bisher genannten Untersuchungen, wenn aus den Studienprotokollen überhaupt ersichtlich, für die Ultraschallinstrumentierung relativ grobe, eher für den supragingivalen Einsatz entwickelte Inserts zur Anwendung kamen, was sich bezüglich des Substanzabtrags auf die Ergebnisse ausgewirkt haben kann.

In einer Studie von Bozbay et al. [38] wurde untersucht, in welchem Umfang das Wurzelzement nach Debridement mit Handinstrumenten oder maschinell betriebenen Instrumenten erhalten bleibt. Die Instrumentierung erfolgte an 48 kariesfreien, nicht erhaltungswürdigen Zähnen mit Sondierungstiefen > 5 mm, die unmittelbar nach dem Debridement extrahiert wurden. Zum Einsatz kamen Gracey-Küretten und ein piezo-elektrischer Ultraschallscaler mit einem grazilen Insert für subgingivale Anwendung. Das Kriterium für eine adäquat ausgeübte Therapie war eine glatte, harte Wurzeloberfläche, auf der keine Ablagerungen mehr tastbar waren. Bei REM-Messung zeigte sich in koronalen Wurzelanteilen ein statistisch signifikant um etwa 70 % höherer Verlust an Wurzelzement durch Handinstrumentierung, in apikalen Bereichen um 63 %. Beim visuellen Vergleich fiel auf, dass bei einer Behandlung mit Küretten die Wurzeloberfläche glatt war und kein Rest von Zement mehr zu sehen war. Bei den mit Ultraschall behandelten Oberflächen entstand ein Bild, das Kratzer und Riefen auf der Oberfläche sichtbar werden ließ. Die Behandlungszeit lag bei maschineller Behandlung etwas niedriger als bei Handinstrumentierung (103,5 Sek. gegenüber 139,00 Sek.). Auch in der Arbeit von Maritato et al. [39] wurde beschrieben, dass mit Küretten die Wurzeloberfläche in größerem Umfang verändert wird, als dies mit ultraschallgetriebenen Scalern geschieht.

Klinische Ergebnisse

Für die praktische klinische Anwendung bedeutsam ist die Beeinflussung der parodontalen Inflammation durch das Debridement der Wurzeloberflächen. Die Effektivität der Behandlung wird regelmäßig anhand der Parameter Sondierungsblutung (Bleeding on Probing = BoP) als Maß für die Entzündungsaktivität, den parodontalen Sondierungstiefen (ST) und dem klinischen Attachmentlevel (CAL) evaluiert. So verglichen Chapper et al. [40] bei 20 Teilnehmern an mindestens vier einwurzeligen Zähnen die Effektivität der Instrumentierung mit Handinstrumenten allein oder in Kombination mit subgingivalen Spülungen, mit Ultraschallinstrumenten allein oder mit nachfolgender Handinstrumentierung. In allen vier Gruppen war der BoP nach 90 Tagen signifikant reduziert. Ebenso verringerten sich in allen Gruppen die Sondierungstiefen um etwa 1,0 - 1,3 mm. Die Behandlungszeit pro Zahn variierte zwischen 4,77 Minuten (Handinstrumentation + Spülung) bis zu 5,30 Minuten (Ultraschallinstrumentation). Bei keinem Messparameter wurde ein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen registriert.

Zum gleichen Ergebnis kam die Studie von Nonhoff et al. [41], in der an 72 Teilnehmern im Quadrantendesign ein einmaliges subgingivales Debridement durchgeführt wurde, entweder mit Handinstrumenten, Schall- oder Ultraschallscaler oder einem Er:YAG Laser. Die Verteilung der Methoden erfolgte randomisiert. Nach drei Monaten zeigten sich signifikante Verbesserungen für die Parameter Sondierungstiefen (ST) (ca. 1,0 mm), klinisches Attachment-Level (CAL) und Blutung auf Sondierung (BoP). Zwischen den einzelnen Gruppen bestanden keine statistisch signifikanten Unterschiede. Es zeigte sich, dass die Ultraschalltherapie eine zwar nur geringfügige, aber statistisch signifikant geringere Zunahme der Gingivarezessionen gegenüber den Ergebnissen aufwies, die durch Handscaling erzielt wurden (Δ = 0,18 ± 0,025 mm gegenüber Δ = 0,28 ± 0,027 mm). Ähnliche Verbesserungen der klinischen Parameter ST und CAL wurden von Ioannou und Mitarbeitern [42] nach drei und sechs Monaten registriert. Zu keinem Zeitpunkt fand sich eine statistisch signifikante Differenz zwischen den Behandlungsmethoden.

