Bildgebung

Befunde, Dokumentation, DVT, Implantatplanung

Dos and Don’ts in der Implantatdiagnostik mit der digitalen Volumentomographie (DVT)

Abb. 2: Zustand nach Extraktion des Zahnes 35 vor etwa 3 Monaten. Deutlich sichtbare Zeichen einer ossären Konsolidierung von der Peripherie der Alveole ausgehend.
Abb. 2: Zustand nach Extraktion des Zahnes 35 vor etwa 3 Monaten. Deutlich sichtbare Zeichen einer ossären Konsolidierung von der Peripherie der Alveole ausgehend.

Dieser Artikel richtet sich an alle Kollegen, die mit Hilfe von DVT-Datensätzen Implantatinsertionen planen. Die Planung einer DVT-Untersuchung muss zwingend patientenseitige Gegebenheiten wie Alter, Vorerkrankungen oder auch den Allgemeinzustand berücksichtigen. Des Weiteren ist die Auswahl von Expositionsund Rekonstruktionsparametern der Fragestellung anzupassen.

Bei einer Implantatplanung sollte eine Voxelkantenlänge von 200 µm nicht überschritten werden. Neben physiologischen Veränderungen wie Atrophie sind häufige pathologische Veränderungen wie zementoossäre Dysplasien abzugrenzen. Im Gegensatz zu reaktiv-sklerotisch veränderten Spongiosa-Arealen sollte in diesen Bereichen nicht implantiert werden. Vor einem geplanten externen Sinuslift ist die Situation innerhalb der Kieferhöhle zu evaluieren und ggf. der geplante Insertionstermin anzupassen.

Alle erhobenen Befunde und Messwerte sind nachvollziehbar zu dokumentieren, so dass eine erneute Bearbeitung des Datensatzes überflüssig wird.

Bevor es los geht

Werfen wir zunächst einen Blick auf ein paar technische Aspekte. Dadurch können viele Fragen, welche bei der Bearbeitung von Fällen auftauchen, beantwortet werden.

Patienten, die einer DVT-Datenakquisition zugeführt werden sollen, sollten wenn möglich keine zusätzlichen Fremdkörper wie Schmuck, Hörgeräte oder gar Prothesen mit metallischen Werkstoffen tragen. Insbesondere Hörgeräte werden des Öfteren vor der Aufnahme vergessen und können in Höhe des Oberkiefers zu erheblichen Artefakten führen. Gleichzeitig muss bei der Patientenselektion darauf geachtet werden, dass ein massiver Tremor, wie z. B. bei einem manifesten M. Parkinson zu deutlichen Bewegungsartefakten führen kann. Eine wichtige Faustregel für die Untersuchung lautet daher: je älter der Patient, desto wichtiger die Patientenpositionierung und -fixierung und desto kürzer die Umlauf- resp. Expositionszeit. Schließlich ist beim Einsatz jedweder Scanschablone im Vorfeld die Passgenauigkeit dieser Schablone zu überprüfen.

Bei der Auswahl der Untersuchungsparameter ist in erster Linie darauf zu achten, dass die Fragestellung die Wahl des Untersuchungsvolumens festlegt, sofern dieses am jeweiligen Gerät selektiert werden kann. Das Untersuchungsvolumen (häufig wird dies auch FoV - field of view genannt, das ist aber leider nicht korrekt) sollte beispielsweise bei einer geplanten Implantatinsertion im Unterkiefer nicht noch den Oberkiefer und das Mittelgesicht umfassen. Es kann auch genügen, nur einen Quadranten aufzuzeichnen. Allerdings muss hier eine gewisse Einschränkung vorgenommen werden: bei einer geplanten Insertion im Oberkiefer sollte insbesondere im Fall eines möglichen externen Sinuslifts zwingend die komplette Kieferhöhle mit abgebildet werden.

Die Expositionsparameter sollten den patientenspezifischen Gegebenheiten entsprechen, momentan sind uns dabei allerdings bei der Röhrenspannung die Hände gebunden. Daher klare Ansage: Röhrenspannung immer auf den Maximalwert einstellen. Bei der Stromstärke sollte man sich etwas herantasten, ab welchem mA-Wert eine genügende Schwärzung erreicht wird, natürlich immer vorausgesetzt, das jeweilige Gerät unterstützt derartige Einstellungen überhaupt.

