Therapie

Arthritis, Behandlungskonzept, orale Gesundheit, Parodontitis, Rheumapatient

Wechselwirkungen von rheumatoider Arthritis und Parodontitis

Abb. 1: Hand einer Patientin mit rheumatoider Arthritis.
Abb. 1: Hand einer Patientin mit rheumatoider Arthritis.

Der vorliegende Artikel konzentriert sich sowohl auf die Zusammenhänge zwischen der rheumatoiden Arthritis (RA) und der Parodontitis (PA) als auch auf die Auswirkung der medikamentösen Behandlungsmaßnahmen in der Therapie der rheumatoiden Arthritis auf die orale Gesundheit. Des Weiteren wird ein Behandlungskonzept erläutert, welches Zahnärzten und Rheumatologen den alltäglichen Umgang mit Rheumapatienten erleichtern soll.

Die Parodontitis ist eine der meistverbreiteten oralen chronisch entzündlichen Erkrankungen weltweit. Sie weist eine signifikante Morbidität auf. Tendenz steigend. Als chronische Entzündung kann die PA einen negativen Einfluss auf die Allgemeingesundheit haben. Seit Mitte der neunziger Jahre wächst die Evidenz dafür, dass Patienten mit einer Parodontitis auch ein erhöhtes Risiko für systemische Erkrankungen aufweisen (Detert et al., 2010). In verschiedenen Studien wird die PA mit Diabetes mellitus, Herz- Kreislauf-Erkrankungen, Schwangerschaftskomplikationen, Lungeninfektionen und der rheumatoiden Arthritis assoziiert (Linden und Herzberg, 2013; Tonetti und van Dyke, 2013; Ide und Papapanou, 2013). Vor allem die RA ist durch ein Krankheitsmuster gekennzeichnet, das dem der PA ähnelt (Rosenstein et al. 2004). Bei einer RA handelt es sich um eine chronisch entzündliche und degenerativ fortschreitende Autoimmunerkrankung, die sich auf die Gelenke des gesamten Bewegungsapparats ausbreitet (Mercado et al., 2003). Dabei werden Knochen, umliegende Weichteile und Knorpel irreversibel zerstört (Manger und Schulze-Koops, 2012). Durch einen enzymatischen Prozess werden die Gefäßbindegewebswucherung und die Knorpeldestruktion aufrechterhalten (Niethard et al., 2009: S. 176).

  • Abb. 2: Deutlich erkennbar sind die Gelenkschwellungen des linken Zeigefingers und Daumens.
  • Abb. 3 und 4: Deutlich stärkerer Befall der rechten Hand.
  • Abb. 2: Deutlich erkennbar sind die Gelenkschwellungen des linken Zeigefingers und Daumens.
  • Abb. 3 und 4: Deutlich stärkerer Befall der rechten Hand.

  • Abb. 5: Schaubild Immunpathogenese der Parodontitis, modifiziert nach Schütt (2011) (aMMP-8 = aktivierte Matrixmetalloproteinase-8, IL = Interleukin, IL-1RA Interkleukin-1 Receptor Antagonist, MBL = ..., OPG = Osteoproteerin, RANKL = Receptor Activator of Nuclear Factor ? B Ligand, TIMP = Tissue Inhibitor of Matrixmetalloproteinase, TNF-? = Tumor Necrosis Factor ?).
  • Abb. 5: Schaubild Immunpathogenese der Parodontitis, modifiziert nach Schütt (2011) (aMMP-8 = aktivierte Matrixmetalloproteinase-8, IL = Interleukin, IL-1RA Interkleukin-1 Receptor Antagonist, MBL = ..., OPG = Osteoproteerin, RANKL = Receptor Activator of Nuclear Factor ? B Ligand, TIMP = Tissue Inhibitor of Matrixmetalloproteinase, TNF-? = Tumor Necrosis Factor ?).

Zur Veranschaulichung der Ätiopathogenese der Parodontitis soll das Schaubild (Abb. 5) dienen, auf das im Folgenden eingegangen wird.

Ätiopathogenese der Parodontitis

In seiner Gesamtheit werden die Funktionen und Aufgaben des Parodonts in der Verankerung des Zahnes im Alveolarknochen, die Abwehr äußerer Noxen und die Trennung des Milieus in der Mundhöhle von der Zahnwurzel genannt (Lindhe et al., 2015:3). Die Wichtigkeit dieser Funktionen und Aufgaben gewinnt bei entzündlichen Veränderungen des Parodonts an großer Bedeutung. Die Mundhöhle bietet einen optimalen, feuchten, warmen Lebensraum für etwa 1014 Mikroorganismen. Ein langfristiges Überleben ist jedoch nur innerhalb eines Biofilms möglich (Darveau, 2010), bestehend aus einer ausgereiften Biofilmmasse, an dessen Formierung eine variable Zahl der oralen Mikroorganismen beteiligt sind, deren Diversität nach aktuellen Erkenntnissen, je nach eingesetzter Analysemethode, auf etwa 700 bis sogar 19.000 Phylotypen geschätzt wird (Aas et al., 2005; Keijser et al., 2008). Dieser Biofilm bietet einen optimal geschützten Raum für Bakterien, in dem sie mit Hilfe ihrer Virulenzfaktoren vielfältige Probleme für den Wirt darstellen können (Darveau, 2010). Hierzu gehören neben einer Zerstörung kollagener Strukturen durch Matrix-Metalloproteinasen (MMP) (Pöllänen et al., 2013) auch die durch Endotoxine angeregte Abgabe proinflammatorischer Zytokine aus Wirtszellen.

