Therapie

Minimalinvasiv und patientenfreundlich

Parodontale Regeneration mit Emdogain FL

Vollständig appliziertes Straumann Emdogain® FL.
Vollständig appliziertes Straumann Emdogain® FL.

Die zellproliferativen Effekte von Schmelzmatrixproteinen werden bei nahezu allen parodontalchirurgischen, implantologischen oder augmentativen Therapiemethoden genutzt. Seit Jahrzehnten lässt sich in der Parodontaltherapie ein Trend in Richtung Minimalinvasivität beobachten: Wie parodontal therapiebedürftige Patienten von einer Behandlung mit Straumann Emdogain® FL ohne Lappenpräparation profitieren, veranschaulicht der in Koblenz niedergelassene DGParo-Spezialist für Parodontologie Dr. Gregor Gutsche in nachfolgendem Beitrag.

Seit mehr als 20 Jahren wendet Dr. Gregor Gutsche im Rahmen der regenerativen und plastischen Parodontalchirurgie Emdogain erfolgreich an. Der erste dokumentierte Fall mit Emdogain FL in 2019 war eine Patientin unter Bisphosphonateinnahme aufgrund einer Tumortherapie – mit zwei- bis dreiwandigen vertikalen Parodontaldefekten mit einer Sondierungstiefe bis 12 mm.

Das Präparat auf Propylenglycolalginat (PGA)-Basis enthält verschiedene Schmelzmatrixproteine, darunter 90 Prozent Amelogenin und gilt in seiner positiven Wirkung auf die Entwicklung von zahnstützendem Gewebe auch in Langzeitstudien wissenschaftlich als sehr gut belegt [9,18]. Die enthaltenen natürlichen Proteine stimulieren gezielt die Wundheilung und Regeneration des Weich- und Hartgewebes. Damit wird der regenerative Prozess nicht nur beschleunigt, nachweislich wird eine zuverlässige Regeneration des Parodontiums mit Neubildung von Zement, neuen Fasern des parodontalen Ligaments und Knochengewebes erreicht [10,14].

Die meisten Patienten der Spezialistenpraxis weisen oft fortgeschrittene Erkrankungsstadien auf. Deshalb kommen bei ihnen vorrangig offene Techniken zum Einsatz, bei denen sich im Rahmen einer augmentativen Therapie mit dem klassischen Emdogain in Kombination mit Knochenersatzmaterialien, PRF oder Kollagenmatrizes sehr gute Ergebnisse erzielen lassen.

Sowohl die überzeugenden Ergebnisse aus der klinischen Praxis sprechen für den Einsatz von Emdogain als auch die Daten wissenschaftlicher Untersuchungen in den vergangenen zwei Jahrzehnten. In diesem Zeitraum hat ein Prozess stattgefunden, in dem ein Trend hin zu minimalinvasiveren Behandlungsansätzen zu beobachten ist.

Emdogain FL für Anwendungen ohne Lappenpräparation

In den 1990er Jahren basierten die klassischen regenerativen Therapien noch auf dem Prinzip der mechanischen Barriere und waren vorrangig techniksensitiv, wovon in vielen Fällen der Erfolg abhing. Zudem musste die operativ geschaffene Situation vom Patienten „stabil“ gehalten werden. Die suffiziente Ruhigstellung im Mundraum ist jedoch, allein schon wegen des Schluckreflexes, schlichtweg unmöglich.

Neue Behandlungsansätze zielen auf ein minimalinvasiveres Vorgehen ab, die zum einen die Patientenakzeptanz für eine Therapie erfahrungsgemäß deutlich steigert. Gleichzeitig bietet sie Anwendern zum klassischen parodontalchirurgischen Vorgehen alternative Lösungen an, mit denen das anvisierte Ziel einfacher, sicherer, schneller und unkomplizierter erreicht werden kann.

