Interdisziplinäre Therapie einer multimorbiden Patientin mit Parodontitis - Teil 1

Der demographische Wandel führt in Deutschland zu einer immer älter werdenden Bevölkerung. Die Gründe hierfür sind in erster Linie eine niedrigere Geburtenrate und eine veränderte Mortalität. Die durchschnittliche Lebenserwartung hat sich seit mehreren Jahren deutlich erhöht und beträgt bei Frauen aktuell etwa 83 Jahre.

Männer leben etwas kürzer und werden im Mittel etwa 78 Jahre alt. Viele Patienten leiden im höheren Alter an mehreren Erkrankungen – die Multimorbidität nimmt deutlich zu. In der Therapie werden oft verschiedene Medikamente verabreicht.

Es kommt zu einer Polymedikation: Eine Patientin oder ein Patient nimmt gleichzeitig verschiedene Medikamente dauerhaft ein. Je nach Begriffsbestimmung sind dies mehr als 3 bis 5 unterschiedliche Arzneimittel, die gleichzeitig verabreicht werden. Neben dem eigentlichen therapeutischen Ziel der jeweiligen Medikation können die Wirkstoffe der einzelnen Produkte miteinander interagieren oder die Behandlung einer anderen Erkrankung beeinflussen.

In manchen Fällen kommt es dabei zu zusätzlichen unerwünschten Nebenwirkungen. Die medizinische wie auch die zahnmedizinische Versorgung stehen damit vor großen Herausforderungen. Am Beispiel eines realen Patientenfalls werden in diesem Beitrag einige daraus resultierende Aspekte diskutiert.

Fallvorstellung

Die Patientin mit Zahnbehandlungsangst wurde von der Klinik für Oralchirurgie der Universität Basel überwiesen. Sie wünschte den Zahnerhalt sowie die Beseitigung der oralen Entzündungen. Die kaukasische Patientin, Frau T., war zum Zeitpunkt der Befundaufnahme 57 Jahre alt.

Sie lebte von Sozialhilfe und von ihrem Partner getrennt. Frau T. hatte 2 erwachsene Kinder. Bei der Anamnese gab sie an, dass ihre Mutter bereits mit 40 Jahren unter multiplem Zahnverlust litt. Von ihren Geschwistern waren keine parodontalen Probleme bekannt.

Allgemeinmedizinische Anamnese und Tabakkonsum 

Die Patientin litt an mehreren Erkrankungen. Es lagen eine alkoholtoxische Leberzirrhose, eine arterielle Hypertonie, eine hyperchlorämische Hyponatriämie, eine Penizillin-Allergie, eine Angststörung, ein langjähriger Nikotinabusus mit Rauchstopp vor 2 Jahren (bis dahin ca. 39 Packungsjahre**), eine Osteoporose sowie ein Vitamin-B12- und ein Vitamin-D-Mangel vor. Die Patientin nahm daher mehrere Medikamente, darunter Beruhigungsmittel (Temesta^®) und pflanzliche Stimmungsaufheller (Jarsin^®), Vitaminsubstitutionen (Vitamin D3 und B12) und Spurenelemente (Ca), Blutdrucksenker (Candesartan^®, Meto Zerok^®), Schmerzmittel (Ponstan^®) und Gerinnungshemmer (Aspirin Cardio^®) ein.

Darüber hinaus wendete sie Hautpflegeprodukte (Excipal^®) an. Aus der jüngeren Vergangenheit lag zudem eine intravenöse Bisphosphonat-Therapie (Aclasta^®) vor.

Zahnmedizinische Anamnese

Die Patientin gab an, dass bei ihr bereits alio loco verschiedene zahnmedizinische Therapien, darunter eine parodontale Behandlung, durchgeführt wurden. An Details konnte sie sich allerdings nicht erinnern. Es war eine kieferchirurgische Entfernung des Zahnes 38 bekannt.

Nach eigenen Angaben betrieb die Patientin eine regelmäßige Mundhygiene. Sie verwendete eine Mundspüllösung, eine Handzahnbürste sowie Zahnseide und Zahnstocher zur Interdentalraumpflege. Die Mundhygiene wurde morgens, mittags und abends durchgeführt.

Extraorale und intraorale Befunde

Es fiel ein starker Foetor ex ore auf. Das Gesicht der Patientin erschien gerötet und die Haut unruhig, die oberflächlichen Blutgefäße wirkten erweitert. Die Mundhygiene der Patientin war unzureichend.

An multiplen Stellen fanden sich mineralisierte und nicht mineralisierte Beläge. Die Gingiva zeigte an zahlreichen Stellen deutliche parodontale Entzündungszeichen im Sinne von lokalisierten rötlichen ödematösen Schwellungen der marginalen Gingiva. Es traten Spontanblutungen auf (Abb. 1 und 2).

