Therapie

Sinnvoll oder Geldverschwendung?

Parodontale Begleittherapien im Rahmen der subgingivalen Instrumentierung

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Der hohe Stellenwert der systematischen Therapie der Parodontitis wurde in den letzten Monaten erneut belegt: zum einen wurde eine S3-Leitlinie zur Therapie von Parodontitis veröffentlicht, zum anderen flossen die Erkenntnisse der Leitlinie in die seit 1. Juli 2021 implementierten Behandlungsrichtlinien zur systematischen Behandlung von Parodontitis (PAR-Richtlinie) des gemeinsamen Bundesausschusses (GBA). Im Rahmen der Leitlinie wurden auch die verschiedenen „adjuvanten Ansätze“ bei der subgingivalen Instrumentierung von parodontal erkrankten Zähnen auf den wissenschaftlichen Prüfstand gestellt. Darunter fallen vor allem antibakterielle sowie immunmodulatorische Wirkstoffe und Verfahren, die die rein mechanische Wurzeloberflächenbearbeitung ergänzen und damit die Ausheilung von entzündlich erkrankten Parodontien unterstützen sollen.

Die nicht-chirurgische, geschlossene Reinigung der Wurzeloberflächen, häufig als „scaling und root planing“ (SRP), in der neuen S3-Leitlinie zur Therapie von Parodontitis als „subgingivale Instrumentierung“ bezeichnet [1], gilt als der Goldstandard in der systematischen Parodontitis-Therapie und wurde in der Leitlinie in die zweite Therapiestufe verortet. Dabei steht die Kontrolle der Infektion durch die Reduktion oder gänzliche Eliminierung von Keimen in Taschen (mit Sondiertiefen von 4 und mehr mm) im Vordergrund, weshalb sie auch als antiinfektiöse Therapie (AIT) bezeichnet wird. Auf messbare Parameter reduziert, sollten Sondiertiefen von ≤ 4 mm und ein Bluten auf Sondieren (BOP) auf ≤ 10 % erreicht werden, ein durchaus ambitioniertes Ziel.

Dieses professionelle Biofilm-Management, das die Entfernung von subgingivalem Biofilm sowie Konkrementen beinhaltet, kann durch sogenannte adjuvante Ansätze unterstützt werden. Dabei spielen vor allem solche Substanzen und Verfahren eine Rolle, die unterstützen können, wo die mechanische Bearbeitung an ihre Grenzen stößt. Es sind dabei meist schwer zugängliche oder tiefe Taschen (≥ 6 mm), bei denen durch nicht-chirurgische Instrumentierung Restbakterien mechanisch nicht beseitigt werden konnten.

So haben bestimmte paropathogene Bakterien, wie zum Beispiel Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia und – nach ersten Hinweisen – auch Prevotella intermedia den Virulenzfaktor, in die umliegenden Gewebe einzuwandern und sich so der mechanischen Therapie zu entziehen. Ein allzu häufiges und intensiveres Instrumentieren würde dagegen statt zu Verbesserungen eher zu gingivalen Rezessionen, Zahnhartsubstanzverlust sowie zu schmerzempfindlichen Zahnoberflächen führen.

In der S3-Leitlinie [1] wurden dabei folgende Substanzen genannt und die Literatur dazu analysiert:

  • adjuvante immunmodulatorische Mittel (lokal oder systemisch),
  • adjuvante subgingival lokal applizierte antimikrobielle Substanzen,
  • adjuvante systemische Antibiotika.

Konkret sollen im Folgenden die „Full-Mouth-Disinfection mit Chlorhexidin“, die Anwendung von Laser, die systemische und lokale Anwendung von Antibiotika, die photodynamische Therapie, die Anwendung von Probiotika sowie diverse andere Substanzen unter die Lupe genommen werden.