Das ist dem renommierten Unternehmen Straumann Anfang 2019 mit Emdogain FL (flapless) für Anwendungen ohne die klassische Lappenpräparation gelungen. Wissenschaftliche Untersuchungen belegen dem Einsatz von Emdogain FL in Zahnfleischtaschen mit Sondierungstiefen von 5 bis 9 mm nicht nur eine vergleichbare Effektivität im Vergleich zur regenerativen Chirurgie, sondern auch eine besonders hohe Patientenfreundlichkeit [1,5,21].

Beim Einsatz des Schmelzmatrixderivats bleiben dem Patienten postoperative Komplikationen häufiger erspart und Schmerzen und Schwellungen können etwa um die Hälfte reduziert werden. Patienten in der Praxis Dr. Gutsche berichten immer wieder von fast vollständiger Schmerzfreiheit am Folgetag des Eingriffs. Nur sehr selten werden Schmerzmittel eingenommen.

Darüber hinaus führt die Anwendung einer Studie zufolge zu einer geringeren Fibrinolyse und einer besseren parodontalen Heilung tiefer Taschen [6,15]. Nach der Applikation wirkt das Präparat zunächst antibakteriell und fördert eine deutlich schnellere Anhaftung der Fibroblasten an die Wurzeloberfläche.

Dadurch werden Anlagerungen von Zellen, Umbau und Konsolidierung von Gewebe und Proliferation gefördert und ein neues parodontales Attachment erreicht [2,4,7,8,20]. Bemerkenswert ist darüber hinaus die augenscheinlich schnellere primäre Wundheilung nach der Anwendung von Emdogain. Auf die gereinigte Wurzeloberfläche aufgetragen, begünstigt Emdogain nachweislich die Regeneration des Knochendefekts im Zeitraum von bis zu drei Jahren [17].

Als unterstützende Behandlung während der nicht chirurgischen Initialphase der Parodontaltherapie kann Emdogain® FL sowohl dazu beitragen, die Sondierungstiefe zu reduzieren als auch einen zusätzlichen klinischen Attachmentgewinn zu erreichen. Darüber hinaus wird einer Studie zufolge die Notwendigkeit weiterer Behandlungen einschließlich chirurgischer Verfahren um bis zu 32 Prozent verringert [6,19].

Das ist zum einen eine besonders gute Botschaft für Patienten: Aus eigener Erfahrung ist zu sagen, dass kein Patient eine parodontalchirurgische Therapie vorzieht, wenn es minimalinvasivere Möglichkeiten der Behandlung gibt.

Zum anderen erleichtert es auch Zahnärzten die Praxisroutine: Denn im täglichen Betrieb kommt es darauf an, dass der Patient einen Behandlungsansatz auch bereitwillig akzeptiert und langfristig kooperiert, Stichwort: Patientencompliance. Nur so kann das Therapieziel erreicht und langfristig gehalten werden.

Indikation und Vorgehen

Der Anwendungsbereich von Emdogain und Emdogain FL scheint fließend, wobei der Indikationsbereich von Emdogain FL vor allem bei vom Alveolarknochen begrenzten tiefen vertikalen parodontalen Defekten mit erhöhten Sondierungstiefen von ≥5mm (bis 9 mm) einzuordnen ist. Auch bei Angstpatienten oder jenen mit erhöhter Blutungsneigung, bei der Einnahme von Blutverdünnern oder unter Bisphosphonattherapie bietet sich die Anwendung an.

Entscheidend für die erfolgreiche Regeneration unter dem Einsatz von Emdogain FL ist die korrekte Applikation in der Tiefe der Tasche auf einer trockenen, blutfreien und zuvor mit EDTA-Gel konditionierten Wurzeloberfläche – bei tiefen, steilen, vertikalen und schmalen Parodontaldefekten durchaus eine Herausforderung für den Therapeuten. Zudem ist das vorherige Debridement der Wurzeloberfläche obligat, denn eine bindegewebige Regeneration, ein Reattachment ist nur an einer „sauberen“ biokompatiblen Wurzel möglich [3,11].