In einer Arbeit von Alves et al. [43] wurde untersucht, wie sich das Scaling mit Küretten oder Ultraschallscaler mit einer groben Arbeitsspitze auf das klinische Attachmentniveau auswirkt bzw. zur Ausbildung oder Verstärkung von Rezessionen an Frontzähnen führt. Der Test wurde an zwölf Probanden mit deutlich erhöhten Sondierungstiefen (ST = 3,5 - 6,5 mm) unmittelbar vor und direkt nach der Behandlung durchgeführt. Im Durchschnitt gab es bei beiden Behandlungen einen Verlust von 0,75 mm an klinischem Attachment, wobei keine signifikante Differenz zwischen beiden Therapiemethoden gemessen werden konnte.

Die unterschiedliche Effektivität von Instrumenten kann auch darin begründet liegen, das bestimmte Bereiche der Wurzeloberfläche, wie etwa in sehr tiefen parodontalen Taschen oder bei Wurzeleinziehungen oder Furkationen, nicht gleichermaßen erreicht und instrumentiert werden können. So könnte man annehmen, dass ein Ultraschallinsert mit Dimensionen ähnlich einer Nabers-Sonde leichter in anatomisch ungünstige Bereiche vordringen kann als eine Kürette, zu deren Anwendung noch zusätzlicher Raum für die korrekte Adaption und den Instrumentenzug erforderlich ist. Diese Hypothese wurde in einer Studie von Barendregt et al. [44] durch den Vergleich der Eindringtiefen einer feinen Ultraschallspitze mit einer Kürette (Gracey, after-five) geprüft. Dabei stellte sich heraus, dass die Ultraschallspitze bei unbehandelter Parodontitis 1 - 1,5 mm tiefer in die parodontale Tasche eingeführt werden kann als die Kürette. In der Erhaltungsphase, bei der eine Straffung der parodontalen Gewebe eingetreten ist, waren keine signifikanten Unterschiede zu registrieren. Die klinische Relevanz dieser Befunde ist derzeit noch unklar.

Bakteriologische Ergebnisse

  • Links und rechts gebogene Ultraschallansätze bewähren sich zunehmend im supra- und subgingivalen Biofilmmanagement.

  • Links und rechts gebogene Ultraschallansätze bewähren sich zunehmend im supra- und subgingivalen Biofilmmanagement.
    © Prof. Dr. Peter Hahner, Prof. Dr. Georg Gaßmann
Schon in einer Untersuchung aus dem Jahr 1987 stellten Oosterwaal und Mitarbeiter [45] fest, dass sich nach Hand- bzw. Ultraschallinstrumentierung vergleichbare klinische und mikrobiologische Ergebnisse einstellten. Derdilopoulou et al. untersuchten 2007 [46] die Wirkung von vier unterschiedlichen Methoden zur nicht-chirurgischen Therapie (Küretten, Schallund Ultraschallinstrumente, Er:YAG-Laser) auf den mikrobiellen Biofilm in parodontalen Taschen. Der Untersuchungszeitraum ging über sechs Monate. Für die mikrobiologische Analyse wurden als parodontal pathogene Leitkeime Aggregatibacter actinomycetemcomitans (A.a.), Porphyromonas gingivalis (P.g.), Prevotella intermedia (P.i.), Tannerella forsythia (T.f.) und Treponema denticola (T.d.) ausgewählt. Die Häufigkeit aller Spezies nahm bei beiden Therapiemethoden innerhalb der ersten drei Monate statistisch signifikant ab. Nach sechs Monaten hatte sich die Konzentration aller Bakterien in beiden Gruppen wieder erhöht, statistisch signifikante Unterschiede zur Baseline fanden sich nur noch für P.g. und T.d. und nur in der Ultraschallgruppe.

Ioannou et al. [42] untersuchten ebenfalls die Effektivität der beiden Behandlungsmethoden hinsichtlich der mikrobiologischen Zusammensetzung des Biofilms anhand der Spezies Porphyromonas gingivalis (P.g.), Aggregatibacter actinomycetemcomitans (A.a.), Tannerella forsythia (T.f.) und Treponema denticola (T.d.). Nach drei Monaten zeigte sich in beiden Gruppen eine zahlenmäßige Reduktion für T.f., T.d. und P.g., wobei nur letztere das Signifikanzniveau erreichte. Zwischen dem dritten und sechsten Monat erfolgte bei T.f. wieder eine Mengenzunahme, die den Anfangsmesswert aber nicht überschritt. Statistisch signifikante Unterschiede zwischen den Gruppen fielen nur für T.f. und T.d. beim Vergleich nach sechs Monaten auf, hier zeigte sich für Handinstrumentierung ein geringer Vorteil.

Die geringfügigen Unterschiede in Bezug auf die Reduktion verschiedener Parodontalpathogene verlieren an Bedeutung, wenn man die nach jedem Biofilmmanagement eintretende Rekolonisierung der Wurzeloberfläche berücksichtigt – ohne wiederholte Interventionen wird sich die bakterielle Flora immer mehr der Ausgangssituation vor aktiver Therapie angleichen, wie es sich in den 6-Monats-Ergebnissen der genannten Studien auch andeutet.