Full-Mouth-Disinfection mit Chlorhexidin (FMD)

Im Jahr 1995 wurde erstmals ein Therapie-Ansatz vorgeschlagen, der zum Ziel hatte, die Reinfektion einer bereits instrumentierten Seite auf die andere, noch nicht subgingival gereinigte Seite zu vermeiden (FMD) [2]. Quirynen und Mitarbeiter [2] schlugen daher vor, alle Quadranten innerhalb von 24 Stunden zu instrumentieren, die Zungenrücken intensiv zu reinigen und zur adjuvanten Desinfektion Chlorhexidin als Gel-Einlage in Zahnfleischtaschen, als Spülung der Wangen und als Spray zur Tonsillen-Desinfektion zu verwenden.

Dieser Ansatz wurde auf verschiedene Arten modifiziert, entweder bezüglich des Zeitabstandes zwischen den Terminen (24 Stunden, 48 Stunden, innerhalb einer Woche, oder sogar alle Quadranten an einem Tag), bezüglich der Intensivität der Nutzung von Chlorhexidin (zum Beispiel auch FMD ohne Antiseptika), oder bezüglich alternativen, antibakteriellen Wirkstoffen. Viele Behandler (auch die Autorin) haben jedoch die Erfahrung gemacht, dass so eine umfangreiche Instrumentierung innerhalb eines kurzen Zeitabstandes auch eine hohe bakterielle Herausforderung für den Patienten darstellt. Denn die Zerstörung von Bakterien führt eben auch zu einer Freisetzung von bakteriellen Toxinen, mit denen sich der Körper auseinander setzen muss, sodass es für viele Patienten gesundheitlich besser ist, einen Abstand von mehr als 48 Stunden einzuhalten, aber idealerweise nicht mehr als eine Woche zwischen den Instrumentierungen zu haben.

Die Literatur zeigt keine klare Evidenz, dass die FMD mit Antiseptika klinisch relevante Vorteile gegenüber dem konventionellen, quadrantenweisen Vorgehen hätte. Die Leitlinie [1] gibt daher die (gegenüber der Europäischen Leitlinie etwas adaptierte) Empfehlung:

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(A) Es konnten keine Unterschiede gezeigt werden. Die subgingivale Instrumentierung sollte entweder traditionell quadrantenweise oder im Full-Mouth-Vorgehen (innerhalb von 24 Stunden) unter Berücksichtigung des individuellen Risikoprofils des Patienten durchgeführt werden.

Der Hinweis auf das Risikoprofil bestätigt die zuvor gegebene Ausführung, dass für Patienten individuell entschieden werden kann, ob gemäß FMD, innerhalb eines kurzen Zeitraums (indem zwei Quadranten zusammengefasst werden) oder „quadrantenweise“ (das heißt jeweils einen Quadranten je Termin) vorgegangen werden soll.

Antibiotika-Gabe

Generell muss bei dem Thema Antibiotika zwischen der prophylaktischen und der therapeutischen Antibiotika-Gabe zur Unterstützung der Parodontitis-Therapie unterschieden werden. Die Leitlinie adressiert zumindest das Problem der Indikation der prä- oder peri-interventionellen Antibiotika-Gabe zur Prophylaxe einer Bakteriämie nach zahnärztlichen Eingriffen bei Patienten mit sogenannten „Endoprothesen“ (zum Beispiel mit implantierten kardialen, vaskulären und endoprothetischen Devices). Die Wissenschaftler sehen hier aber noch Klärungs- und Forschungsbedarf, sodass es in dieser Leitlinie darüber kein Statement gibt.

Therapeutische Antibiotika-Gabe

Meist wird Antibiotika-Gabe in der Parodontologie mit der systemischen Verabreichung gleichgesetzt, obwohl gerade bei dieser Erkrankung – mit lokalen entzündlichen Stellen – lokale Applikationen einen sinnvollen Therapie-Ansatz darstellen. In der Tabelle 1 sind die Vorteile und die damit sich ergebenden Indikationsgebiete kurz zusammengefasst. Es zeigt sich, dass die Nachteile des einen die Vorteile des anderen sein können, wenn die Situation richtig analysiert wird.

