3-D-Planung

CAD/CAM, Deckprothese, Minimaldurchmesserimplantate, Schmalkiefer, Stegkonstruktion

Der Einsatz von CAD/CAM im Rahmen der prothetischen Versorgung von Minimaldurchmesserimplantaten

Cover Denture Prothese.
Cover Denture Prothese.

Eine große Anzahl zahnloser Patienten ist mit einer konventionellen prothetischen Versorgung nicht zufriedenstellend zu versorgen. Auf Grund einer reduzierten Saugwirkung und häufig ausgeprägter Atrophie, ist ein suffizienter Halt insbesondere der Unterkieferprothese nur schwer zu erreichen. Enossale Implantate sind häufig die einzige Lösung. Auf Grund der meist hochgradig atrophierten Alveolarfortsätze benötigen Implantate mit einem Standarddurchmesser zumeist ein zusätzliches augmentatives Vorgehen. Um Gewebe und materielle Ressourcen zu schonen, werden chirurgische Techniken heute in aller Regel auf minimalinvasive Vorgehensweisen hin modifiziert. Der „schmale“ Lösungsweg mit Minimaldurchmesserimplantaten kombiniert mit Stegversorgungen stellt eine ernstzunehmende Alternative dar.

Eine CAD/CAM-Fertigung sowie die Anwendung von Nichtedelmetalllegierungen können sowohl für den Patienten als auch für den Behandler zur weiteren Verbesserung dieser Versorgungsform führen. Im vorliegenden Fallbericht werden die virtuelle Konstruktion und CAD/CAM-Fertigung sowie die klinische Eingliederung eines Implantatsteges aus einer Nichtedelmetall-Legierung im Unterkiefer vorgestellt.

Einleitung

  • Abb. 1: Beispiele zum Unterschied zwischen Normaldurchmesserimplantat (links) und Minimaldurchmesserimplantat (rechts).

  • Abb. 1: Beispiele zum Unterschied zwischen Normaldurchmesserimplantat (links) und Minimaldurchmesserimplantat (rechts).
Die Implantologie wurde historisch von der Mehrzahl der Zahnärzte in freier Praxis und an den Hochschulen überwiegend als eine zum Scheitern verurteilte und allenfalls temporäre Maßnahme eingestuft. Niedergelassene Zahnärzte in den 50er und 60er Jahren waren die ersten Protagonisten von Implantatversorgungen [6]. Mit der wissenschaftlichen Aufarbeitung des Implantat-Knochen- Interface, in dessen Verlauf die Vorgänge um die „Osseointegration“ beschrieben und definiert wurden, gewannen Implantattherapien im Laufe der vergangenen 30 Jahre zunehmend Anerkennung [1]. Bei Einführung der ersten wurzelförmigen Implantate hatten diese einen Durchmesser von etwa 3,8 mm und benötigten mindestens 6 mm orovestibuläre knöcherne Dimension, um langzeitstabil inseriert werden zu können. Einige Implantathersteller haben die Herausforderung eines horizontal atrophierten Knochenangebots erkannt und entsprechende Implantate mit reduziertem Durchmesser entwickelt (Ø 2,7 bis 3,5 mm) (Abb. 1). Bereits diese nur geringe Verminderung des Durchmessers erlaubt es mit geringerem Aufwand Implantate in atrophierte Kieferabschnitte zu inserieren. Anfängliche Befürchtungen, sie seien bruchgefährdet, sind bei guter Planung und Beachtung der angegebenen Indikationen nicht begründet [5, 7]. Die Indikationen für zweiteilige Minimaldurchmesserimplantate sind weiter gesteckt als gemeinhin vermutet, so dass besonders bei Patienten mit einem reduzierten horizontalen Knochenangebot ein Umdenken erfolgen kann. Die sonst üblichen Anlagerungsplastiken und/oder ein ausgedehntes Bone-Splitting können vermieden werden [9].

  • Abb. 2: Präzise CAD/CAM gefertigter Nichtedelmetall-Steg.

