Optimierung der Parodontitis-Therapie bei Diabetikern

Patienten, die eine chronische Parodontitis aufweisen, haben nach wissenschaftlichen Untersuchungen ein sechsfach höheres Risiko an Diabetes mellitus zu erkranken. In Deutschland leiden ca. 6 bis 8 Mio. Menschen an Diabetes mellitus. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzt, dass die Zahl der Diabetiker in den kommenden 25 Jahren um mehr als 40 % zunehmen wird. Die Zahl der Neuerkrankungen an Diabetes mellitus beträgt in Deutschland derzeit 12 pro 100.000 Einwohner.

Die einfachste Definition erfolgt unabhängig von möglichen klinischen Symptomen und bezieht sich auf chronisch erhöhte Blutglukosewerte im unbehandelten Krankheitszustand. Die Hyperglykämie ist dabei Ausdruck eines Insulinmangels oder der Existenz von Bedingungen, die zu einer eingeschränkten Wirkung von Insulin führen. Mit dem Diabetes mellitus sind zahlreiche andere Stoffwechselveränderungen assoziiert; so insbesondere die Entwicklung einer Ketonämie unter den Bedingungen eines schweren Insulinmangels, Veränderungen im Lipoproteinstoffwechsel und Proteinhaushalt. Diabetes ist grundsätzlich eine dauerhafte, nicht reversible Erkrankung, abgesehen von sehr wenigen Situationen in denen die Hyperglykämie passager sein kann.

Einteilung der Diabetesformen

Die Einteilung der verschiedenen Diabetesformen erfolgt nach streng pathogenetischen Prinzipien. Durch die Klassifikation der American Diabetes Association und der WHO von 1997 wurden ältere Klassifikationen abgelöst. Die für den zahnärztlichen Behandler wichtigsten Formen von Diabetes sind Typ 1-Diabetes und Typ 2-Diabetes.

Weiterhin werden laut der o.g. Klassifikation andere näher klassifizierte Typen, die meist auf genetischen Defekten beruhen oder mit Erkrankungen des endokrinen oder exokrinen Systems zusammenhängen, beschrieben. Nicht unwesentlich ist auch das Auftreten von Gestationsdiabetes während der Schwangerschaft. Typ 2 ist etwa 25-fach häufiger als Typ 1 in der Patientenpopulation zu finden [2].

Parodontitis und die allgemeine Gesundheit stehen in einer vielfältigen Wechselbeziehung

Medizin und Zahnmedizin waren für lange Zeit des letzten Jahrhunderts getrennte Welten. Lange wurden vom parodontalen Entzündungsgeschehen ausgehende Einflüsse auf die allgemeine Gesundheit nicht als Problem erkannt und deshalb auch nicht gezielt untersucht. Erst in den 80er und 90er Jahren tauchten mehr und mehr hochrangige internationale Untersuchungen auf, die eine klare Assoziation zwischen Parodontitis und beispielweise Diabetes mellitus oder Herzerkrankungen bewiesen [29, 32]. Untersuchungen belegen, dass Diabetes und Parodontitis sich gegenseitig negativ beeinflussen (4, 19, 23, 25]. Bei Diabetespatienten gestaltet sich die systematische Parodontitistherapie oft schwieriger als bei Patienten ohne Komorbiditäten.

Im vorliegenden Artikel soll eine duale Therapie mit Laserdekontaminierung der entzündeten parodontalen Taschen einerseits und der Kombination mit Chlorhexidin-Xantan-Gel bei schwierigen Behandlungsfällen andererseits beschrieben werden. Patienten mit Komorbiditäten - und hier an erster Stelle Diabetes mellitus - weisen eine erhöhte Gefahr von Rezidiven auf.

Das Auftreten parodontaler Entzündungen ist eng mit der Präsenz spezifischer Mikroorganismen im Bereich des gingivalen Sulkus bzw. parodontaler Taschen verbunden. Daher verwundert es nicht, dass der Fokus parodontologischer Forschungsbemühungen in der Vergangenheit meist auf der detaillierten Analyse mutmaßlicher bakterieller Virulenzmechanismen lag, die für die Krankheitsinitiierung verantwortlich gemacht wurden [24].