Systemische Antibiose – Vorteile/Indikation
  • bei aggresiver Parodontitis (Vorhandensein von A.a. und P.g.)
  • generalisierte Taschen, hohe Keimzahl
  • erreichen auch von Nischen: Tonsillen, Zunge

> während SRP (Anschluss an letzte Sitzung)

Lokale Antibiose – Vorteile/Indikation
  • sicheres Erreichen, hohe Konzentration am Wirkort
  • unabhängig von Patientencompliance
  • bei wenigen Resttaschen

> bei Reevaluation oder in der Nachsorge (UPT)

Tabelle 1: Verschiedene Vor- und Nachteile, aus denen sich unterschiedliche Indikationsgebiete für die systemische und lokale Antibiose ergeben.

Sowohl für die systemische als auch für die lokale Gabe gilt, dass Voraussetzung immer die Instrumentierung und damit eine mechanische Biofilm-Entfernung ist. Denn es soll ja möglichst „viel Antibiotikum“ auf die wenigen „Restbakterien“ wirken, damit es zu einer hohen Effektivität bei möglichst wenig Chance auf Resistenzen kommt.

Während die Anwendung der lokalen Antibiose sowie von anderen lokal wirksamen Substanzen von der Leitliniengruppe [1] in die Therapiestufe 2 verortet wird, macht sie aus Sicht der Autorin am meisten Sinn in der Reevaluation (in den neuen Behandlungsrichtlinien auch BEV: Befundevaluation genannt) und Nachsorge (UPT), wenn nur noch wenige Resttaschen vorhanden sind, die dann von einer antibakteriellen und/oder antientzündlichen Therapie nochmals profitieren (siehe Tabelle 1).

Systemische Antibiotika-Gabe

Die Systemische Antibiotika-Gabe zur Unterstützung der Parodontitis stellt ein sehr komplexes Thema dar, denn die wissenschaftliche Literatur untersuchte unterschiedliche Antibiotika und Antibiotika-Kombinationen, unterschiedliche Dosierungen, unterschiedliche Einnahme-Dauern sowie Einnahme-Zeitpunkte. Dies macht ein Urteil über die Wirksamkeit schwierig.

  • Abb. 1: Parodontitis ist auf den ersten Blick oft nur ein ästhetisches Problem. Die chronische Entzündung führt aber nicht nur zu Zahnlockerungen und Zahnverlust, sondern stellt auch eine große Herausforderung für den Gesamtorganismus dar.
  • Abb. 1: Parodontitis ist auf den ersten Blick oft nur ein ästhetisches Problem. Die chronische Entzündung führt aber nicht nur zu Zahnlockerungen und Zahnverlust, sondern stellt auch eine große Herausforderung für den Gesamtorganismus dar.
    © Prof. Arweiler

Das größte Problem stellt allerdings die Zunahme an Bakterien-Resistenzen dar. Da sie prinzipiell durch nicht korrekt indizierte Antibiotika-Gabe verursacht ist, muss eine Indikation immer streng gestellt werden.

Während also die Literatur signifikant bessere Ergebnisse bei systemischer Antibiotika-Gabe als Begleitung der subgingivalen Instrumentierung sieht [3], ist das Statement der Leitliniengruppe [1] stark geprägt von durchaus begründeter Vorsicht bezüglich möglicher Resistenzen

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(A) Systemische Antibiotika sollen aufgrund von Bedenken bezüglich der Gesundheit des Patienten und den Auswirkungen systemischer Antibiotika auf den Gesundheitszustand der Bevölkerung nicht routinemäßig zusätzlich zur subgingivalen Instrumentierung bei Parodontitispatienten eingesetzt werden.