  • Abb. 14: Emdogain® FL-Applikator mit speziellem Aufsatz erleichtert das Einbringen des Gels in die tiefe Parodontaltasche.

  • Abb. 14: Emdogain® FL-Applikator mit speziellem Aufsatz erleichtert das Einbringen des Gels in die tiefe Parodontaltasche.
    © Dr. Gutsche
Ist die „Güte der Wurzeloberflächenbearbeitung“ exzellent, darf der Behandler zusätzliche Effekte erwarten. Um das Einbringen möglichst tief am Boden der Tasche zu erleichtern, wurde für die geschlossene Therapie mit Emdogain FL ein spezieller Aufsatz entwickelt (Abb. 14).

Rauchen stellt zwar keine absolute Kontraindikation dar, doch verringert es das therapeutische Gesamtresultat. Daher ist bei Rauchern in der Spezialpraxis Dr. Gutsche eine Kurzintervention zum Thema Rauchstopp obligat [12,13]. Lässt sich die Abhängigkeit der Suchtproblematik nicht überwinden und um dennoch bestmögliche Ergebnisse zu erreichen, werden Raucher in der Spezialistenpraxis Dr. Gutsche mit einer Rauch-Schutz-Tiefziehfolie ausgestattet.

Diese überdeckt die komplette Zahnreihe und die Gingiva der betroffenen Region, um zumindest den Hauptstrom des Zigarettenrauchs nicht direkt auf die behandelten Bereiche treffen zu lassen. Welchen Effekt dieses Hilfsmittel auf die langfristige Stabilität der Parodontalgesundheit hat, ist bisher nicht systematisch untersucht. Die Praxis zeigt jedoch, dass diese Maßnahme einen Teil zum Behandlungserfolg beitragen kann.

Welches Behandlungsprotokoll bietet sich an?

Das von Straumann empfohlene Vorgehen in der Anwendung von Emdogain FL sowie zur Nachsorge ist im Internet abrufbar (Eingabe „Emdogain“ in der erweiterten Suche). Ein möglicher Weg ist das einzeitige Verfahren in Kombination mit einem antiinfektiösen Deep Scaling.

Die zweizeitige Herangehensweise mit zeitlich nachfolgender Regeneration und Emdogain® FL-Applikation bietet eine höhere Sicherheit des angestrebten Behandlungsergebnisses. Hier treten seltener Blutungen auf.

Bei generalisierten und sehr weit fortgeschrittenen, ausgedehnten Parodontitisformen kommen in der Praxis des Autors häufiger adjunktiv Antibiotika zum Einsatz. Dieses Prozedere benötigt Zeit, denn zunächst muss das infektiöse Geschehen kontrolliert werden, bevor andere Therapieschritte die Situation verbessern oder stabilisieren können.

Tension Access in der Spezialistenpraxis

In Erweiterung des von Straumann empfohlenen Vorgehens in der Anwendung von Emdogain FL wählt Dr. Gutsche den zusammen mit Dr. Frank Bröseler (Aachen) entwickelten Ansatz des „Tension Access“, bei dem die Gingiva „aufgedehnt“ wird (Dehnungslappen, engl. tension flap) [16].

Die Technik erfordert eine höchstmögliche Konsequenz und Sicherheit bei den Tätigkeiten, die im Gegensatz zur Parodontalchirurgie ohne sichere visuelle Kontrolle auskommen müssen. Die parodontale Tasche wird nicht unerheblich mit Hilfe von platzschaffenden Superflossstreifen und eines Parodontalraspatoriums (nach Spahr) manipuliert und sukzessive im Bereich des Defektes für einige wenige Minuten aufgedehnt, wobei hier eine Provokationsblutung zu vermeiden ist.

Das Parodontalraspatorium, das eigentlich für die Elevation von interdentalem Gewebe gedacht ist, ermöglicht durch seine leichte Biegung den Zugang zur Tasche zervikal zu vergrößern und hier Einblick zu gewähren. Klassische Heidemann-Spatel wären auch möglich, sind aber weniger an die Anatomie des Sulcus angepasst. Ziel ist es, dass die Distanz von der Gingiva zur Wurzeloberfläche zervikal größer ist als am Boden der Zahnfleischtasche.