Patientenwahrnehmung

Für den Erfolg einer systematischen Parodontitistherapie ist die Adhärenz der Patienten ein entscheidender Faktor, da hiervon besonders die regelmäßige Teilnahme an der Erhaltungstherapie abhängt. Die Adhärenz lässt sich durch eine möglichst wenig traumatisch und schmerzhaft empfundene Behandlungsweise positiv beeinflussen [47]. In der schon zitierten Studie von Derdilopoulou et al. [46] wurde die Patientenwahrnehmung bezüglich der Attribute „schmerzhaft“, „unangenehm“ und „beschwerlich/lästig“ unmittelbar nach der Behandlung und nach einem Monat abgefragt. Bei allen Attributen bewerteten die Patienten die Ultraschallinstrumentierung signifikant besser als die Anwendung der Handinstrumente.

In einer Studie von Åslund et al. [48] wurde untersucht, wie sich die unterschiedlichen Methoden der nicht-chirurgischen Parodontitistherapie auf das Schmerzempfinden und die auf die Mundgesundheit bezogene Lebensqualität auswirken. Hierzu wurden jeweils vor, unmittelbar nach der Behandlung und nach einer, vier und acht Wochen eine Kurzform des Schmerzfragebogens nach McGill und des Fragebogens zur Erhebung der „Oral-Health-related-Quality-of-Life‘ (OHQoL) ausgefüllt. In beiden Gruppen zeigte sich parallel zur Besserung des klinischen Parameters Sondierungstiefe ein Anstieg des OHQoL. Bezüglich der Schmerzempfindung wurde die Instrumentierung mit Ultraschall nach einer, vier und acht Wochen signifikant besser beurteilt.

Zusammenfassung

Auf der Basis der derzeitigen Studienlage kann folgendes Fazit gezogen werden:

  1. Hand- und Ultraschallinstrumente sind ähnlich effektiv in der Entfernung bzw. Zerstörung des subgingivalen Biofilms und der Entfernung des Zahnsteins als plaque-retentivem Faktor.
  2. Die klinischen und mikrobiologischen Ergebnisse lassen den Schluss zu, dass mit beiden Methoden eine biologisch akzeptable Wurzeloberfläche geschaffen werden kann, die zu einer Ausheilung der parodontalen Inflammation führt.
  3. Die Handinstrumentierung führt zu einer stärkeren Modifikation der Wurzeloberfläche und einem erhöhten Abtrag von Zahnhartsubstanz.
  4. In der Patientenwahrnehmung wird die Instrumentierung mit Ultraschallinstrumenten als weniger belastend und schmerzhaft empfunden.

Empfehlungen für die klinische Praxis

Aus den Studienergebnissen lässt sich schlussfolgern, dass in der aktiven parodontalen Therapie, dem subgingivalen Debridement in der nicht-chirurgischen Phase der systematischen Parodontitistherapie, beim Einsatz von Hand- und Ultraschallinstrumenten mit vergleichbaren Ergebnissen gerechnet werden kann. Die erhöhte Schmerzbelastung wird häufig durch die ohnehin für diese Intervention übliche Lokalanästhesie reduziert. Für die Zukunft werden daher auch weiterhin Behandlungsansätze empfohlen, die auf einer Kombination der Instrumentierungstechniken aufbauen, wie etwa die minimally-invasive non-surgical therapy (MINST) [49]. Ziel ist eine maximale Schonung der parodontalen Strukturen durch Verwendung graziler Ultraschallinstrumente, ergänzt bei Bedarf durch Miniküretten (Gracey after five, micro mini five), den Einsatz von Vergrößerungshilfen (Lupenbrille) und den Verzicht auf ein ergänzendes Root planing.

Für den Bereich der Erhaltungsphase nach aktiver Ersttherapie, in der es weniger um das Entfernen großer Ansammlungen von mineralisiertem supra- und subgingivalem Zahnstein als um das Biofilmmanagement geht, spielen ein möglichst geringer Substanzverlust trotz zwei- bis viermal jährlich notwendigem Debridement und die Akzeptanz der Maßnahme beim Patienten eine große Rolle. Hier scheinen nach aktuellem Kenntnisstand die Vorteile der Ultraschalltechnologie, das relativ atraumatische Instrumentieren bei Verwendung geeigneter graziler Arbeitsspitzen und auch die geringere Schmerzbelastung zu überwiegen.

Fazit

Es bleibt festzuhalten, dass es keine Methode gibt, die in jeder klinischer Situation gleichermaßen optimal wäre. Wichtig sind das Verständnis der biologischen Effekte der unterschiedlichen Methoden, der Nebenwirkungen und Limitationen, und der bewusste Einsatz der geeigneten Technik auf der Basis einer klaren Indikationsstellung.

Diese Publikation beruht in wesentlichen Teilen auf dem Material der Literaturrecherche, die Lena Walter als Thesis zur Erlangung des B. Sc. in Dentalhygiene und Präventionsmanagement an der praxisHochschule in Köln vorgelegt hat. 


Weiterführende Links

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