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(B) Die adjuvante Verwendung bestimmter systemischer Antibiotika kann für bestimmte Patientengruppen mit nachgewiesener rascher Progression (z. B. generalisierte Stadien III/IV der Parodontitis bei jungen Erwachsenen) erwogen werden.

Bezüglich der Auswahl und Dosierung der Antibiotika erfolgt keine klare Festlegung. Aus der Literatur kristallisiert sich allerdings die Kombination von Amoxicillin (meist 500 mg) und Metronidazol (meist 400 mg) für 7 Tage heraus. Bei einer Penicillin-Allergie sollte dann auf Amoxicillin verzichtet werden und nur Metronidazol gegeben werden.

Ein bereits in der Parodontologie wissenschaftlich untersuchtes Alternativ-Antibiotikum ist Azithromycin, das aufgrund seiner Depotwirkung nur einmal täglich und (nur) für 3 Tage gegeben wird (meist in der Dosierung von 500 mg). Da es aber keine Zulassungsstudie für die Anwendung in der Parodontologie gibt und es sich um einen „off-label use“ handelt, wurde von einer Empfehlung abgesehen.

Sonderfall: Systemische Langzeit-Gabe von Doxycyclin 

Bereits vor Jahrzehnten wurde das Antibiotikum Doxycyclin in der Parodontologie propagiert. Dabei zielt die Gabe des zur Klasse der Tetracycline gehörenden Antibiotikums nicht auf seine breite bakteriostatische Wirksamkeit, sondern auf die anti-inflammatorischen Eigenschaften (eigentlich eine Nebenwirkung), indem es Kollagenasen (wie z. B. die Matrix Metalloproteinasen) hemmt. In dem damaligen Handelsnamen „Periostat“ oder auch als „Perio Pill“ bezeichnet, zeigt sich seine Fähigkeit, einem parodontalen Gewebeabbau entgegen zu wirken und damit parodontale Gesundheit zu fördern.

Die Gabe muss aber über mehrere Monate in einer „subantimikrobiellen Dosierung (20 - 50 mg)“ erfolgen. Studien haben für die Begleitung der subgingivalen Instrumentierung mittels Langzeit-Gabe von Doxycyclin (SDD) durchaus signifikant verbesserte klinische Ergebnisse zeigen können. Im Rahmen der Studienlaufzeit wird weder von Nebenwirkungen noch von dadurch bedingten Drop-outs aus den Studien berichtet.

Allerdings warfen Hinweise, dass die Langzeitgabe von Doxycyclin zu Veränderungen in der Leber führen sowie die „Resistenz“-Problematik, für die Leitlinien-Gruppe die Frage nach Nachhaltigkeit des Nutzens oder über die Studienzeit hinaus auf. Die deutsche Leitlinie gibt daher aufgrund gesundheitlicher Aspekte das evidenzbasierte Statement:

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(A) Systemisch wirksames subantimikrobielles Doxycyclin (SDD) soll nicht zusätzlich zur subgingivalen Instrumentierung verabreicht werden.

Außerdem wird darauf hingewiesen, dass die subdosierte Doxycyclin-Gabe (SDD) in Deutschland nicht zugelassen ist.

Lokale Antibiotika-Gabe

Wie bereits bei den Vor- und Nachteilen der systemischen Antibiotika-Gabe erwähnt, können lokal wirksame Substanzen direkt an den Wirkungsort appliziert werden und wirken daher mit hoher Konzentration – ohne die notwendige Mitarbeit des Patienten – in den erkrankten Taschen. Bei den ersten Antibiotika-Produkten handelte es sich dabei um einen Tetrazyklin-Faden, der aber genauso wie ein Metronidazol-Gel nicht mehr auf dem deutschen Markt erhältlich ist. 

Die Leitlinie gibt daher die Empfehlung:

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(A) Bestimmte lokal applizierte Antibiotika mit anhaltender Freisetzung können bei Parodontitispatienten zusätzlich zur subgingivalen Instrumentierung erwogen werden. 