  • Abb. 2: Präzise CAD/CAM gefertigter Nichtedelmetall-Steg.
Zahnlose Patienten finden sich meist im höheren Lebensalter. Aufwendige Implantatchirurgie mit Knochenaufbaumaßnahmen stellt oft aus allgemein-medizinischer Sicht ein erhöhtes Risiko dar, und wird damit von vielen betroffenen Patienten abgelehnt. Die Versorgung mittels Minimaldurchmesserimplantaten mit steggetragenen Deckprothesen ist eine willkommene, klinisch bewährte Therapiealternative, welche auf Grund moderner biomechanischer Implantatdesigns und optimierter Materialeigenschaften Zukunft hat [4, 8]. Von den Anfängen der Implantatprothetik bis heute werden Stegkonstruktionen zumeist im arbeitsaufwendigen und kostenintensiven hochgoldhaltigen Gussverfahren hergestellt. Die Einführung der computerunterstützten dreidimensionalen Planung und Produktion in die Zahnmedizin ermöglicht heute mithilfe von spezieller Software die industrielle Herstellung präziser prothetischer Konstruktionen (Abb. 2). Hierbei erleichtert diese CAD/CAM-Fertigung die Arbeit des Zahntechnikers. Es zeigt sich eine material- und produktionsbedingte Kostenreduktion bei gleichen oder besseren Materialeigenschaften im Vergleich zu hochgoldhaltigen Legierungen [3]. Als Standardprotokoll für eine stegretinierte Suprakonstruktion im dentoalveolären Design auf Minimaldurchmesserimplantaten sollten im Unterkiefer vier und im Oberkiefer sechs Implantate inseriert werden [2]. In einem Fallbericht werden die virtuelle Konstruktion und CAD/CAM-Fertigung sowie die Eingliederung eines Implantatsteges aus einer Nichtedelmetall-Legierung im teilweise atrophierten Unterkiefer vorgestellt.

Fallbeispiel

Im vorliegenden Fall stellte sich eine 69-jährige Patientin mit insuffizienter prothetischer Versorgung und parodontal geschädigter Restbezahnung im Bereich des Unter- und Oberkiefers zur Beratung und weiteren Therapie vor. Einen Knochenaufbau im Sinne einer ausgedehnten Auflagerungsplastik lehnte die Patientin bereits bei initialer Beratung ab. Nach klinischer Untersuchung und Anfertigung einer dreidimensionalen radiologischen Diagnostik zeigte sich eine ausgeprägte Atrophie des Unterkieferalveolarfortsatzes. Diese war besonders in der Front ausgeprägt, mit einem orovestibulären krestalen Knochenangebot von etwa 4 mm. Im Seitenzahnbereich (regio 36) zeigte sich ein deutlich reduziertes vertikales Knochenangebot (Abb. 3). Im Oberkiefer konnte ein ausreichendes horizontales Knochenniveau für eine Versorgung mit Standarddurchmesserimplantaten festgestellt werden. Nach eingehender Beratung wurde neben der Entfernung des nicht erhaltungswürdigen Zahnes in regio 33 und 47 eine implantatgestützte und steggetragene Deckprothese favorisiert. Um eine aufwendige Knochenaugmentation zu vermeiden, erfolgte die Versorgung in der Unterkieferfront mittels drei Minimaldurchmesserimplanten (BEGO Semados Mini D 3,1 mm / L 13 mm, BEGO Implant Systems, Bremen). Im linksseitigen Seitenzahnbereich konnte ein Großdurchmesserimplantat mit reduzierter Höhe inseriert werden (BEGO Semados RI D 4,5 mm / L 8,5 mm, BEGO Implant Systems, Bremen). Nach einer geschlossenen Einheilphase von vier Monaten erfolgte die Freilegung in Lokalanästhesie (Abb. 4). Mittels offener Abformung (MiraTray Implant, Hager & Werken) wurde ein Meistermodell mit Gingivamaske hergestellt (Abb. 5 bis 7). Mittels eines Streifenmaskenscanners (3shape Speedscan) wurde das Modell digitalisiert (Abb. 8).

  • Abb. 3: Aus einem digitalen dentalen Volumentomogramm errechnetes Orthopantomogramm bei initialer Vorstellung der Patientin.
  • Abb. 4: Orthopantomogramm nach Freilegung der inserierten Implantate. Implantologie
  • Abb. 3: Aus einem digitalen dentalen Volumentomogramm errechnetes Orthopantomogramm bei initialer Vorstellung der Patientin.
  • Abb. 4: Orthopantomogramm nach Freilegung der inserierten Implantate. Implantologie

  • Abb. 5: Geschlossene Abformung mit semiindividuellem Folienlöffel.
  • Abb. 6: Meistermodell mit Gingivamaske und spannungsfrei passendem CAD/CAM-Steg.
  • Abb. 5: Geschlossene Abformung mit semiindividuellem Folienlöffel.
  • Abb. 6: Meistermodell mit Gingivamaske und spannungsfrei passendem CAD/CAM-Steg.

  • Abb. 7: Meistermodell mit Gingivamaske und spannungsfrei passendem CAD/CAM-Steg.
  • Abb. 8a: 3Shape Streifenmaskenscanner zur Digitalisierung von Modellen.
  • Abb. 7: Meistermodell mit Gingivamaske und spannungsfrei passendem CAD/CAM-Steg.
  • Abb. 8a: 3Shape Streifenmaskenscanner zur Digitalisierung von Modellen.

  • Abb. 8b: Digitalisiertes Modell mit Implantatachsen.
  • Abb. 8b: Digitalisiertes Modell mit Implantatachsen.