Dentaler Befund

Die Patientin hatte 27 Zähne. Die Zähne 14, 24, 26, 37, 35 und 47 wiesen Amalgam- bzw. Kompositfüllungen auf. Mit Ausnahme von Zahn 47 wurden alle Versorgungen als suffizient eingestuft.

Parodontaler Befund

Die durchschnittliche Sondierungstiefe betrug 3,8 mm und das durchschnittliche Attachmentniveau –4,7 mm. An den Zähnen 17, 16, 26, 27 und 46 bestand bereits fortgeschrittener Furkationsbefall von Grad II bzw. Grad I an den Zähnen 14, 24, 36, 37 und 47 [17]. Das BAS war mit einem Wert von 69% deutlich erhöht [24,25] (Abb. 3).

Ferner wurde die Beweglichkeit bidigital erfasst und nach Miller klassifiziert. An den Zähnen 17, 16, 13, 21, 22 und 27 lagen erhöhte Zahnbeweglichkeiten von Grad 1 oder 2 vor.

Radiologischer Befund

Ein 13-Bilder-Röntgenstatus mit periapikalen Aufnahmen wurde zu Behandlungsbeginn angefertigt. Die interdentalen Knochenstrukturen waren gut zu erkennen und beurteilbar. Es fanden sich zahlreiche Hinweise für parodontale Erkrankungen im Sinne von fortgeschrittenem horizontalem oder vertikalem Attachmentverlust, z.B. an den Zähnen 13, 12, 21, 22, 44 und 45.

Diagnosen

Es lag ein konservierend unzureichend versorgtes adultes Gebiss vor. Die vorliegende parodontale Erkrankung wurde entsprechend der neuen Klassifikation für parodontale und periimplantäre Erkrankungen vorgenommen. Diskutiert wurde eine Einstufung in ein Stadium III oder IV [8,34].

Gemein sind beiden Stadien ein interdentaler Attachmentverlust von mehr als 5 mm und ein röntgenologischer Knochenabbau, der bis in das mittlere bzw. apikale Drittel reicht. Zudem lagen folgende Komplexitätsfaktoren für ein Stadium III vor: multiple Sondierungstiefen ≥ 6 mm, fortgeschrittener Furkationsbefall sowie vertikaler Attachmentverlust von ≥ 3 mm. Da > 30% der Zähne betroffen waren, wurde die Ausdehnung als generalisiert beschrieben.

Der Patientin fehlte bereits ein Frontzahn. Die genaue Ursache für den Zahnverlust ließ sich jedoch nicht sicher eruieren. Aufgrund der erhöhten Zahnlockerung (Grad 2 und 3) an den Zähnen 17 und 27 sowie der Elongation des Zahnes 22 lag jedoch eine mastikatorische Dysfunktion vor, die eine interdisziplinäre Therapie erforderte.

Daher wurde eine Einstufung in ein Stadium 4 gewählt. Grad C wurde aufgrund einer indirekten Evidenz für eine schnelle Progressionsrate und einer Modifikation durch den langjährigen Tabakkonsum mit über 20 Schachteljahren als Risikofaktor gewählt. Darüber hinaus bestand der Verdacht auf eine parodontal-endodontale Läsion ohne Beschädigung der Zahnwurzel bei einer Parodontitis von Grad 2 an Zahn 41.

Prognose

Mit Ausnahme der Zähne 17, 27 und 41 wurden alle Zähne, basierend auf dem Ausgangsbefund, als sicher oder – bei fortgeschrittenem Furkationsbefall – als fraglich eingestuft (Tab. 1).

Tabelle 1: Die prätherapeutische Einzelzahnprognose erfolgte entsprechend dem Ampelschema mit den Kriterien „grün“ = sicher, „gelb“ = fraglich und „rot“ = hoffnungslos, bzw. „irrational to treat“. Bei den Zähnen 17, 16, 26, 27 und 37 lag ein Furkationsgrad ≥ 2 vor. Die Zähne 17, 27 wiesen einen Lockerungsgrad (Grad 2 und 3) auf. An Zahn 41 lagen ein Attachmentverlust bis über den Apex und ein erhöhter Lockerungsgrad vor. 

Therapieziel und Prognose der gesamten Behandlung

Das primäre Therapieziel war zunächst der Aufbau von Vertrauen und die Beseitigung der parodontalen Entzündung. Zudem sollten ein weiterer Attachmentverlust verhindert und möglichst viele Zähne in ihrer Funktion erhalten werden.

Die Intention war eine weitgehend geschlossene Zahnreihe und möglichst die Vermeidung von größerem prothetischem oder parodontal-chirurgischem Behandlungsbedarf. Unter der Voraussetzung der konsequenten Umsetzung der Therapie wurde der Behandlung gesamthaft eine optimistische gute Prognose gegeben.