Es wird bei der deutschen Adaptation betont, dass auf dem deutschen Markt zurzeit nur ein lokales Doxycyclin-Präparat für diese Indikation verfügbar ist.

Chlorhexidin als Begleitung der subgingivalen Instrumentierung

Der Wirkstoff Chlorhexidin hat in der Parodontologie einen hohen Stellenwert. Chlorhexidin- und Mundspüllösungen mit anderen Wirkstoffen unterstützen die Ausheilung einer Gingivitis sowie die gingivale Entzündung bei Parodontitis-Patienten. Dies ist ausführlich in einer ebenfalls kürzlich veröffentlichten deutschen Leitlinie zum chemischen Biofilm-Management bei Gingivitis [4] erörtert.

Auch das internationale Team der Parodontitis-Leitlinie adressiert die Anwendung von solchen antiseptischen Lösungen im Rahmen der Parodontitis-Therapie und gibt die konsensbasierte Empfehlung:

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(A) Adjuvante Antiseptika, speziell Chlorhexidin-Mundspülungen, können insbesondere dann, wenn die mechanische Plaquekontrolle eingeschränkt oder unmöglich ist – für einen begrenzten Zeitraum, d. h. bis zur vollumfänglichen Wiederaufnahme der mechanischen Plaquekontrolle, zusätzlich zur subgingivalen Instrumentierung eingesetzt werden. 

Lokale, subgingivale Chlorhexidin-Gabe

Hier lautet das Statement:

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(A) Lokal appliziertes Chlorhexidin mit Retard-Formulierung kann bei Parodontitispatienten zusätzlich zur subgingivalen Instrumentierung erwogen werden. 

Es kann hier aber kritisch angemerkt werden, dass die Studie, die zu einer signifikanten Verbesserung der Sondierungstiefen führte, auf einer mehrmaligen Applikation (6-malig) an der gleichen Stelle beruht. Verschiedene andere Studien konnten gegenüber gründlicher Instrumentierung alleine keine Verbesserungen sehen.

Zwischenfazit

Um die drei mit zumindest „kann erwogen werden“ ausgezeichneten Begleittherapien einschätzen und vergleichen zu können, wurde in der Leitlinie eine „geschätzte Effekt-Größe bezüglich Taschentiefen-Reduktion“ ermittelt. Diese ist in Abbildung 2 für die drei Begleittherapien dargestellt. So zeigte die Anwendung systemischer Antibiotika (immer als Ergänzung der subgingivalen Instrumentierung) eine zusätzliche Taschentiefen-Reduktion von 40 – 50 %, die lokale Antibiose von 10 – 30 % und die (mehrmalige) Applikation von CHX-Chips von 10 %.

Geschätzter vergrößerter Effekt:

CHX-Chip
- Zusätzliche TST Reduktion von 10%

Lokale Antibiose
- Zusätzliche TST Reduktion von 10-30%

Systematische Antibiose
- Zusätzliche TST Reduktion von 40-50%

Abb. 2: Die Leitlinie [1] hat für ausgewählte Begleittherapien einen „geschätzten Effekt“ bezüglich Taschen-Sondiertiefen (TST) Reduktion ermittelt.

Im Folgenden werden kurz weitere Begleittherapien beschrieben, für die es durchaus vielversprechende Daten gibt, die aber alle eine negative Empfehlung erhalten haben (sollte oder soll nicht angewandt werden). Hintergrund ist hier aber nicht, dass sie schädlich oder gefährlich wären, sondern es werden vor allem ökonomische Überlegungen (Kosten-Nutzen-Analyse) angestellt und darauf hingewiesen, dass die mit verschiedenen Verfahren verbundenen zusätzlichen Kosten nicht gerechtfertigt werden können.