Die anschließende Konditionierung mit EDTA-Gel, die Spülung mit NaCL-Lösung und die Trocknung der Oberfläche sind weitere Herausforderungen an die Fingerfertigkeiten des Behandlers. Der versierte und chirurgisch ambitionierte Kollege wägt hier sicher ab, ob ihm eine minimalinvasive Chirurgie-Technik schneller gelingt und die visuelle Inspektion ihm bei der Behandlung mehr Sicherheit verleiht.

Im Nachgang muss der Patient zunächst nicht viel beachten. Er sollte seine Zähne und den sulkulär-zervikalen Bereich möglichst frei von Belägen halten – ohne dabei zu viel Kraft aufzuwenden, zusätzliche Spülungen etwa mit Chlorhexidin sind nicht erforderlich.

Das Emdogain induziert seine proliferative Potenz unmittelbar nach der Applikation. Die Wirkung entfaltet sich weit bevor die Patienten nach dem Praxisbesuch am Abend ihre Mundhygiene durchführen.

Tension Access am Behandlungsfall

Im folgenden Behandlungsfall stellte sich eine Patientin, 42 Jahre, mit Sondierungstiefen am Zahn 21 bis 9 mm vor. Zudem war der Zahn nach anterior/vestibulär gekippt (Abb. 1-2). Nach einer Untersuchung wurde die Patientin eingehend zur Erkrankung Parodontitis informiert.

  • Abb. 1: Parodontaler Status der 42-jährigen Patientin zu Behandlungsbeginn.
  • Abb. 2: Parodontaler Status der Patientin in der Röntgenaufnahme (OK-Front).
  • Abb. 1: Parodontaler Status der 42-jährigen Patientin zu Behandlungsbeginn.
  • Abb. 2: Parodontaler Status der Patientin in der Röntgenaufnahme (OK-Front).

Im strukturierten Rahmen der antiinfektiösen parodontalen Basistherapie nahm sie an einem Mundhygienetraining zur Optimierung der häuslichen Plaqueentfernung teil. Zudem erhielt sie eine Rauchstopp-Kurzintervention sowie eine professionelle Zahnreinigung.

Der erste Erfolg

Die Rauchstopp-Intervention zeigte Wirkung, drei Wochen später war die Patientin bereits Nichtraucherin. Zunächst war es wichtig, den unphysiologisch mobilen Zahn 21 zu stabilisieren. Das konnte mit einer adhäsiven direkten Composite-Schienung an den Nachbarzähnen erreicht werden.

  • Abb. 3: Reevaluation sechs Wochen nach Full Mouth Scaling.

  • Abb. 3: Reevaluation sechs Wochen nach Full Mouth Scaling.
    © Dr. Gutsche
Es folgten eine antiinfektiöse Therapie (Full Mouth Scaling) mit adjunktiver systemischer Antibiose. Sechs Wochen später zeigten sich deutliche Verbesserungen, wobei auch noch Sondiertiefen von bis zu 5 mm vorlagen (Abb. 3). Den primären Behandlungsvorschlag (mittiges Einrücken des Zahnes in den Alveolarfortsatz mittel kieferorthopädischer Methoden und regenerativer Parodontalchirurgie) lehnte die Patientin ab.

Alternativ erhielt die Patientin folgende Therapie

  • Abb. 4: Lokalanästhesie vor Ultraschall-Debridement, adhäsiver Splint an Zahn 21 zur Stabilisierung der Situation.