Mit einer entsprechenden Planungssoftware (BEGO DentalDesigner, BEGO Medical, Bremen) erfolgte die virtuelle Gestaltung der gewünschten Steggeometrie (Abb. 9). Nach Übertragung des Datensatzes an das Produktionszentrum in Bremen wurde der geplante Steg in einem standardisierten CAD/CAM-Fertigungsverfahren industriell hergestellt (Abb. 10). Eine entsprechende, ebenfalls CAD/CAM gefertigte Suprakonstruktion mit Teflon-Reitern als austauschbare Retentionselemente wurde in die Basis der neu hergestellten Deckprothese eingearbeitet (Abb. 11). Die eingegliederte Prothese mit suffizientem Halt in situ (Abb. 12). Verlaufsorthopantomogramm mit spannungsfrei eingegliedeter CAD/CAM Stegkonstruktion (Abb. 13).

  • Abb. 9a bis c: Virtuelle Planung der Steggeometrie.
  • Abb. 10: CAD/CAM Nichtedelmetall Steg in situ mit ausreichender attached Gingiva.
  • Abb. 9a bis c: Virtuelle Planung der Steggeometrie.
  • Abb. 10: CAD/CAM Nichtedelmetall Steg in situ mit ausreichender attached Gingiva.

  • Abb. 11: Suprakonstruktion in der Basis der Unterkieferdeckprothese.
  • Abb. 12: Klinische Situation nach Eingliederung der Implantat getragenen Cover Denture Prothese.
  • Abb. 11: Suprakonstruktion in der Basis der Unterkieferdeckprothese.
  • Abb. 12: Klinische Situation nach Eingliederung der Implantat getragenen Cover Denture Prothese.

  • Abb. 13: Orthopantomogramm nach spannungsfreier Eingliederung des CAD/CAM-Steges.
  • Abb. 13: Orthopantomogramm nach spannungsfreier Eingliederung des CAD/CAM-Steges.

Fazit

Mit der vorgestellten Methode konnte eine stabile, ästhetisch suffiziente, Implantat getragene prothetische Versorgung bei reduziertem Knochenangebot ohne aufwändige augmentative Verfahren realisiert werden.

Eva Maria Broicher2, Christopher Kähling1, Jan-Falco Wilbrand1, Peter Rehmann3, Roland Streckbein2

1 Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Universitätsklinik Giessen und Marburg
2 IZI - Institut für Zahnärztliche Implantologie am akademischen Lehrkrankenhaus der Universitätsklinik Gießen und Marburg, Gesundheitszentrum Limburg, Auf dem Schafsberg, 65549 Limburg
3 Poliklinik für Zahnärztliche Prothetik, Universitätsklinik Giessen und Marburg - Standort Giessen


LITERATUR

DENT IMPLANTOL (19)1 2015, S. 16–21
Dr. Dr. Philipp Streckbein

Der Einsatz von CAD/CAM im Rahmen der prothetischen Versorgung von Minimaldurchmesserimplantaten

[1]        Branemark PI, Adell R, Breine U, Hansson BO, Lindstrom J, Ohlsson A: Intra-osseous anchorage of dental prostheses. I. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg 1969;3:81-100

[2]        Rinke S, Fischer C: CAD/CAM-gefertigte Stegkonstruktionen / Literaturu?bersicht und ein klinisches Fallbeispiel. Implantologie 2012;20:65–74

[3]        Schnabel D: Was kann der CAD/CAM-Steg? stomatologie 2013;110:30–33

[4]        Streckbein P, Streckbein S, Streckbein R-G: Bone Spreading in Verbindung mit formkongruenten Mini-Implantaten im zahnlosen Schmalkiefer – Eine minimalinvasive Versorgungsstrategie. Implantologie 2007;15:319-326

[5]        Streckbein P, Schaaf H, Wiederhold S, Streckbein R-G: Mini-Implantate sind im Kommen - eine Alternative zur Augmentation. Dent Implantol 2009;13:

[6]        Streckbein P, Streckbein R-G, Schaaf H: Die implantologische Grundversorgung in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde. Die Quintessenz 2009;60:1045-1052

[7]        Streckbein P, Streckbein R: Bone spreading and narrow-neck implants: A solution for the horizontally compromised endentulous maxilla. Implantologie 2012;20:157-168

[8]        Streckbein P, Wilbrand J-F, Streckbein R-G, Howaldt H-P, Flach M: Bionic design of small diameter dental implants. Z Zahnärztl Implantol 2012;28:224-231

[9]       Streckbein R, Streckbein S, Streckbein P: Die implantologische Versorgungsmöglichkeit bei reduziertem oro-vestibulären Knochenangebot mit Compress®-Minimaldurchmesserimplantaten ? Ergebnisse einer prospektiv angelegten klinischen Beobachtungsstudie seit 1994. Z Zahnärztl Implantol 2002;18:1-6

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Dr. Philipp Streckbein

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Dr. Philipp Streckbein



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