Laser

Die Anwendung von Laser in der Parodontologie wird kontrovers diskutiert, sie muss aber auch differenziert betrachtet werden. Denn Laser werden nicht nur als Begleittherapie angesehen, sondern können die Instrumentierung der Wurzeloberflächen ersetzen, was auch als Monotherapie bezeichnet wird. Diesbezüglich stellt die Leitlinie klar, dass der „alleinige Einsatz von Lasern, als alternative Methode zur subgingivalen Instrumentierung mit Hand- oder maschinell betriebenen (d. h. Schall/Ultraschall) Instrumenten bei der Auswertung nicht berücksichtigt wurde und in einem zukünftigen Update dieser Leitlinie erfolgen soll“.

Bei der Beurteilung der zusätzlichen Anwendung von Laser muss wiederum in zwei Wellenlängenbereiche differenziert werden. Dabei werden die Wellenlängen im Bereich von 2.500 – 3.000 nm als „hard laser“ bezeichnet, während die Applikation im Wellenlängenbereich 810 – 980 nm als „soft laser“ bezeichnet wird und damit auch den Bereich der photodynamischen Therapie umfasst.

Bezüglich zusätzlicher Laser-Applikation gibt die Leitlinie die Empfehlung:

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(A) Laser sollten nicht zusätzlich zur subgingivalen Instrumentierung verwendet werden.

Photodynamische Therapie

Die antibakterielle Photodynamische Therapie (aPDT) soll hier gesondert beschrieben werden, da die Aktivierung des Photosensitizers nicht mehr nur mittels Laser erfolgt, sondern mittlerweile auch LED-Lampen angeboten werden. Dabei beruht die antibakterielle Wirkung auf der lichtinduzierten Aktivierung von Sauerstoff eines photoaktiven Farbstoffes, der dann in seiner hochoxidativen Form bakterielle Zellmembranen zerstören kann.

Während viele Studien der eigenen Arbeitsgruppe durchaus signifikante Verbesserungen durch die aPDT zeigen konnten [5-9], gibt die Leitliniengruppe die adaptierte evidenzbasierte Empfehlung:

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(A) Die adjuvante antimikrobielle photodynamische Therapie sollte bei Patienten mit Parodontitis nicht angewendet werden.

Begründet wird dies vor allem mit einer beträchtlichen Heterogenität der Studien in Bezug auf Lasertyp, Photosensibilisator, Wellenlänge, Zeitpunkt der Anwendung, Art der Parodontaltherapie, Anzahl der behandelten Flächen und Population.

Insgesamt konnten weder Vorteile durch die adjuvante aPDT-Applikation beobachtet, noch die mit der adjuvanten aPDT-Therapie verbundenen zusätzlichen Kosten gerechtfertigt werden. Die Wissenschaftler der LL-Gruppe sehen aber weiteren Forschungsbedarf, um das Potenzial einer adjuvanten aPDT in der Parodontaltherapie durch gut konzipierte, randomisierte klinische Studien systematisch zu evaluieren.

  • Abb. 3: Lokal applizierte Substanzen (hier ein Doxycyclin-Gel) können durch ihre antibakteriellen und/oder entzündungshemmenden Eigenschaften die subgingivale Instrumentierung unterstützen und eine zusätzliche Taschentiefenreduktion bewirken.
  • Abb. 3: Lokal applizierte Substanzen (hier ein Doxycyclin-Gel) können durch ihre antibakteriellen und/oder entzündungshemmenden Eigenschaften die subgingivale Instrumentierung unterstützen und eine zusätzliche Taschentiefenreduktion bewirken.
    © Prof. Arweiler

Probiotika

Bereits der Begriff Probiotika („für das Leben“) stellt ein Kunstwort dar, sollten und sollen sie doch ein Gegenkonzept zu den Antibiotika darstellen. Laut Definition der WHO (aus dem Jahre 2002) werden sie definiert als “lebende bzw. lebensfähige Mikroorganismen, die für den Wirt einen gesundheitlichen Nutzen haben, wenn sie in ausreichender Menge verabreicht werden beziehungsweise in den Darm gelangen.”