  • Abb. 4: Lokalanästhesie vor Ultraschall-Debridement, adhäsiver Splint an Zahn 21 zur Stabilisierung der Situation.
    © Dr. Gutsche
Zunächst erfolgte unter Lokalanästhesie ein zeitintensives Debridement mittels Ultraschall und Slimline-Arbeitsenden, das einerseits sehr sensitiv erfolgen sollte, damit keine Blutung provoziert wird. Andererseits sollte die Wurzeloberfläche so biokompatibel wie möglich vorbereitet werden (Abb. 4). Im Rahmen des Tension Access wurde der Zugang zur Tasche mittels Superfloss und Parodontalraspatoriums (nach Spahr) aufgedehnt.

Nach Entfernung des Superfloss als Platzhalter hielt das Raspatorium den Taschenzugang geweitet, um das konditionierende EDTA-Gel (Straumann PrefGel®) besser einbringen zu können. Anschließend erfolgte die Spülung mit Kochsalzlösung (Abb. 5-10).

  • Abb. 5: Getrimmtes Superfloss zum Aufdehnen der Tasche („TensionAccess“ der Praxis Dr. Gutsche).
  • Abb. 6: Applikation von Superfloss („Tension Access“ der Praxis Dr. Gutsche).
  • Abb. 5: Getrimmtes Superfloss zum Aufdehnen der Tasche („TensionAccess“ der Praxis Dr. Gutsche).
  • Abb. 6: Applikation von Superfloss („Tension Access“ der Praxis Dr. Gutsche).

  • Abb. 7: Aufdehnung der Tasche mit Superfloss und Raspatorium nach Spahr.
  • Abb. 8: Entfernung des Superfloss und Offenhalten der erreichten Dehnung mit dem Raspatorium.
  • Abb. 7: Aufdehnung der Tasche mit Superfloss und Raspatorium nach Spahr.
  • Abb. 8: Entfernung des Superfloss und Offenhalten der erreichten Dehnung mit dem Raspatorium.

  • Abb. 9: Applikation von konditionierendem EDTA-Gel (Straumann PrefGel®).
  • Abb. 10: Spülung mit 0,9-prozentiger NaCl-Lösung.
  • Abb. 9: Applikation von konditionierendem EDTA-Gel (Straumann PrefGel®).
  • Abb. 10: Spülung mit 0,9-prozentiger NaCl-Lösung.

Die Abbildungen 11-14 zeigen die Applikation von Emdogain® FL in den Sulcus 21.

  • Abb. 11: Einbringen von Straumann Emdogain® FL mesial, Superfloss dient distal zur Wahrung der Distanz in situ.
  • Abb. 12: Einbringen von Straumann Emdogain® FL in den blutungsfreien Sulcus.
  • Abb. 11: Einbringen von Straumann Emdogain® FL mesial, Superfloss dient distal zur Wahrung der Distanz in situ.
  • Abb. 12: Einbringen von Straumann Emdogain® FL in den blutungsfreien Sulcus.

  • Abb. 13: Vollständig appliziertes Straumann Emdogain® FL.
  • Abb. 14: Emdogain® FL-Applikator mit speziellem Aufsatz erleichtert das Einbringen des Gels in die tiefe Parodontaltasche.
  • Abb. 13: Vollständig appliziertes Straumann Emdogain® FL.
  • Abb. 14: Emdogain® FL-Applikator mit speziellem Aufsatz erleichtert das Einbringen des Gels in die tiefe Parodontaltasche.

Ergebnis nach zehn Monaten

  • Abb. 15: Röntgenkontrolle acht Monate nach Applikation von Straumann Emdogain® FL aufgrund eines Aufbisstraumas mit Fraktur der Verblockung 21/22.

  • Abb. 15: Röntgenkontrolle acht Monate nach Applikation von Straumann Emdogain® FL aufgrund eines Aufbisstraumas mit Fraktur der Verblockung 21/22.
    © Dr. Gutsche
Zehn Monate später stellte sich die Patientin erneut aufgrund eines Aufbisstraumas an Zahn 21 in der Praxis vor. Es zeigte sich ein Defekt der Verblockung, was die Erneuerung des Splints zur Folge hatte (Abb. 15).