Die DVT liefert als Resultat einen Schnittbilddatensatz, d. h. eine bestimmte Anzahl von Schichten, die in z-Richtung (von kaudal nach kranial) übereinander gestapelt werden. Dabei sind die Größe der Volumenelemente (Voxel) jeder einzelnen Schicht als auch die Dicke der Schicht definiert. Es besteht also keine Notwendigkeit einer Referenzierung oder Längenkalibrierung, da die metrischen Informationen bekannt sind. Die Voxelkantenlänge sollte im Übrigen nicht größer als 200 ?m sein, um den Einfluss der geometrischen Ungenauigkeit weitestgehend auszuschließen.

  • Abb. 1: Vergleich zwischen Stahlkugel (a) und Titan-Zylinder (b) als Referenzobjekt. In Abbildung a deutlich nachweisbarer „lingualer Balkon“.

  • Abb. 1: Vergleich zwischen Stahlkugel (a) und Titan-Zylinder (b) als Referenzobjekt. In Abbildung a deutlich nachweisbarer „lingualer Balkon“.
Die im Datensatz gespeicherten Graustufenwerte sind KEINE Houndsfield-Einheiten (HU), da DVTGeräte nicht wie CT-Geräte mit Wasser-Phantomen kalibriert werden und auch nicht im gleichen Energiebereich wie CT-Systeme arbeiten. Die Graustufen- oder Absorptionswerte können im Hochkontrastbereich (Knochen) HU-Werten ähneln, müssen dies aber nicht. Deshalb sind beispielsweise solch illustre Funktionen wie Knochendichtemessung von vornherein zum Scheitern verurteilt und sollten demzufolge nicht eingesetzt werden.

Noch ein kurzer Hinweis zu den Scanschablonen. Stahlkugeln als Referenzobjekte haben ausgedient, sie verursachen deutliche Artefakte und geben keinerlei Richtung einer möglichen gedachten Implantatachse im Raum vor. Es empfehlen sich daher kleine Hohlzylinder aus Titan, die problemlos in die Schablonen integriert werden können (Abb. 1).

Aufnahme erstellt - wie geht es jetzt weiter?

Unabhängig von der verfügbaren Betrachtungsoberfläche empfiehlt es sich, den Datensatz einmal komplett in der axialen Ebene (also in z-Richtung, von kaudal nach kranial) und in der sagittalen Ebene (von rechts nach links) anzuschauen. Dabei sollten alle wesentlichen pathologischen Veränderungen erfasst und dokumentiert werden, ein Aspekt auf den ich an dieser Stelle nicht vertiefend eingehen möchte.

Neben den üblichen Folgen einer Atrophie der Alveolarfortsätze existieren einige anatomische Besonderheiten, auf die man im Unterkiefer immer wieder stoßen wird.

Die bekannteste Formänderung des Unterkieferseitenzahnbereichs dürfte die Ausprägung eines „lingualen Balkons“ sein. Hier besteht häufig die Gefahr einer lingualen Perforation, da klinisch der unter sich gehende Bereich eventuell nicht genau erfasst werden konnte (Abb. 1). Insbesondere in einer transversalen Darstellung (transversal = senkrecht zum Verlauf des Kieferbogens) kann dieser Befund sicher erhoben und diese Problemzone damit umschifft werden.

Deutlich seltener sind sanduhrförmige Einziehungen im Unterkiefer in der Regel in Höhe der Prämolaren. Diese imponieren in einer Panoramaschichtaufnahme häufig als Zysten, da aufgrund der Schichtdicke eine nur unzureichende Darstellung des Knochens gelingt.

Demgegenüber dürften anatomische Variationen des Mandibularkanals in Zukunft mehr in den Fokus rücken. In der Literatur werden häufiger so genannte retromolare Kanäle beschrieben, die teilweise senkrecht von krestal nach kaudal verlaufen, um dann in den Mandibularkanal einzutreten. Über den Inhalt dieser Kanäle liefert die DVT keine Information, weshalb ein allzu laxer Umgang mit derartigen Kanalstrukturen nicht zu empfehlen ist. Gleiches gilt für den Canalis incisivus mandibulae, der sich übrigens bei jedem Patienten nachweisen lässt. Hier ist besonders das Kaliber des Kanals ein wichtiger Indikator für das weitere Vorgehen bei einer geplanten interforaminalen Implantatinsertion.