Während selbst die Wirkung auf den Darm und das Immunsystem nicht zweifelsfrei nachgewiesen sind, werden sie mehr und mehr auch mit dem Ziel einer Modulation des oralen Mikrobioms eingesetzt. Eine klinische Studie konnte keine Integration probiotischer Bakterien in den dentalen Biofilm zeigen [10].

Allerdings reduzierte sich der Anteil an Streptokokken, sodass eine Wirkung auf den Biofilm über „probiotische“ Stoffwechselprodukte (sogenannte Bakteriozine) möglich ist. Auch könnte durch probiotische Bakterien eine Beeinflussung der lokalen Entzündungsantwort aufgrund systemischer Immunmodulation erfolgen.

Die Leitlinien-Gruppe konnte keine Verbesserung der klinischen Ergebnisse durch die systemische oder orale Verwendung von Probiotika sehen und gibt die evidenzbasierte Empfehlung:

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(A) Probiotika sollten nicht zusätzlich zur subgingivalen Instrumentierung eingesetzt werden.

Sonstige systemische und lokale Agentien

Abschließend sollen noch verschiedene lokale Begleittherapien vorgestellt werden, die einigen Lesern im Zusammenhang mit der Parodontitis-Therapie nur wenig oder gar nicht bekannt sind dürften, aber von der Leitliniengruppe beurteilt wurden:

So wurden bereits in klinischen Studien verschiedene Medikamente begleitend zur subgingivalen Instrumentierung systemisch verabreicht und/oder lokal in Taschen appliziert, die prinzipiell für ihre antiresorptiven, entzündungshemmenden oder immunmodulatorischen Eigenschaften bekannt sind und meist systemisch – für andere Erkrankungen – eingesetzt werden.

Es handelt sich dabei um lokale Bisphosphonat-Gele oder die systemische Einnahme von Bisphosphonaten, um systemische oder lokale nicht-steroidale antiinflammatorische Medikamente (zum Beispiel Acetylsalicylsäure, Celecoxib oder Kalium-Diclofenac), um mehrfach ungesättigte Omega-3-Fettsäuren (Omega-3 Polyunsaturated Fatty Acids, PUFAs) oder um lokal appliziertes Metformin-Gel (systemisch zum Management eines Typ-2-Diabetes mellitus verabreicht).

All diese Wirkstoffe erhielten eine negative Empfehlung:

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    Lokale Bisphosphonat-Gele oder die systemische Einnahme von Bisphosphonaten sollen nicht zusätzlich zur subgingivalen Instrumentierung eingesetzt werden.
  • Systemische oder lokale nichtsteroidale antiinflammatorische Medikamente sollen nicht zusätzlich zur subgingivalen Instrumentierung eingesetzt werden.
  • Omega-3-PUFAs sollen nicht zusätzlich zur subgingivalen Instrumentierung verwendet werden.
  • Lokal verabreichtes Metformin-Gel soll nicht zusätzlich zur subgingivalen Instrumentierung eingesetzt werden.

Zu dieser höchsten Negativ-Empfehlung kam es, weil es sich bei Anwendung der Formulierungen entweder um „Off-Label“-Anwendungen handelte, weil durch deren Einsatz dem Patienten Zusatzkosten entstehen, weil alle Daten von der gleichen Arbeitsgruppe stammten, was eine Verallgemeinerung der Ergebnisse unmöglich machte, oder weil generell größere klinische Multicenter-Studien unter Berücksichtigung von potenziellen Störfaktoren (z. B. Allgemeingesundheit, Raucherstatus) notwendig seien. Dennoch sind es vielversprechende Ansätze, deren klinische Erforschung sicher spannend bleibt.