Eine klinisch gesunde Gingiva weist als Besonderheit einen permanenten Strom neutrophiler Granulozyten und Leukozyten vom Gefäßplexus über das Bindegewebe und das Saumepithel in den Sulkus auf (Page et al., 1997, Raeste et al., 1977). Jedoch kommen auch in gesundem gingivalen Gewebe Entzündungszellen wie Mastzellen, Makrophagen, neutrophile Granulozyten, Lymphozyten und Plasmazellen vor, die sich im Saumepithel und Bindegewebe befinden und der ständigen bakteriellen Belastung unspezifisch und spezifisch entgegenwirken (Engelberg, 1967 und Cimasoni, 1983). Eine vermehrte Anlagerung von Plaque am Gingivalsaum führt zu einer Vermehrung der o.g. Entzündungszellen und somit zur Ausbildung einer Gingivitis (Page et al., 1977, Schroeder und Listgarten, 1997). Aufgrund der hierdurch bedingten Dilatation der Blutgefäße des venösen Plexus erhöht sich der Druck in den Gefäßen und es kommt zur Bildung interzellulärer Zwischenräume benachbarter Endothelzellen. Somit können Proteine ins Gewebe diffundieren. Proteine und Lipopolysaccharide (LPS) aus bakteriellen Vesikeln und chemotaktisch aktive Stoffe stimulieren Gewebe und Gefäße direkt durch Mastzellen und indirekt durch Makrophagen. Diese geben in ihre Umgebung proinflammatorische Zytokine (IL-1?, PGE2) und Chemokine (IL-8) ab, welche ein chemotaktisch wirksames Konzentrationsgefälle bilden, an dem sich die Granulozyten, u.a. polymorphkernige neutrophile Granulozyten (PMN), orientieren (Schifferle et al., 1993). Die Einwanderung der PMN wird assistiert durch interzelluläre Adhäsionsmoleküle. Diese Moleküle erleichtern den PMN eine Anheftung an die Gefäßwände und schließlich das Verlassen der Gefäße, auch Diapedese genannt, in Richtung Entzündungsgeschehen. Lymphozyten und PMN in großer Anzahl sowie vereinzelte Plasmazellen befinden sich nunmehr im Gewebe (Seymour et al., 2015:243). Eingewanderte neutrophile Granulozyten bilden einen Schutzwall gegen Bakterien der Plaque. Zellen der angeborenen Immunabwehr, Granulozyten, Makrophagen und Plasmazellen wandern in das Entzündungsgebiet ein.

Makrophagen, die durch den Austritt von Monozyten aus den Blutgefäßen entstanden sind (Mengel und Flores-de Jacoby, 2000:115), sind laut Stein (2010:55) in der Lage, mit der Sekretion proinflammatorischer Zytokine wie Interleukin- 1 (IL-1), Interleukin-6 (IL-6) und Tumornekrosefaktor-? (TNF-?) die Immunantwort weiter zu verstärken (siehe Abb. 5, blauer Pfeil) (Deschner und Eick, 2011).

Durch eine weitere Bakterienansammlung lagern sich MMP in einer Vielzahl im Gewebe an, die durch Bakterien aus dem subgingivalen Biofilm freigesetzt in der Lage sind, die extrazelluläre Matrix zu zerstören. Zu den MMP gehören unter anderem Kollagenasen und membrangebundene MMPs. Als Gegenspieler sind MMP-Hemmer, sogenannte tissue inhibitors of metalloproteinase (TIMP) in der Lage, den Matrixabbau zu stoppen. Jedoch besteht im Entzündungsgeschehen ein Ungleichgewicht zwischen MMP und TIMP, was durch Entzündungsmediatoren und Matrixabbauprodukte verursacht zu einer Vermehrung von MMP führt (Deschner und Eick, 2011) (Abb. 5, Pfeil orange).

Mit dem weiteren Fortschreiten der Entzündung werden weiter apikalwärts gelegene Bereiche mit in das Geschehen einbezogen, es kommt zur Knochenresorption. Eine wichtige Rolle bei der Knochenresorption kommt dem RANKRANKL- OPG-System zu. RANKL (Receptor Activator of Nuclear Factor Kappa B Ligand), ein Protein aus der Familie der Tumornekrosefaktoren, wird von Osteoblasten an der Zelloberfläche exprimiert und kann durch Spaltung in eine lösliche Form übergehen. Außerdem sind Präosteoklasten und Osteoklasten in der Lage, mit Hilfe ihres sich an der Oberfläche befindlichen Rezeptors RANK RANKL zu bilden. Es kommt zur Bildung und Reifung von Osteoklasten.

