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Anamnese, Diagnostik, Parodontalbehandlung, Röntgendiagnostik

Diagnostik in der Parodontologie

Blutung auf Sondieren um ein Implantat.
Blutung auf Sondieren um ein Implantat.


Jeder Therapie geht eine gründliche Diagnostik voraus. Nicht anders stellt es sich im Rahmen der Parodontalbehandlung dar. Um Patienten eine möglichst realistische Prognose geben zu können, ist es notwendig vor Behandlungsbeginn die Situation zu befunden und im Verlauf der Behandlung regelmäßig zu reevaluieren.

Die Relevanz einer sicheren Diagnostik zeigt sich sobald eine Therapie auch mit erheblichen Nebenwirkungen einhergehen kann, zum Beispiel bei der Verwendung von adjuvanten Antibiotika (Ehmke et al. (2005), Harks et al. (2015), Bürklin (2017)).

Auch die korrekte Anwendung der zu verwendenden Diagnostik- Utensilien ist entscheidend. Neben fehlerhaften Befunden, welche die Therapie verändern können, bezieht sich die Diagnostik nicht mehr nur auf Zähne, sondern immer häufiger auch auf dentale Implantate (Schwarz et al. (2010)) und die angrenzenden Gewebe. Darüber hinaus manifestieren sich in der Mundhöhle Erkrankungen von denen der Patient bislang nichts wusste. Um das festzustellen stehen dem Behandler neben den klassischen Hilfsmitteln neuere Diagnostikmöglichkeiten zur Verfügung. Wie diese Hilfsmittel angewendet werden sollten und ob diese aus Sicht der Autoren einen Vorteil bringen, soll im folgenden Artikel näher erläutert werden.

Klinische Diagnostik und Anamneseerhebung

Nach wie vor nimmt die klinische Diagnostik einen sehr großen Teil an der parodontalen Befundung ein. Diese ist sowohl für die genaue Diagnosestellung als auch für die zutreffende Therapie unerlässlich.

Aller klinischen Diagnostik voran steht eine allgemeine und spezielle Anamnese. Der Zweck der Allgemeinanamnese besteht darin, Grunderkrankungen, wie Diabetes oder vorliegende Herzerkrankungen, Allergien und den Raucher- und Medikamentenstatus zu ermitteln. Wohingegen der Fokus der speziellen Anamnese auf die dentale Vorgeschichte des Patienten gerichtet ist. Hierbei erfolgt eine zahnmedizinische Anamnese, die Informationen, wie den letzten Zeitpunkt des Zahnarztbesuchs beinhaltet, aber auch mögliche familiäre Häufungen parodontaler Erkrankungen aufdeckt. Darüber hinaus erlangt man hierdurch Kenntnis über bereits durchgeführte Parodontalbehandlungen. Wie bei jedem Patienten sollte regelmäßig der Parodontale Screening Index (PSI) erhoben werden und bei Vorliegen von Code 3 und 4 weiterführende parodontale Diagnostiken durchgeführt werden. Hierzu zählen das Erheben von Plaque-Indices, wie API (Approximalraum-Plaque-Index) und PCR (Plaque-Control-Report) und Entzündungsindices, wie PBI (Papillen-Blutungs-Index) und GBI (Gingivaler Blutungsindex). Diese Indices dienen dazu, die Qualität der häuslichen Mundhygiene zu bestimmen und gingivale von parodontalen Entzündungen zu unterscheiden. Für die Quantifizierung der Plaque werden spezielle Anfärbelösungen bzw. Färbetabletten verwendet und so die Plaque sichtbar gemacht. Gingivale Entzündungen und deren Blutung werden durch ein Ausstreichen des Gingivarandes mit der Parodontalsonde ermittelt (Abb. 1). Die weiterführende klinische Parodontaldiagnostik schließt die Messung der Sondierungstiefen (ST) oder des Stützgewebeverlusts (AV), welches sich aus der Summe der Sondierungstiefe und Rezession zusammensetzt, mit ein (Abb. 2). Es sollte an mindestens sechs Stellen pro Zahn gemessen werden. Bei der Erhebung der Sondierungstiefen wird zeitgleich die Sondierungsblutung (BOP) aufgenommen. Der BOP gibt Auskunft über eine in der Tasche vorliegende Entzündung. Hierbei wird zwischen Blutung und Pus unterschieden. Eine ausbleibende Sondierungsblutung ist ein Zeichen für parodontale Stabilität. Bei Rauchern kann das BOP jedoch auf Grund der Minderdurchblutung der parodontalen Gewebe trotz vorliegender Entzündung ganz ausbleiben. Darüber hinaus muss der Gingivarand entzündungsfrei sein, um Rückschlüsse über die Taschenaktivität aus dem BOP schließen zu können. Ein positiver BOP ist hingegen immer ein Hinweis auf parodontale Entzündung (Abb. 3). Des Weiteren sollten Perkussions- und Sensibilitätstests durchgeführt und sowohl Lockerungs- als auch Furkationsgrade ermittelt werden.