Bei der Entstehung und Manifestation des Krankheitsbildes kommt nach neueren Erkenntnissen den Fehlregulationen des oralen Immunsystems eine zentrale Rolle zu. Die Etablierung einer konsequenten Plaquekontrolle und Keimzahlverminderung ist unter klinisch-praktischen Gesichtspunkten dennoch immer noch das Mittel der Wahl, um die Intensität parodontaler Entzündungsprozesse zu minimieren.Im Ökosystem der Mundhöhle von gesunden Patienten existiert prinzipiell ein funktionierendes Gleichgewicht. Das alleinige Vorhandensein von parodontalpathogenen Mikroorganismen führt deshalb in der Regel nicht zwangsläufig zum Ausbruch von Parodontopathien. Jeder Patient besitzt eine individuelle Flora. Hauptziel ist es, die infektionsauslösenden Bakterien während der mechanischen Therapie zu reduzieren [2]. Durch die alleinige Initialbehandlung, aber auch chirurgische Therapie, lassen sich beispielsweise die Keime Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Fusobacterium species, Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia und Prevotella oralis nicht eliminieren. Bei tiefen Taschen ist auf Grund der komplexen Wurzelanatomie der Zugang mit parodontalen Instrumenten zu allen erkrankten Bereichen erschwert. Selbst die große Auswahl an schlanken und anatomisch ausgeformten Kürretten und Scalern lässt oft keine effiziente Therapie im Bi- und Trifurkationsbereich von Molaren zu.

Früher ging man davon aus, dass verschiedene pathogene Mikroorganismen die Eigenschaft besitzen, in Gewebe einzudringen und somit durch eine mechanische Reinigung nicht zu erreichen wären. Gerade die Persistenz parodontalpathogener Spezies, wie Aggregatibacter actinomycetemcomitans und Porphyromonas gingivalis wurden als wichtige Faktoren für die Progredienz einer chronischen Parodontitis angesehen. Das Erkrankungsrisiko ist nach neuesten Betrachtungen aber im patientenindividuellen Organismus zu suchen. Jeder Mensch trägt Enzyme in sich, die in aktivierter Form sogar lebensbedrohlich sein können. Die sogenannten MMP-8-Enzyme (Matrix-Metallo-Proteinase) setzen die pathogene Enzymaktivität in Gang, die eine Reaktion des Immunsystems auf die oben aufgeführten Parodontitisbakterien auslöst. Wird die Matrix-Metallo-Proteinase (auch Kollagenase 2 genannt) im Entzündungsfall aktiviert, dann setzt dieses Enzym der Immunabwehr zum Schutz vor Parodontitiserregern den Gewebeabbau im Bereich des Zahnhalteapparates in Gang. Führt man diese Gedanken konsequent weiter, dann ist die Mundhöhle der Ausgangspunkt für den Zündstoff aMMP-8 (aktive Matrix-Metallo-Proteinase), welcher als gewebeabbauendes Enzym auch an anderen Organen wirkt und dadurch in höchstem Maße lebensbedrohlich werden kann.

Diabetes mellitus beeinflusst Parodontitis

Veränderungen des Parodonts können allererste Anzeichen der durch Diabetes hervorgerufenen klinischen Komplikationen sein. Bereits junge Diabetiker zeigen eine stärkere Ausprägung ihrer Parodontitis als gleichaltrige Nichtdiabetiker. In unserem Patientengut gibt es einige Typ 1-Diabetiker, die trotz ihrer guten und effektiven Mundhygiene lokalisiert tiefe Taschen und parodontalen Knochenabbau aufweisen. Weiterhin ist eine schlechte metabolische Kontrolle ein Risikofaktor für die Manifestation und die Verschlimmerung der chronischen Parodontitis.

Diabetes mellitus

Diabetes ist schlechter einstellbar, wenn der Diabetespatient an weiteren (chronischen) Entzündungen leidet. Summiert man die Einzelflächen der entzündeten parodontalen Taschen so kommt man zu einer offenen Wundfläche von 20 bis 40 cm2. Führt man sich diese Tatsache vor Augen, so wird schnell klar, dass die Parodontitis eine ernstzunehmende Entzündung für den Betroffenen darstellt. Allein schon aus diesem generellen Grund ist es zwingend geboten, dass Diabetiker einer „exzellenten“ parodontologischen Führung und regelmäßigen Kontrolle und Behandlung bedürfen. Im Falle von Parodontitis und Diabetes mellitus ist die Beeinfl ussung nicht unidirektional, sondern beide Krankheitsbilder beeinfl ussen sich gegenseitig negativ [4, 19, 23, 25].