Bei einer vorhandenen Parodontitis sind proinflammatorische Zytokine wie IL1, TNF-? verstärkt in der Lage, die Synthetisierung von RANKL zu initiieren und somit die Knochenresorption zu verstärken (Abb. 5, Pfeil schwarz). Als Gegenspieler kann Osteoprotegerin (OPG) die Osteoklastenbildung und Reifung unterbinden, indem es an RANKL bindet. Entzündungszellen wandern nun in den Bereich ein, der durch den Knochenabbau entstanden ist (Deschner und Eick, 2011). Durch eine Vermehrung anaerober Bakterien und durch Ausscheidung ihrer Produkte kommt es zu einer weiteren Reaktion des Wirtes auf die Entzündung. Der hieraus resultierende Weichgewebs- und Knochenverlust stellt die klinischen und röntgenologischen Anzeichen einer Parodontitis dar (Offenbacher, 1996).

Wechselwirkungen

Nach aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen scheint eine Wechselwirkung zwischen beiden Erkrankungen zu bestehen (Payne et al., 2014; Tang et al., 2017). Patienten mit einer RA leiden vermehrt an einer PA und umgekehrt. Die klinische Forschung zeigt zunehmend, dass eine erfolgreiche Parodontaltherapie sich positiv auf die Symptomatik der RA auswirken kann (Kaur et al., 2014). In Phasen der Progression der RA ergibt sich häufig die Notwendigkeit einer medikamentösen Intervention. Somit stellt sich die Frage, inwiefern sich diese Medikation auf die orale Gesundheit auswirkt. Sowohl für Parodontitis-Patienten als auch für an einer RA Erkrankte steigt das Risiko mit zunehmendem Alter, von weiteren systemischen Erkrankungen betroffen zu sein. Die demographische Entwicklung in Deutschland zeigt, dass die Menschen immer älter werden. So ist künftig mit einer erhöhten Zahl von multimorbiden Patienten zu rechnen.

Die Ähnlichkeiten zwischen der RA und der PA wurden zum Anlass genommen, in Studien einen möglichen Zusammenhang nachzuweisen (Pinho et al., 2009). Nach Detert et. al (2010) weisen die PA und die RA immunpathologische und pathogenetische Gemeinsamkeiten auf. Bei beiden Erkrankungen handelt es sind um chronisch entzündliche Erkrankungen (Payne et al., 2014), die sowohl das Weichgewebe als auch das Hartgewebe zerstören und zu einer weltweit signifikanten Morbidität führen.

Auffällig ist, dass die Pathogenese in beiden Fällen durch die gleichen proinflammatorischen Zytokine und Proteinasen angetrieben wird. Ein wichtiges proinflammatorisches Zytokin in der Ätiopathogenese beider Erkrankungen stellt TNF-? dar. TNF-? ist ein Protein, ein pro-inflammatorisches Zytokin, welches aus drei Untereinheiten besteht. Es ist ein wichtiger Faktor bei der Immunabwehr und wird von Makrophagen und T-Lymphozyten während einer akuten Entzündungsreaktion gebildet (Waltering und Rech, 2013:74; Weinberg und Buchholz, 2009:23). Forster schreibt, dass zwischen der Anzahl der Makrophagen in der Synovia und der Ausprägung der Gelenksentzündung eine direkte Korrelation nachgewiesen werden konnte (Forster, 2010:17). TNF-? kommt sowohl in löslicher als auch in transmembraner Form vor, mit der es an TNFRezeptoren der Zelloberfläche bindet, wobei es in seiner löslichen Form als aktiver gilt (Weinberg und Buchholz, 2009:23). An diese Rezeptoren gebunden, regt TNF-? den Transkriptionsfaktor NF?B zur Zytokinproduktion an, welche eine entzündungsfördernde Kaskade in Gang setzt (Weinberg und Buchholz, 2009:23). TNF-? ist in der Lage, die Differenzierung von Makrophagen zu Osteoklasten zu stimulieren, indem es den NF?B Liganden RANKL stimuliert (Scott und Kingsley, 2006 und Forster, 2010:18). Dies geht mit einer für RA typischen Gelenkzerstörung einher (Waltering und Rech, 2013:3). In der Ätiopathogenese der Parodontitis nimmt TNF-? einen ebenso wichtigen Stellenwert ein. Es fördert zusammen mit IL1-? die Expression von Adhäsionsmolekülen auf Endothelzellen. Über von Gingivaepithelzellen gebildete Inter Cellular Adhesion Molecules- 1 (ICAM-1) wird es Makrophagen und Leukozyten ermöglicht, leichter in den Sulkus zu diffundieren. Die Expression des ICAM-1 über Endothelzellen ist zudem über proinflammatorische Zytokine wie IL1 und TNF-?, die durch das Gewebe diffundieren, möglich. Somit ist ein zytokinabhängiges Eindringen von Makrophagen in das Entzündungsgebiet gegeben (Detert et al., 2010). Gruber und Donhauser- Gruber (2013:73) beschreiben eine kompetitive Bindung löslicher TNF-?- Rezeptoren an TNF-?, was zu einer Wirkungshemmung des TNF-? führt und somit einen antiphlogistischen Effekt auslöst. Einen weiteren positiven Effekt der TNF- ?-Antagonisten stellt die antierosive Wirkung dar. Unter Erosion ist in diesem Zusammenhang die Knochenschädigung bei entzündlichen Gelenkerkrankungen zu verstehen (Schett, 2003).