  • Abb. 1: Millimeterscalierte Parodontalsonde.
  • Abb. 2: Taschensondierung an Zähnen mit einer Parodontalsonde im Rahmen der Befunderhebung.
  • Abb. 1: Millimeterscalierte Parodontalsonde.
  • Abb. 2: Taschensondierung an Zähnen mit einer Parodontalsonde im Rahmen der Befunderhebung.

  • Abb. 3: Blutung auf Sondieren um ein Implantat mit erhöhten Sondierungstiefen.
  • Abb. 3: Blutung auf Sondieren um ein Implantat mit erhöhten Sondierungstiefen.

Röntgendiagnostik

Ein parodontaler Befund ohne Bildgebung ist weder vollständig noch sinnvoll. Um die Ausheilung parodontaler Defekte besser beurteilen zu können ist ein Röntgenbild essentiell. Zusätzlich hat es forensische Gründe. Nichterhaltungswürdige Zähne oder Entzündungen können so diagnostiziert werden und eingeleitete Therapien begründet werden. Regelmäßige Aufnahmen helfen den Erfolg der Behandlung zu kontrollieren und mit den Sondierungsbefunden zu vergleichen. In Fällen, in denen negative Veränderungen im Röntgenbild sichtbar werden hilft dies, die betroffenen Patienten schneller und vorhersagbarer zu therapieren. Die verschiedenen Röntgenbilder können unterschiedlicher nicht sein. Dreidimensionale Röntgenbilder scheinen das Beste zu sein, was die moderne Zahnmedizin zu bieten hat. Bis vor wenigen Jahren war das DVT nur in wenigen Praxen vertreten und die Indikation für eine 3D-Bildgebung begrenzt. Neuere Geräte mit besserer Auflösung ermöglichten es, die zusätzlichen Informationen, welche aus einem 3D-Bild gewonnen werden können, auch in anderen Disziplinen als der Chirurgie zu verwenden.

Hat das DVT mit dem Mehr an Informationen einen Vorteil gegenüber konventionellen 2D-Röntgenbildern in der Parodontologie? Neben dem DVT, welches nicht in jeder Praxis anzutreffen ist, gibt es noch eine Vielzahl von Röntgenbildern, welche mit 2D-Röntgengeräten angefertigt werden können.

Basis aller Röntgenbilder, ob 2D oder 3D, ist die Entdeckung der Röntgenstrahlen durch Wilhelm Conrad Röntgen 1895. Durch eine ständige Weiterentwicklung konnte nicht nur die Strahlendosis reduziert, sondern auch die Bildqualität deutlich verbessert werden. Hieraus folgte die Möglichkeit, Zahnfilmaufnahmen oder Bissflügelaufnahmen der Zähne anzufertigen.

Die Relevanz der Bissflügelaufnahmen ist in der Parodontologie reduziert, da aus der Veränderung des Knochens keine oder nur geringe Rückschlüsse gezogen werden können. Auch ist keine Aussage zu apikalen Veränderungen möglich.

Jedoch sind Bissflügelaufnahmen aufgrund ihrer geringen Strahlenbelastung und guten Aussagekraft bezogen auf kariöse Veränderungen für die Kariesdiagnostik zu bevorzugen (Abb. 4).

  • Abb. 4: Karies an Zahn 16.
  • Abb. 5: Deutlich zu erkennender Knochenverlust über den Apex hinaus an Zahn 11.
  • Abb. 4: Karies an Zahn 16.
  • Abb. 5: Deutlich zu erkennender Knochenverlust über den Apex hinaus an Zahn 11.

Anders stellt es sich mit Zahnfilmen und dem „Parodontalstatus“ dar. Im Gegensatz zu Bissflügelaufnahmen können mit einem Zahnfilm Rückschlusse auf das Knochenangebot um einen Zahn getroffen werden. Die Kariesdiagnostik und die Beurteilung, ob eine apikale Veränderung vorliegt, sind ebenfalls möglich (Abb. 5).

Das Orthopantomogramm (OPG, OPT) dient als Übersichtsaufnahme. Es lässt bessere Rückschlüsse auf den Knochenabbau zu als Bissflügelaufnahmen. Es ist den Zahnfilmaufnahmen jedoch unterlegen. Beachtet werden muss jedoch, dass alles was auf einem Röntgenbild sichtbar ist auch befundet werden muss. Dies lässt sich auf einem Zahnfilm schneller und sicherer bewerkstelligen als auf einem OPG mit Kieferhöhlen, Kiefergelenken und einem in der Regel nicht detailgetreu dargestellten Frontzahnbereich. Hinzu kommt, dass eine röntgenologische Kariesdiagnostik auf einem OPG nur schwer möglich ist (Abb. 6).

  • Abb. 6: Übersichtsaufnahme – Knochenverlust an Zahn 11 (siehe Abb. 5) aufgrund von Überlagerungen nicht sicher befundbar.
  • Abb. 7: Karies 16 nicht sicher befundbar, andere Strukturen sind jedoch besser erkennbar.
  • Abb. 6: Übersichtsaufnahme – Knochenverlust an Zahn 11 (siehe Abb. 5) aufgrund von Überlagerungen nicht sicher befundbar.
  • Abb. 7: Karies 16 nicht sicher befundbar, andere Strukturen sind jedoch besser erkennbar.