Durch einen gewissen Paradigmenwechsel in der Parodontaltherapie während der letzten Jahre rücken die nichtchirurgischen Behandlungen der Taschen mittlerer Tiefe (3,5 bis 5 mm) in den Vordergrund. Diese Fälle repräsentieren den größten Teil jener Patienten, die an parodontalen Erkrankungen leiden. Bei Diabetikern hat sich in meiner Praxis schon ein Behandlungsbeginn bei Taschentiefen von 2,5 bis 3 mm bewährt, um frühzeitig die Etablierung der parodontalen Entzündung zu bekämpfen. Mit dem Einzug von dentaler Lasertechnik auf diesem Gebiet ergaben sich interessante Perspektiven, die heutzutage im Grunde genommen zum Behandlungsspektrum eines jeden Behandlers gehören sollten [12-17]. Moderne Lasergeräte können gerade in Verbindung mit Scaling und Root Planing nur Vorzüge ausspielen.

Die subgingivale Plaque ist der Hauptfaktor bei der Entstehung der Parodontitis. Zahnstein spielt als Retentionsstelle für die Besiedelung mit Mikroorganismen eine wichtige Rolle. Den Weichgeweben der Taschen zugewandt fi nden sich lockere Bakterienansammlungen, die so genannte nichtadhärente Plaque, in der Literatur als „Swimmers“ bezeichnet, die fast ausschließlich aus gramnegativen Anaerobiern bestehen. Diese nehmen in akuten Phasen stark zu und scheinen beim Fortschreiten der Parodontitis eine wesentliche Rolle zu spielen.

Mit Chlorhexidin hat der Zahnarzt seit Jahrzehnten einen potentiellen Helfer im Kampf gegen Parodontitis [18]. Die äußerst vorteilhafte keimreduzierende Wirkung von Chlorhexidinbisgluconat ist jedem zahnärztlichen Kollegen durch sein Studium hinreichend bekannt. Um die Applikation in den tiefen Taschenbereichen zu verbessern und ebenfalls eine erhöhte Verweildauer zu garantieren, wurden bereits vor Jahren sogenannte Local Delivery Devices erprobt. Diese werden zusätzlich und unterstützend bei der Behandlung von Parodontalerkrankungen erfolgreich eingesetzt [26]. Bei Diabetikern mit rezidivierender Entzündungsneigung und/oder mit Furkationsbefall nutze ich dafür ein Chlorhexidin-Xanthan Gel namens ChloSite^®, welches ein typischer Vertreter der Local Delivery Devices ist.

Nach den Herstellerangaben ist ChloSite^® ein 1,5 %-iges Chlorhexidin, das in einer Xanthan-Trägersubstanz gebunden ist. Chlorhexidin liegt in ChloSite^® in zwei verschiedenen Formen vor: Zum einen als 0,5 % gut lösliches Chlorhexidin- Digluconat (Chlorhexidindigluconat) - auch Chlorhexidinbis (D-)gluconat genannt. Es ist die Form des Chlorhexidins, welche vor allem in der Zahnmedizin häufig als Antiseptikum eingesetzt wird. Als zweiten Bestandteil findet man 1,0 %-iges, langsam freiwerdendes Chlorhexidin-Dihydrochlorid (Chlorhexidin-Dihydrochlorid ist ein Bisbiguanid mit bakteriostatischen Eigenschaften). Das Chlorhexidin-Digluconat übernimmt in dieser Zusammensetzung die Aufgabe der unmittelbaren Desinfektionsaktivität, während durch das Chlorhexidin-Dihydrochlorid eine kontrolliert verzögerte Desinfektion erreicht wird.

Die hohe Sulkus-Fluid-Rate, bei welcher der Inhalt einer parodontalen Tasche etwa 40 mal pro Stunde erneuert wird, macht es für die gewünschte gute Substantivität eines LDDs erforderlich, dass er mit Trägerstoffen versehen wird, die ein möglichst langes Verbleiben in der Tasche sicherstellen. (Anm.: Mit Substantivität bezeichnet man die Eigenschaft eines Wirkstoffes ein Reservoir zu bilden, indem es sich an die angrenzenden Hart- oder Weichgewebswände einer Zahnfl eischtasche bindet.). ChloSite^® ist dafür mit dem Trägerstoff Xanthan-Gel ausgestattet. Xanthan ist ein natürliches Verdickungs- und Geliermittel. Es wird mithilfe von Bakterien der Gattung Xanthomonas aus zuckerhaltigen Substraten gewonnen. Xanthan kann nicht bzw. nur zu einem sehr geringen Teil metabolisiert werden. Aus diesem Grund wird Xanthan zu den Ballaststoffen gezählt. Xanthan gilt als gesundheitlich unbedenklich [26]. Es quillt in wässriger Lösung und erhöht dadurch die Viskosität des in ihr gelösten Stoffes, in diesem Fall den beiden Formen des Chlorhexidins. Es wird als Verdickungsmittel in Lebensmitteln verwendet, unter anderem auch in Milchprodukten, Saucen, Ketchups, etc. Ein besonderes Kennzeichen von Xanthanlösungen besteht darin, dass sie eine Pseudofließgrenze besitzen. Xanthan bildet bei Kontakt mit Flüssigkeiten ein dreidimensionales, pseudoelastisches „Netz“ (Retikulum). In einem solchen Netz können bakterizide Stoffe wie Chlorhexidine stabil eingelagert werden. Abhängig von deren spezifischen physikalisch- chemischen Eigenschaften werden diese dann kontrolliert freigesetzt. Xanthan in ChloSite^® sorgt laut Herstellerangaben für eine gute subgingivale Haftung des LDDs, während der hohe Chlorhexidingehalt eine sichere Bakterizidie gewährleistet. Eine besondere Galenik garantiert die kontrolliert verzögerte Freisetzung im Biofilm.