Wirkungen von Biologika

Eine wichtige Rolle in der medikamentösen Therapie der RA haben die sogenannten Biologika übernommen. In den letzten Jahren fanden sie auch in der Parodontologie immer mehr Beachtung, da aufgrund sehr ähnlicher Prozesse in der Ätiopathogenese die Vermutung naheliegt, dass diese Wirkstoffe auch eine positive Wirkung auf das entzündlich kompromittierte Parodont haben könnten. Bei den Biologika handelt es sich um biotechnologisch hergestellte monoklonale Antikörper, die ihre Wirkung im pathophysiologischen Verlauf der RA-Erkrankung entfalten. Einsatz finden Biologika in der Therapie mäßiger bis schwerer RA, wenn die sogenannten Basistherapeutika oder auch Disease Modifying Antirheumatic Drugs (DMARD) keinen ausreichenden Therapieerfolg bringen. Ziel ist es, das Voranschreiten der rheumatoiden Arthritis zu verzögern und die Zerstörung des Knorpels und Knochens aufzuhalten. Des Weiteren gilt es auch, Entzündungsprozesse aufzuhalten oder zu modifizieren (Forster, 2010:60 und Puchner, 2012). Die spezifische Wirkweise der Biologika besteht in der Hemmung bestimmter Zytokine wie TNF-?, IL-1 oder IL-6. Sie fungieren unter anderem als TNF-?-Antagonisten und IL-1-Rezeptorantagonisten (Wehling et al., 2011:185). Wegen der immunsupprimierenden Eigenschaften besteht bei der Gabe von Biologika allgemein ein erhöhtes Infektionsrisiko (KBV Wirkstoff aktuell, 2010, rheuma-online.at und Forster, 2010:74). Diese Tatsache kann im Rahmen der zahnärztlichen Prophylaxe von Bedeutung sein, da es u. a. zur vermehrten Blutung der Gingiva kommen kann.

Um einen ersten Überblick über Biologika zu verschaffen, sollen nun einige Biologika erläutert werden:

Etanercept (Abb. 6) ist ein löslicher TNF-?-Rezeptor, welcher kompetitiv zu den zellständigen TNF-Rezeptoren mit einer höheren Bindungsaffinität als die TNF-?-Rezeptoren TNF-? an sich bindet und somit dessen proinflammatorische Wirkweise in der Pathogenese der RA verhindert. Es weist eine sehr hohe Ähnlichkeit zum humanen Immunglobulin G1 (IgG1) auf mit einer guten Bindungsfähigkeit an IgG1. Dies ermöglicht eine längere Verweildauer des Wirkstoffes im Körper (Forster, 2010:74).

  • Abb. 6: Wirkweise Etanercept (mit freundlicher Genehmigung von rheuma-online).
  • Abb. 7: Wirkweise Adalimumab und Infliximab (mit freundlicher Genehmigung von rheuma-online).
  • Abb. 6: Wirkweise Etanercept (mit freundlicher Genehmigung von rheuma-online).
  • Abb. 7: Wirkweise Adalimumab und Infliximab (mit freundlicher Genehmigung von rheuma-online).

Adalimumab (Abb. 7) wird seit 2003 als TNF-?-Hemmer in der Therapie der RA eingesetzt (arznei-telegramm. de). Im Gegensatz zu Etanercept bindet er als monoklonaler, rein-humaner Antikörper sowohl an freie TNF-? als auch an membrangebundene TNF-? (Bertsche und Schulz, 2004 und pharmazeutische Zeitung.de). Adalimumab wirkt durch Hemmung der biologischen TNF-? Aktivität, indem es mit zellständigen p55 und p75-TNF-?- Rezeptoren in Interaktion tritt und diese blockiert. Zudem besteht seine Wirkung in der Konzentrationsveränderung von Adhäsionsmolekülen, die die Leukozytenmigration verantworten.

Bei Infliximab (Abb. 7) handelt es sich um einen monoklonalen Antikörper gegen TNF-? (Boehncke und Radeke, 2007:5), welcher zur Behandlung chronisch entzündlicher Erkrankungen entwickelt wurde. Dieser Antikörper besitzt die Fähigkeit, mit hoher Affinität schnell sowohl an freie als auch an membrangebundene Formen von TNF-? binden und einen stabilen Komplex zu bilden, was mit einem Verlust der TNF-?-Aktivität einhergeht (Forster, 2010:41 und Boehncke und Radeke, 2007:5).