Einbindung von Begleittherapien in ein Behandlungskonzept

Die hier vorgestellten Begleittherapien stellen nur einen kleinen Aspekt im Gesamtkonzept einer Parodontitis-Therapie dar. Die systematische Behandlung braucht einen umfassenden, mehrstufigen Therapieplan, wie zum Beispiel das ‚Marburger Paro-Konzept‘, das den Patienten über eine lange Zeit begleitet.

Dies ist umso wichtiger, da die Parodontitis zahlreiche Co-Faktoren hat, die nicht nur die Ausheilung erschweren, sondern auch das Wiederauftreten entzündlicher Stellen oder die Erhöhung von Sondierungstiefen begünstigen. Neben den in der Leitlinie sowie in der neuen Behandlungsrichtlinien adressierten Risikofaktoren Rauchen und Diabetes, sollte weiterhin das Hauptaugenmerk auf der Verbesserung der Mundhygiene liegen.

Denn die Hauptursache ist und bleibt der dentale Biofilm, der sich zunächst am Zahnfleischrand festsetzt und sich, wenn er nicht ausreichend weggeputzt oder chemisch beeinflusst wird, das parodontale Gewebe kontinuierlich zerstört. Da eine unzureichende Mundhygiene in fast allen Fällen zur Parodontitis geführt hat, ist es umso wichtiger, diese „Gewohnheit“ umzustellen. Einen hohen Stellenwert hat dabei auch die Reevaluation und Nachsorge, die unterstützende Parodontaltherapie (UPT) genannt wird.

Wie zuvor bereits mehrfach ausgeführt, befasste sich die Leitlinie mit den adjuvanten Wirkstoffen und Verfahren im Rahmen der aktiven Therapiestufe 2 und nicht mit der Evidenz im Rahmen der UPT (Therapiestufe 4). Aus Sicht der Autorin können gerade in der Nachsorge, wenn nur noch wenige Zähne erhöhte Sondiertiefen aufweisen, lokal wirksame Substanzen zusammen mit einer Nachinstrumentierung für eine weitere Reduktion der Entzündung und somit Sondiertiefen sorgen.

Zusammenfassung und Ausblick

Aufgrund einer hohen Prävalenz an Parodontitis bei gleichzeitig erfolgreichem Zahnerhalt bis ins hohe Alter, ist und bleibt die Erkrankung Parodontitis mit ihren systemischen Folgen eine hohe Herausforderung und große Aufgabe für das gesamte zahnärztliche Team. Im Rahmen eines mehrstufigen Behandlungskonzepts, das vor allem auf die Ausheilung von infizierten Taschen abzielt, kann die (mechanische) subgingivale Instrumentierung durch verschiedene antibakterielle und/oder entzündungshemmende Konzepte und Wirkstoffe, sogenannte Begleittherapien, unterstützt werden.

Aufgrund der Studienlage, aber auch unter Berücksichtigung von allgemein-gesundheitlichen oder ökonomischen Aspekten konnten evidenzbasierte Statements verfasst und verschiedene Begleittherapien empfohlen oder von diesen abgeraten werden. Für den praktischen Alltag sollen Leitlinien eben nur „Leitplanken“ sein, da oft sehr verallgemeinerte Statements formuliert wurden. Individuelle Erfolge (also hohe Sondiertiefen- oder Blutungsreduktionen) an einzelnen Parodontien können in Mittelwerten „untergehen“.

Ebenso werden oft unterschiedliche Wirkstoffe, Anwendungen (wie z. B. die aPDT) oder – im Falle der Probiotika – ein breites Spektrum an Mikroorganismen in Statements zusammengefasst und gute Ergebnisse für spezielle Formulierungen oder spezifische Produkte werden durch schlechteres Abschneiden anderer Produkte relativiert und können dann nicht berücksichtigt werden. Es lohnt sich also, Patienten individuell bezüglich Begleittherapien zu beraten, sie anzuwenden und eigene Erfahrungen zu sammeln.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Nicole Arweiler


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