Das hier verwendete Medizinprodukt ChloSite^® Perio Schutz Gel besteht aus einem Xanthan-Gel, das 1,5-prozentiges Chlorhexidin enthält. Die spezielle Beschaffenheit des Gels erlaubt eine Verweildauer von wissenschaftlich belegten 2 bis 3 Wochen im behandelten Taschenbereich [26]. Über diesen Zeitraum wird parallel zum Abbau des Gels stetig CHX freigesetzt und so werden Bakterien während der gesamten Phase wirksam bekämpft.

Dentallasersysteme

In den letzten Jahren haben verschiedene Dentallasersysteme in der Therapie der Parodontitiden Bedeutung erlangt [1] (Abb. 7 und 8). Prinzipiell ist eine Laseranwendung aber nur als Ergänzung der konventionellen systematischen Therapie zu empfehlen, wenn auch der Bereich der nichtchirurgischen Parodontaltherapie mittlerweile durch die Laserapplikation erweitert werden konnte. Bevor Lasergeräte zum Einsatz kommen muss der Patient im Sinne einer vollständigen Initialtherapie vorbereitet sein. Mit den jüngsten Entwicklungen auf dem Gebiet der Lasertechnik erscheint es vorstellbar, dass auch die Entfernung von Konkrementen mit Hilfe des Lasers vorgenommen werden kann. In erster Linie macht man sich die bakterizide Wirkung einer bestimmten Wellenlänge zu Nutze.

Zahlreiche Studien und Veröffentlichungen aus den verschiedensten Bereichen der Zahnmedizin haben nachgewiesen, dass Laser im Infrarotbereich eine ausgezeichnete antibakterielle Wirkung aufweisen und auch in der Lage sind bakterielle Toxine zu deaktivieren. Diese Wirkung entfaltet sich bereits bei einer Abgabeleistung, die deutlich unterhalb der Schwelle für eine thermische Schädigung von Weich- und Hartgewebe liegt. Dünne und flexible Lichtleitersysteme leiten die Laserstrahlung an nahezu jeden gewünschten Ort und lassen sich selbst im Bifurkationsbereich von Molaren gut verwenden (Abb. 1 - 3). Es liegt daher nahe sich dieser Vorteile im Zusammenhang mit einer systematischen Parodontaltherapie zu bedienen. Wird die abgegebene Leistung erhöht, kann mit einem Er:YAG-, Nd:YAG- oder Dioden-Laser auch Taschenepithel im Sinne einer geschlossenen Kürettage entfernt werden. Die Taschendekontaminierung mit Laserlicht ist deshalb auch bei einer akuten lokalen Parodontitis sehr effektiv.

Klinischer Behandlungsablauf

Anhand der beigefügten klinischen Fotos in den Abbildungen 1 bis 5 sollen beispielhaft die wichtigsten klinischen Schritte für den Leser illustriert werden. In meiner Praxis gestaltet sich der klinische Behandlungsablauf folgendermaßen:

1. Anwendung von Ultraschallgeräten auf Schmelzoberflächen zur Entfernung von mineralisierten Zahnbelägen (Zahnstein) und Konkrementen.
2. Einsatz von Schallscalern auf dem Wurzeldentin, zur systematischen Bearbeitung der Wurzeloberfläche. Zusätzlich mechanische Wurzelglättung mit Handinstrumenten.
3. Finishing, Scaling und Root Planing mit Handinstrumenten bei feiner Taktilität.
4. Abschließende Spülung mit Chlorhexidin.
5. Taschendekontaminierung mit Laserlicht, wobei im Furkationsbereich flexible Fasern unabdingbar sind.
6. In wenigen klinischen Einzelfällen externe Gingivektomie und Entfernung von Gingivahyperplasien zur Reduzierung von extrem tiefen parodontalen Taschen.
7. Einbringen von ChloSite-Perio-Schutzgel mit einer mitgelieferten, seitlich geöffneten und abgerundeten Kanüle ohne Traumatisierung des die Tasche begrenzenden Weichgewebes.