Durch Hemmung des TNF-? im Rahmen der Medikation mit TNF-?-Antagonisten kann somit eine verminderte Entzündungsreaktion erreicht werden (Abb. 5, blauer Pfeil) (Deschner und Eick, 2011:5). Des Weiteren nehmen TNF-?-Antagonisten eine Rolle in der Synthese von matrixabbauenden Enzymen (MMP) ein (Deschner und Eick, 2011), indem sie das am matrixabbauenden Prozess beteiligte TNF-? hemmen und somit einen weiteren Gewebeabbau verhindern können (Abb. 5, orangener Pfeil). Einen weiteren positiven Effekt des TNF-?-Antagonisten stellt die Hemmung und Synthese des RANKL dar (Abb. 5, schwarzer Pfeil) (Deschner und Eick, 2011). Studienergebnisse zeigen, dass eine Therapie mit Adalimumab zu einer Verringerung des TNF-? sowohl im Serum als auch in der Sulkusflüssigkeit führt (Kobayashi et al. 2014; Mayer et al., 2009).

Die Wirkung von Biologika wie Adalimumab, Infliximab bei Patienten mit rheumatoider Arthritis und bestehender Parodontitis auf parodontale Parameter wie den Blutungs- (BOP)- und Gingiva-Indixes (GI) wird unterschiedlich beschrieben. Während Mayer et al. (2009) und Kobayashi et al. (2014) eine Reduktion dieser Parameter beobachteten, kamen Pers et al. (2009) zu konträren Ergebnissen. Sie untersuchten Patienten mit Parodontitis und rheumatoider Arthritis vor und nach Erhalt neunmaliger Infliximab- Therapie (Pers et al. 2009). Dass trotz guter Mundhygiene der Probanden sich in dieser Studie die Blutungsindices verschlechterten, kann auf die Tatsache zurückzuführen sein, dass es in der Therapie mit Biologika zu einer Schwächung der Immunabwehr kommen kann und damit zu einer verstärkten Entzündungsreaktion.

Des Weiteren konnte auch eine Verringerung der Sondierungstiefen durch Adalimumab- und Infliximab-Therapie nachgewiesen werden (Pers et al. 2008 und Kobayashi et al. 2014; Mayer et al. 2009). Studien konnten belegen, dass nach nicht ausreichender Methotrexat-Therapie durch anschließende Zugabe von Infliximab die radiologisch feststellbare Gelenkdestruktion aufgehalten werden konnte (Maini et al. 1999; Lipsky et al. 2000 und Forster, 2010:76).

Es wurden zudem Studien durchgeführt, bei denen mehrere TNF-?-Antagonisten parallel untersucht wurden. Savioli et al. (2012) konnten in einer Studie zeigen, dass bei Patienten mit einer Parodontitis-Erkrankung eine TNF- ?-Antagonisten-Therapie in nicht ausreichendem Maße ansprach (Savioli et al. 2012). Es ist zu vermuten, dass die parodontale Erkrankung die Wirkung der Rheumamedikation beeinträchtigen kann und daher keine Verbesserung rheumatologischer Parameter eintritt. Zusätzlich zeigte sich eine Verschlechterung der parodontalen Entzündungswerte unter Infliximab-Therapie (Pers et al. 2008). Koziel et al. (2014) weisen darauf hin, dass beiden Entzündungserkrankungen gemeinsame Risikofaktoren wie Alter, Geschlecht, Nikotinkonsum und die HLA-DR-Genotypen der MHC-Klasse II zugrunde liegen. Ob die Risikofaktoren nun in Korrelation zueinanderstehen, ist noch nicht geklärt (Koziel et al., 2014).

Patienten mit einer langjährigen aktiven RA leiden häufiger an einer PA als Patienten, die körperlich gesund sind (Moen et al., 2003). Patienten mit RA haben bei vergleichbaren parodontalen Konditionen und ähnlicher bakterieller Besiedelung im Biofilm signifikant höhere Level an aMMP-8, was eine Ursache für einen beschleunigten Gewebeverlust darstellen kann (Kirchner et al., 2017). Wiederum sind Patienten mit parodontalen Erkrankungen häufiger von einer RA betroffen als Patienten mit einem gesunden Parodont (Mercado et al., 2000). Lundberg et al. (2010) stützen die Theorie, dass eine PA einen erheblichen Einfluss auf die Initiierung und das Aufrechterhalten des entzündlichen Mechanismus der RA hat (Lundberg et al., 2010). Detert et al. (2010) sind der Ansicht, dass orale hochpathogene Bakterien eine chronische Bakteriämie unterhalten, durch das Taschenepithel in den Blutkreislauf gelangen und zu einer potenziellen Schädigung von Organen und Gelenken führen können (Detert et al., 2010). Nach Scher und Abramson (2013) scheint Porphyromonas gingivalis (Pg) eine Schlüsselrolle bei der Assoziation von PA und RA einzunehmen (Scher und Abramson, 2013). Es ist bekannt, dass in den meisten RA-Fällen die Autoimmunreaktion des Organismus durch das Vorhandensein von citrullinierten Proteinen getriggert wird. Bislang schien P.g. der einzig bekannte oralpathogene Keim zu sein, der die Fähigkeit besitzt, ein proteolytisches Enzym (Peptidylarginindeiminase/PAD) zu bilden, welches zur Umwandlung des Arginin in Citrullin führt. Durch die hieraus entstandene Änderung der dreidimensionalen Struktur des Proteins erkennt der Körper das Protein als Fremdprotein und bildet Antikörper gegen die citrullinierten Peptidantigene (ACPA) (Koziel et al., 2014; György et al., 2006). In einer kürzlich erschienenen Untersuchung wurden Hinweise darauf gefunden, dass auch Aggregatibacter actinomycetemcomitans (A.a.) eine Rolle bei der Hypercitrullinierung spielen kann (Konig et al., 2016).