Der Termin bot Gelegenheit, den Parodontalstatus zeitnah nach zehn und nachfolgend zwölf Monaten nach der Behandlung noch einmal zu prüfen und die Erfolge von Emdogain® FL zu belegen (Abb. 16-17). Die Messwerte zeigen, dass es zu einer guten Reduktion der parodontalen Sondierungstiefen gekommen ist, was im Zusammenhang mit der Interpretation der Röntgenbefunde als Attachmentgewinn gewertet werden darf. Klinisch erscheint die Gingiva stabiler, blassrosa, straff und ohne Sondierungsblutung, Bleeding on Probing, BoP.

  • Abb. 16: Emdogain begünstigt nachweislich die Regeneration des Knochendefekts im Zeitraum von bis zu drei Jahren. Reevaluation der parodontalen Situation zehn Monate nach der Behandlung mit Straumann Emdogain® FL.
  • Abb. 17: Parodontale Situation zwölf Monate nach der Behandlung mit Straumann Emdogain® FL.
  • Abb. 16: Emdogain begünstigt nachweislich die Regeneration des Knochendefekts im Zeitraum von bis zu drei Jahren. Reevaluation der parodontalen Situation zehn Monate nach der Behandlung mit Straumann Emdogain® FL.
  • Abb. 17: Parodontale Situation zwölf Monate nach der Behandlung mit Straumann Emdogain® FL.

Fazit für die Praxis

Emdogain ist ein sicheres und in zwei Jahrzehnten viel erforschtes Präparat, dessen sehr gute Behandlungsergebnisse für sich sprechen. Das Schmelzmatrixderivat überzeugt. In einer Praxis, die Parodontaltherapien strukturiert durchführt, kontrolliert und reevaluiert und wo eine gute Patientencompliance besteht, hat Straumann Emdogain® FL ein klares Indikationsgebiet.

Das mitunter als „Wundermittel“ bezeichnete Präparat ist nur dann überaus erfolgreich, wenn die notwendigen Voraussetzungen für eine Regeneration vorhanden oder geschaffen sind. Eine inkomplette mechanische Therapie und/oder eine eingeschränkte Therapie-Adhärenz des Patienten schmälert das individuell maximal erreichbare Ziel. Zwar wären auch unter weniger optimalen Gegebenheiten positive Heilungseffekte zu verzeichnen, aber die Effekte eines möglichen Reattachments dürften erfahrungsgemäß hinter den Erwartungen zurückbleiben.

Zu den Indikationen für den Einsatz von Emdogain® FL gehören nach Ansicht des Verfassers die mit vom Alveolarknochen begrenzten tiefen vertikalen parodontalen Defekte mit Sondierungstiefen von ≥5 mm. Darüber hinaus ist nach den Erfahrungen des Verfassers die Anwendung bei Patienten zu empfehlen, die keine chirurgische Therapie akzeptieren, bei Patienten mit hämorrhagischen Diathesen, bei jenen mit Hämmodilution, die keine Änderung der notwendigen Blutverdünnung vornehmen lassen möchten sowie bei Patienten unter Bisphosphonat-Therapie.

Grundsätzlich ist die Anwendung von Emdogain® FL einfach, praktisch und sowohl anwender- als auch patientenfreundlich. Es ist eine geeignete Alternative zur klassischen offenen parodontalchirurgischen Therapie mit Geweberegeneration, um die Anzahl der Taschen mit Sondierungstiefen von ≥ 5 mm zu reduzieren. Curriculäre Fortbildungen in der Parodontologie, u. a. zum Einsatz von Schmelzmatrixderivaten oder Hands-on-Kurse sowie Hospitationen bei erfahrenen Anwendern sind empfehlenswert, um an Sicherheit zu gewinnen und die Behandlungsmöglichkeiten maximal ausschöpfen zu können.

Weitere Informationen

Das von Straumann empfohlene Vorgehen in der Anwendung von Emdogain® FL sowie zur Nachsorge ist im Internet abrufbar („Emdogain“ in der erweiterten Suche eingeben).

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Gregor Gutsche



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