Behandlungsablauf

Systemische Phase (Stufe 1)

Zunächst erfolgten eine ausführliche soziale, dental-parodontale und allgemeinmedizinische Anamnese sowie eine orientierende orale Diagnostik mit dem Parodontalen Screening-Index (PSI) (Tab. 2). Es lagen in allen Sextanten Werte bis Grad 4 und zusätzliche Befunde (*), wie erhöhte Lockerung, Furkationsbeteiligung oder Mundschleimhautauffälligkeiten, vor.

Tabelle 2: Parodontaler Screening-Index. 

Die mitgebrachten Listen mit den aktuellen Medikationen wurden abgeglichen und mit den betreuenden Ärzten Kontakt aufgenommen. Die professionelle supragingivale Zahnreinigung erfolgte an 2 aufeinanderfolgenden Tagen; 3 Wochen später wurde die detaillierte dentale und parodontale Befundaufnahme (Abb. 1 bis 4) durchgeführt.

Die Patientin wurde über ihre individuellen Risikofaktoren und die Behandlungsplanung anhand geeigneter Abbildungen und vor dem Hintergrund ihrer konkreten parodontalen Situation umfassend informiert. Zudem erhielt sie eine Einschätzung über die Prognose und den wahrscheinlichen Verlauf der Therapie.

Es wurde eine stufenweise parodontale Therapie entsprechend des damaligen Behandlungskonzepts der Klinik (systemische, Hygiene- und korrektive Phase sowie unterstützende parodontale Therapie) geplant. Dieser Behandlungsablauf ist gut vergleichbar mit dem in den Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Parodontologie bzw. der Deutschen Gesellschaft für Parodontologie (EFP/DGParo) vorgeschlagenen stufenweisen Therapiekonzept [39].

Zur Reinigung der Interdentalräume wurde die Patientin mit Interdentalraumbürsten (Curaprox CPS prime) instruiert. Die Mundhygiene verbesserte sich innerhalb weniger Wochen. Es wurde ferner angeraten, den vor einigen Jahren erfolgten Rauchstopp beizubehalten.

Vor dem Hintergrund der allgemeinmedizinischen und konkreten zahnbezogenen Befundkonstellation wurde die Entfernung der Zähne 17, 27 und 41 geplant. Zur Extraktion der Zähne wurde die Patientin der Klinik für Oralchirurgie überwiesen. Zudem wurde die insuffiziente Füllung an Zahn 47 ersetzt (Abb. 6 und 7).

Hygienephase mit Reevaluation (Stufe 2)

Die systematische subgingivale Instrumentierung erfolgte mit Ultraschall und Handinstrumenten unter Lokalanästhesie in 2 etwa 2-stündigen Behandlungen im Sinne eines Full-Mouth-Scalings an 2 aufeinanderfolgenden Tagen [5,46,47]. Am Tag vor dieser Therapie begann die Patientin mit der adjuvanten systemischen Antibiotika-Einnahme (3 x 1 Azithromycin 500 mg). Nach 1 sowie nach 4 Wochen erschien die Patientin für supragingivale Polituren sowie eine Kontrolle und ggf. erneute Motivierung zur Mundhygiene (Abb. 8 und 9).

Korrektive Phase (Stufe 3)

Die Versorgung der Schaltlücken im Ober- und Unterkiefer erfolgte nach der systematischen subgingivalen Instrumentierung. Es wurden 2 kleine Prothesen im Sinne eines Interimsersatzes mit handgebogenen Klammern inseriert (Abb. 10).

Unterstützende parodontale Therapie (Stufe 4)

Tabelle 3: Analyse Zahnverlust und Sondierungstiefen. 3 Zähne wurden im Rahmen der sogenannten aktiven Therapie extrahiert. Die verbliebenen Zähne reagierten auf die parodontale Therapie mit einer deutlichen Reduktion der Sondierungstiefe. Kritische Werte > 5 mm lagen nicht mehr vor. Künftig kommt es nun darauf an, das erreichte Resultat weiter zu stabilisieren und die Patientin für die langjährige unterstützende parodontale Therapie (UPT) zu motivieren. 

Schlussbetrachtung

Diese Falldokumentation schildert die Behandlung einer multimorbiden Patientin, die zudem zahlreiche Medikamente einnahm. Nach der neuen Klassifizierung handelte es sich um eine generalisierte Grad-C-Parodontitis in Stadium IV.

Die Patientin war langjährige schwere Raucherin und hatte deutliche Defizite in der täglichen häuslichen Mundhygiene. Es wurde eine ausführliche allgemeinmedizinische sowie eine detaillierte Medikamenten-Anamnese durchgeführt. Die interdisziplinäre zahnärztliche Therapie erfolgte in enger Abstimmung mit den betreuenden Ärzten.