Die anschließende Produktion von ACPA stellt nach Routsias et al. (2011) einen gemeinsamen serologischen Befund dar. Es konnte eine erhöhte Konzentration von Antikörpern gegen P.g. in der Synovialflüssigkeit nachgewiesen werden. Es wird daher diskutiert, ob parodontale Infektionen einen immunregulierenden Einfluss auf den Verlauf und die Progression der RA haben (Moen et al., 2003; Deutsche Gesellschaft für Parodontologie, 2011: S. 160).

In einer schwedischen Studie aus den 80er-Jahren stellten Sjöström et al. (1989) bei 161 Erwachsenen mit einer RA eher verbesserte parodontale Bedingungen im Gegensatz zu der Kontrollgruppe fest (Sjöström et al., 1989). In einer deutschen Fall-Kontroll-Studie mit 44 Probanden von Wolff et al. (2014) hingegen wurde schon in einem frühen RA-Stadium im Gegensatz zur Kontrollgruppe ein höherer Zahnverlust nachgewiesen. Dieser Befund wird durch eine weitere Studie mit je 168 gesunden bzw. an RA erkrankten Teilnehmern bestätigt (Schmickler et al., 2016). Auch Kässer et al. (1997) führten an, dass die von ihnen untersuchten Probanden mit einer langen Krankheitsaktivität an einem signifikant hohen Attachmentverlust, Zahnverlust und einer erhöhten Frequenz von parodontalen Erkrankungen leiden. Außerdem merkten sie an, dass die Medikation mit entzündungshemmenden Arzneimitteln bei RA-Patienten einen Einfluss auf die Korrelation zwischen einer Parodontitis und einer rheumatoiden Arthritis haben kann (Kässer et al., 1997). Interessant ist, dass in den wenigen publizierten Interventionsstudien eine Verbesserung der Befunde beider Erkrankungen erzielt werden konnte. In der Studie von Biyikoglu et al. (2013) erhielten die Probanden eine nichtchirurgische Parodontitis-Therapie, wobei beobachtet werden konnte, dass sich nach vier Wochen der sogenannte DAS28 (Disease Activity Score 28; summativer Wert rheumatologischer Parameter) in der RA-Gruppe deutlich verbessert. Die Werte zeigten sich auch nach fünf Monaten noch stabil (Biyikoglu et al., 2013). Ähnlich positive Ergebnisse erzielten auch Erciyas et al. (2013) in einer dreimonatigen Studie und Okada et al. (2013) während achtwöchigen Behandlungen (Erciyas et al., 2013; Okada et al., 2013). Der positive Einfluss einer parodontalen Therapie auf den DAS28 wurde kürzlich in einer Meta-Analyse bestätigt (Calderaro et al., 2016).