Das DVT, welches durch seine 3D-Bildgebung eine optimale Befundung ermöglichen sollte, ist in der Parodontologie nur begrenzt sinnvoll. Neben der Notwendigkeit der vollständigen Befundung aller im 3D-Bild sichtbaren Bereiche ist die Strahlenbelastung höher als bei allen 2D-Bildgebungsverfahren. Die Befundung knöcherner Defekte ist auf einem 3D-Bild genauer möglich, jedoch ist der resultierende Nutzen fraglich. Aktuell gibt es keine Empfehlung für ein DVT vor oder während einer konventionellen PA-Therapie (Akesson et al. (1992)) (Abb. 7).

Zusatzdiagnostiken

Als zusätzliche Diagnostikverfahren sind Plaque-Analysen, Sulkusfluid-Analysen, Temperaturmessungen und genetische Analysen zu nennen. Beispiele für die Plaque-Analysen wären unter anderem die Dunkelfeld- bzw. Phasenkontrastmikroskopie, Bakterienkulturen und DNA-Sonden. Bei den DNA-Sonden handelt es sich um ein molekularbiologisches Verfahren, bei welchem aus den tiefsten Zahnfleischtaschen Proben entnommen werden und auf Markerkeime (A.a., T.f., P.g., T.d.) untersucht werden (Abb. 8). Darüber hinaus sind die direkte und indirekte Immunfluoreszenz und enzymatische Bakterientests als Beispiele für Plaque-Analysen zu nennen. Bei den Sulkusfluid-Analysen werden Produkte, die aus vorhandenem Gewebezerfall resultieren, ermittelt. Hingegen zeigen bei Temperaturmessungen erhöhte subgingivale Temperaturen Assoziationen mit einem Anstieg an Entzündung, erhöhtem Risiko für neuen Attachmentverlust und Erhöhung der Anzahl an bestimmten Bakterien (P.g., P.i. und A.a.). Als genetische Analyse kann der Test auf den IL-1-Genpolymorphismus angegeben werden. Mikrobiologische Diagnostik führt nicht zur Diagnose, sondern liefert Informationen für die Therapieentscheidung. Vor der mikrobiologischen Diagnostik steht immer die klinische Diagnostik (Abb. 9).

  • Abb. 8: Stark erhöhte Taschentiefe bei sonst guter Mundhygiene, Gensondentest bei aggressiver Parodontitis.
  • Abb. 9: Trotz schlechter Mundhygiene keine vorschnelle Diagnose ohne ausführliche Befundung. Häufig liegt die Ursache nicht in einer mangelhaften Zahnpflege.
  • Abb. 8: Stark erhöhte Taschentiefe bei sonst guter Mundhygiene, Gensondentest bei aggressiver Parodontitis.
  • Abb. 9: Trotz schlechter Mundhygiene keine vorschnelle Diagnose ohne ausführliche Befundung. Häufig liegt die Ursache nicht in einer mangelhaften Zahnpflege.

Zusammenfassung

Um die diagnostischen Möglichkeiten vollständig auszuschöpfen, sollten Röntgenbilder angefertigt werden. Hier sind Zahnfilme das Mittel der Wahl, können jedoch auch durch ein OPG ersetzt werden − auch wenn hierdurch ein höherer Befundungsaufwand entsteht und Karies und der Knochenverlauf, speziell der Frontzähne, nur bedingt diagnostiziert werden können. In der Praxis hat es sich bewährt, ein OPG mit Zahnfilmen oder Bissflügelaufnahmen zu kombinieren, um den Überblick des OPGs mit der im Einzelfall benötigten Detailgenauigkeit der Bissflügel- oder Zahnfilmaufnahmen zu vergleichen. Auch wenn es neue und beeindruckende 3D-Bilder liefert, kann auf das DVT in der Parodontologie aktuell verzichtet werden. Trotz aktueller Neuerungen liegt der Fokus in der Diagnostik parodontaler Erkrankungen auf weniger invasiven Hilfsmitteln, wie einer regelmäßigen Befunderhebung. Eine Parodontalsonde, ob aus Kunststoff oder Metall, darf ebenso wenig fehlen wie die kritische Beurteilung der gesamten dentalen und parodontalen Situation durch den Behandler. Zusätzliche Tests (z. B. Plaqueanalysen, Sulkusfluidanalysen, Temperaturmessungen) können die Sicherheit der Behandlung und das Vertrauen seitens des Patienten in den Behandler erhöhen, auch wenn sich hierdurch höhere Kosten ergeben. Weitere Unterstützung können Patient und Behandler gleichermaßen durch spezielle Anfärbelösungen erhalten, mit denen sehr objektive Diagnostiktools zur Verfügung stehen.

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Alexander Müller-Busch - Dr. Frederic Kauffmann


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