Durch die sofortige bakterizide Wirkung der Laserlichtapplikation einerseits aber auch die mindestens 15 bis 20 Tage andauernde Keimreduktion und Vermeidung einer Neubesiedelung der Tasche durch Chlorhexidinfreisetzung andererseits, wird eine äußerst günstige Wundheilung erzielt. Die Effektivität dieser Behandlungsmethode zeigt sich in einem klinisch reizlosen, in der Regel schmerzfreien und blutungsfreien Heilungsverlauf, welcher von den Patienten als sehr positiv eingeschätzt wird. Die Sondierungstiefen der erkrankten Taschen nehmen erfahrungsgemäß durch die einmalige Anwendung pro Parodontium um ca. 2 bis 2,5 mm ab.

Ein wesentlicher klinischer Vorteil der Anwendung von Chlorhexidin-Xanthan-Gel (Abb. 6) in parodontalen Taschen gegenüber der sogenannten Full-Mouth-Desinfektion oder aber Taschenspülungen mit Chlorhexidin besteht darin, dass keine Nebenwirkungen wie „Schwarze Haar-Zunge“, Inaktivierung von Fibroblasten bei Regenerationsbehandlung, Geschmacksstörungen, Chlorhexidin-Staining auf Kompositefüllungen vorgefunden werden.

Duale Therapie klinisch bewährt

Der Einsatz von Laserlicht und Chlorhexidin-Xanthan-Gel in Form von ChloSite-Perioschutz-Gel in Kombination mit einer systematischen Parodontaltherapie erhöht den Behandlungserfolg bei Patienten, die zusätzlich an Diabetes mellitus leiden (Abb. 3 bis 5). Der klinische Heilungsverlauf wird für den Patienten verbessert. Gerade im schwer zugänglichen Bi- und Trifurkationsbereich von Molaren kann das Medikament in Gelform schmerzfrei für den Patienten und für den Behandler ohne Schwierigkeit appliziert werden.

Auf eine adjuvante Antibiotikagabe mit entsprechenden systemischen Nebenwirkungen kann in nahezu allen Fällen verzichtet werden. Diese unterstützende Therapievariante ist meiner Meinung nach eine dem gegenwärtigen Stand der Parodontaltherapie angemessene Methode und zeichnet sich durch eine Verkürzung der Behandlungsdauer, einen komplikationslosen Heilungsverlauf und die Vermeidung von unerwünschten Nebenwirkungen aus. Gerade die Vermeidung einer vorschnellen Antibiotikagabe ist unter dem Aspekt einer weltweit beobachteten, zunehmenden Resistenzentwicklung Beachtung zu schenken und sollte verantwortungsvoll abgewogen werden.

Für den praktisch tätigen Zahnarzt ist es von großer Bedeutung Therapiemethoden zu nutzen, die die natürliche Regeneration von parodontalen Weichund Hartgeweben begünstigen. Hervorzuheben ist auch, dass bei Furkationsbefall und sehr tiefen Taschen je nach Sondierungstiefe in besonders hartnäckigen Fällen die Therapie ohne Probleme mehrfach wiederholt werden kann und so langsam und schrittweise eine messbare Reduzierung der klinischen Taschentiefe erreicht werden kann [7-11].

Fazit

Im täglichen Arbeitsalltag der Zahnärzte stellt die klinisch erfolgreiche Parodontaltherapie für den praktisch tätigen Kollegen auch heute noch eine Herausforderung dar. Gerade wegen der schwierigen Beherrschung dieser weit verbreiteten Erkrankung werden seit Jahren immer wieder unterschiedliche Therapieansätze diskutiert. Parodontitis als chronisches Entzündungsgeschehen verschlechtert die Kontrolle der Glykämie bei Diabetes mellitus. Auf diese Weise wird Parodontitis zu einem verstärkenden Risikofaktor für Spätkomplikationen des Diabetes, wie z. B. Nephropathien. Die kombinierte Anwendung von Laserlicht und einem verzögert freigesetzten Chlorhexidin-Xanthan-Gel unterstützt die Entzündungsrückbildung beachtlich. Je nach klinischem Verlauf sollte diese Methode in das Konzept der unterstützenden Parodontitis-Therapie aufgenommen werden.

>> zum CME Fragebogen

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Frank Liebaug - Dr. Ning Wu

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Frank Liebaug , Dr. Ning Wu