Ausblick

Aufgrund dieser Studien und Erkenntnisse wäre die Zusammenarbeit der verschiedenen Disziplinen sowie weiterer möglicher Kooperationspartner Voraussetzung für die erfolgreiche Prävention und einen verbesserten Therapieerfolg bei beiden Erkrankungsentitäten. In der wissenschaftlichen Fachliteratur wird häufig auf die Notwendigkeit von Interdisziplinarität hingewiesen, jedoch finden sich dort weder empirische Untersuchungen noch ausgearbeitete Konzeptansätze. Hierzu wurde in Zusammenarbeit mit dem Landesverband Hamburg der Deutschen Rheuma-Liga e.V. anhand von Patientenbefragungen in Selbsthilfegruppen ein möglicher Therapieansatz herausgearbeitet. Es konnten 30 von 41 Fragebögen (Rücklaufquote 73,2 %) verwendet werden. Darunter befanden sich 28 Frauen, 2 Männer, 24 Personen unter 50 Jahre, 3 Raucher und 27 Nichtraucher. 18 Befragte (60,0 %) gaben an, über einen möglichen Zusammenhang zwischen einer PA und einer RA gehört zu haben, 26 Personen (86,7 %) interessierten sich für weitere Informationen über diesen Zusammenhang, 8 Patienten (26,6 %) wussten, dass sie von einer PA betroffen sind, 6 (20,0 %) davon befanden sich bereits in einer parodontalen Therapie. Alle Befragten suchten mindestens einmal im Jahr den Zahnarzt für eine Vorsorgeuntersuchung auf, 19 davon (63,3 %) zweimal und 5 Patienten (16,6 %) sogar dreimal pro Jahr. Positiv zu werten war, dass 17 Betroffene (56,6 %) einmal im Jahr zur Zahnreinigung gehen. Die Fragestellungen, die sich aus der Auswertung ergeben haben, waren unter anderem, welche Bedeutung der RA-Patient in der Zahnarztpraxis hat und welche Aspekte es zu beachten gilt. Das Ergebnis zeigt, dass die überwiegende Anzahl der Befragten sich über den Stellenwert der eigenen Mundgesundheit bewusst sind und regelmäßig ihren Zahnarzt aufsuchen. Obligat ist eine ausführliche Risikoanamnese und Medikamentendokumentation, da ungefähr ein Drittel der Wechselwirkungen durch Schmerzmittel und Antibiotika verursacht werden (Al-Nawas und Grötz, 2011). Neben der Untersuchung des parodontalen und dentalen Zustands sollte auch auf die Mundöffnung und Kiefergelenksbeschwerden geachtet werden. Laut Niethard et al. (2009: S. 180) werden diese Bereiche häufig nicht mituntersucht. Gleissner et al. (2003) haben festgestellt, dass Patienten mit einer RA häufiger an einer eingeschränkten Kiefergelenksmobilität und Mundöffnung leiden als gesunde Patienten (Gleissner et al., 2003). Eine häufige Begleiterkrankung der RA ist die sekundäre Form des Sjögren-Syndroms, bei dem die Speicheldrüsenfunktion herabgesetzt ist (Feist et al., 2007). Durch die resultierende Hyposalivation bzw. Xerostomie besteht eine größere Gefahr für Gingivitis, Karies, Halitosis und Pilzinfektionen (Almståhl et al., 2005). Auch Medikamente wie Immunsuppressiva, Antidepressiva und Antihypertensiva können Hyposalivation, gingivale Vermehrungen und Schleimhautirritationen hervorrufen (Deutsche Gesellschaft für Parodontologie, 2011: S. 93–97).

Da die Betroffenen häufig unter Deformitäten und schmerzhaften Gelenken leiden, ist eine häusliche Mundhygiene erschwert oder bei fortgeschrittener Erkrankung nicht mehr möglich (Gleissner et al., 2003). Hier können Individualisierungen der Griffe von Mundhygieneartikeln eine Hilfestellung leisten. Bei Patienten mit einer RA ist es besonders bedeutsam, einen engmaschigen Recall einzuhalten. Das bedeutet, zwei bis viermal im Jahr eine individuelle risikoorientierte Mundgesundheitsbetreuung (IRMB) in der Dentalhygiene vorzunehmen. Durch das enge Monitoring des RA-Patienten wird die Adhärenz aufrechterhalten, das Parodont entzündungsfrei gehalten, eine Reinfektion nach einer PA-Therapie vermieden und die Lebensqualität des Patienten verbessert (Blaizot et al., 2013). Wenn eine PA vom Zahnarzt diagnostiziert wird, sollte der behandelnde Rheumatologe oder Hausarzt über diese Diagnose, den Therapieplan und eventuelle antibiotische Medikationen informiert werden. Mittels eines engen Monitorings ist der Rheumatologe oder der Hausarzt über den körperlichen Zustand des Patienten besser informiert. Zusätzlich wird kontrolliert, ob die Medikamentenanamnese mit den anamnestischen Angaben in der Zahnarztpraxis übereinstimmt. Ziel ist es, Wechselwirkungen einerseits zu vermeiden und andererseits als solche zu erkennen, um einer möglichen Polypharmazie entgegenzuwirken. Eine kausale Therapie sollte nicht begonnen werden, bevor nicht eine Therapieabstimmung zwischen Zahnarzt und Rheumatologe/Hausarzt erfolgt ist. Nach abgeschlossener PA-Therapie sollten die Behandlungsergebnisse dem Rheumatologen oder Hausarzt übermittelt werden. Im weiteren Verlauf der RA kann dann beobachtet werden, ob sich der DAS28 und die Laborwerte verbessert haben. Diese Ergebnisse sollten wiederum an den Zahnarzt rückkommuniziert werden (Abb. 8). Dank dieser interdisziplinären Kommunikation können Risiken besser identifi ziert, bewertet und reduziert werden.

  • Abb. 8: Flowchart zum interdisziplinären Betreuungskonzept.
  • Abb. 8: Flowchart zum interdisziplinären Betreuungskonzept.

Informationsdefizit – warum?

Weiter stellt sich die Frage, wodurch ein mögliches Informationsdefizit zwischen den behandelnden Ärzten entsteht und wie dieses nachhaltig verändert werden? Ein möglicher Grund für die fehlende Information kann sein, dass die Überweisung zum Zahnarzt mit dem Hinweis, den Patienten auf eine Parodontitis zu untersuchen, sich in den Behandlungskonzepten der Rheumatologen oder Hausärzte noch nicht ausreichend etabliert hat. Ein wichtiger Akteur ist die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e. V. (DGRh). In den aktuellen Leitlinien zur Behandlung von RA-Patienten (Schneider et al., 2011) finden sich zwar ausführlich ausgearbeitete Handlungsstrategien und Versorgungspfade für Rheumatologen, Hausärzte und Orthopäden, aber keinerlei Informationen für eine zahnärztliche Kooperation. In einer Patienten-Broschüre der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, die online zur Verfügung steht, gibt es ebenfalls keine Empfehlungen, sich bei einer RA auf eine Parodontitis untersuchen zu lassen. Positiv zu vermerken ist, dass als weiterer Ansprechpartner die Rheuma-Liga empfohlen wird (Abb. 8). Die Interdisziplinarität ist auf den zahnmedizinischen Bereich bezogen aktuell nicht gegeben. Zusätzlich kann eine optimale Patientenbehandlung durch den Anamnesebogen des Rheumatologen und Hausarztes gesichert werden. Die Allgemeinanamnese sollte Fragen zum Zahnarzt, zum Vorhandensein einer PA und zu den Kenntnissen über einen möglichen Zusammenhang zwischen RA und PA enthalten. Somit kann in der ersten Sprechstunde die Empfehlung für ein Parodontitis-Screening erfolgen. Eine Broschüre der Rheuma-Liga gibt dem Patienten alle benötigten Informationen an die Hand, um optimal mit der Autoimmunerkrankung umgehen zu können und externe Unterstützung zu erhalten. Die Patientenkompetenz wird gesteigert, und zusätzlich werden auch all die Patienten erreicht, die das Internet als Informationsquelle nicht nutzen und die Online-Infos der Rheuma-Liga oder der Gesellschaft für Rheumatologie nicht lesen.

Aufklärung des Patienten

Die effektive Behandlung chronischer Erkrankungen wie RA und PA setzt in besonderem Maße voraus, den Patienten als „Co-Therapeuten“ zu gewinnen. Dafür ist zunächst die Eigenkompetenz des Patienten unabdingbar. Der Patient sollte sowohl als Neuerkrankter als auch als langjähriger RA-Betroffener nicht nur über die Parodontitis Bescheid wissen und diese in den Grundzügen verstehen, sondern auch über den möglichen Zusammenhang beider Erkrankungen informiert sein. In der empirischen Untersuchung zeigte sich, dass aus Sicht der Betroffenen ein Informationsbedarf besteht und dass Assistenzberufen die Möglichkeit eingeräumt wird, präventiv und aktiv mitzuwirken. So könnte eine Zusammenarbeit zwischen der Rheuma-Liga und der Dentalhygiene entstehen (Abb. 8). Die Aufgabe der Dentalhygiene ist es nicht nur, in der zahnärztlichen Praxis Patienten in ihrer Mundhygiene zu unterstützen und Parodontitis-Erkrankungen gemeinsam mit dem Zahnarzt zu therapieren, sondern als Präventionsmanagerin an interdisziplinären Konzepten mitzuwirken und extern präventiv durch Aufklärung Menschen in ihrer Eigenkompetenz zu stärken. Für Patienten mit einer RA bedeutet das, dass sie unabhängig von den sie behandelnden Ärzten von außerhalb Informationen erhalten über Risikofaktoren und Möglichkeiten, die ihre gesundheitliche Situation verbessern. Daraus resultieren eine erweiterte Selbstbestimmung und mehr Eigenverantwortung. Es können Patienten erreicht werden, die noch keine oder kaum Kenntnisse über eine PA und die Bedeutung der Mundgesundheit haben und die von ihrem Rheumatologen/Hausarzt noch nicht über diese Zusammenhänge informiert wurden. Diese könnten in der Folge eigeninitiativ einen Zahnarzt aufsuchen. Durch die Betreuung der einzelnen Selbsthilfegruppen und Aufklärungsvorträge zeigte sich, dass das erarbeitete Konzept und die Zusammenarbeit mit der Rheuma-Liga in Hamburg umsetzbar und für viele Betroffene hilfreich sind. Aufgrund der positiven Resonanz ist eine weitere Zusammenarbeit in Zukunft vorgesehen.

Fazit

Diese Übersicht zeigt, dass der Einsatz der Biologika eine starke Relevanz für die Parodontologie darstellt und in Zukunft auch weiterhin stärker darstellen wird. Zudem zeigt sich ein sehr großer Handlungsbedarf zur Optimierung geeigneter Behandlungskonzepte auf interdisziplinärer Ebene zwischen Zahnärzten und Rheumatologen und rheumatologisch tätigen Arztpraxen. Ohne die aktive Mitwirkung dieser verschiedenen Disziplinen, ist eine Verbesserung der Behandlung und eine ganzheitliche Therapie für den Patienten nicht realisierbar. Im Sinne einer interdisziplinären Betreuung dieser Patienten mit beiden Erkrankungen wird es lohnend sein, sich auf diesem Gebiet auf dem aktuellen Stand zu halten.

Um die Kooperationsbereitschaft zwischen Rheumatologen, Hausärzten und Zahnärzten zu fördern, sind umfangreiche empirische klinische und grundlagenorientierte Untersuchungen sowie Befragung von Experten erforderlich, um ein entsprechendes Problembewusstsein zu initiieren.

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Peter Hahner , Prof. Dr. Georg Gaßmann , Manon Marchi , Marina Pinneker


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