Physiologische Veränderungen des Knochens fallen in erster Linie als Atrophie ins Auge. Diese können klassifiziert werden (z. B. nach CAWOOD) oder man ärgert sich einfach und macht sich an die Planung einer Augmentation. Viel wichtiger sind meiner Ansicht nach aber Informationen, die man nach einer Extraktion aus einem Datensatz herauslesen kann. Vom Zeitpunkt der Extraktion ausgehend ist ja nach spätestens drei Monaten mit einer gewissen ossären Konsolidierung zu rechnen (Abb. 2). Tritt diese nicht ein, so ist dies als ein wichtiger Hinweis auf eine verzögerte Wundheilung und Osteogenese zu werten, die möglicherweise auch die Entscheidung zur Implantatinsertion noch einmal erheblich beeinflusst. Achten Sie daher auf Extraktionsalveolen und kontrollieren diese auf das Vorhandensein von typischen Zeichen einer Konsolidierung.

Neben den o.g. Veränderungen müssen aber auch pathologische Veränderungen berücksichtigt werden, die in den Alveolarfortsätzen häufi ger zu beobachten sind. Zuerst einmal sollten impaktierte Wurzelreste unsere Aufmerksamkeit auf sich ziehen, insofern gerade bei noch vorhandenem organischem Restmaterial eine Reinfektion durch das Einbringen eines Implantats verursacht werden kann. Daher sollten diese vor einer Implantation wenn möglich entfernt werden.

  • Abb. 3: Typische Zementanlagerung an der Wurzel des Zahnes 45 hier im Rahmen einer fl oriden Zementdysplasie. Achten Sie auch auf die hypodensen Areale in der Peripherie, diese sind für Zementdysplasien typisch.

  • Abb. 3: Typische Zementanlagerung an der Wurzel des Zahnes 45 hier im Rahmen einer fl oriden Zementdysplasie. Achten Sie auch auf die hypodensen Areale in der Peripherie, diese sind für Zementdysplasien typisch.
Sehr oft können zementoossäre Dysplasien nachgewiesen werden (Abb. 3). Die beiden bekanntesten Formen dürften das Zementom und die periapikale Zementdysplasie darstellen. Beide Veränderungen unterliegen im Laufe der Zeit morphologischen Veränderungen, die in der Schnittbilddiagnostik als Metamorphose einer mehr hypodensen hin zu einer hyperdensen Struktur imponieren. Häufi g wird gerade beim Vorliegen eines Zementoms gefragt, ob eine Implantatinsertion in eine derartige Veränderung möglich sei. Möglich ist sie schon, nur kann basierend auf einem DVT-Datensatz keine Aussage über die biomechanische Stabilität dieses Gewebes getätigt werden. Folglich empfi ehlt es sich, derartige Regionen zu meiden.

  • Abb. 4: Reaktive Sklerose als Folge einer parodontalen Läsion distal an Zahn 37.

  • Abb. 4: Reaktive Sklerose als Folge einer parodontalen Läsion distal an Zahn 37.
Von den zementoossären Dysplasien müssen zwingend die reaktiv-sklerotischen Befunde differenziert werden. Bei diesen Veränderungen handelt es sich um eine Reaktion auf einen Entzündungsreiz (beispielsweise eine apikale Osteolyse oder auch eine tiefe parodontale Läsion), wobei als Antwort vermehrt Mineralsalze im Gewebe deponiert werden, um eine weitere Ausbreitung der Entzündung zu unterbinden (Abb. 4). Derartige Sklerosen können auch nach Wegfall des auslösenden Reizes im Knochen nachgewiesen werden und so als Spuren ehemaliger Entzündungen Anhaltspunkte über den Krankheitsverlauf geben. Eine Implantatinsertion in diesen Regionen ist in der Regel ohne Probleme möglich.

Kommen wir damit zu einem letzten wichtigen Punkt, wenn es um pathologische Veränderungen geht - der Beurteilung der Kieferhöhlen. Wie eingangs erwähnt, sollte vor einem geplanten externen Sinuslift zwingend eine Evaluation der betreffenden Kieferhöhle erfolgen. Dabei sollte diese vollständig, d. h. inklusive der Darstellung des physiologischen Ostiums sowie der benachbarten Anteile des Siebbeinzellsystems, dargestellt werden. Folgende mögliche Veränderungen kann man dabei in der Kieferhöhle beobachten:

  1. Die Kieferhöhle ist frei. Eine Schleimhautverbreiterung kann nicht nachgewiesen werden (Abb. 5a).
  2. Es besteht eine leichte basale Schleimhautverbreiterung (wenige mm breit). Dies kann im Rahmen der regulären Kieferhöhlen-Clearance auch einem Normalzustand entsprechen, insbesondere dann, wenn diese Schleimhautverbreiterung nicht punktuell sondern bandförmig am gesamten Boden oder auch an mehreren Wänden nachgewiesen werden kann.
  3. Es finden sich einzelne oder auch mehrere zystische Veränderungen. Hierbei handelt es sich in der Regel um Schleimhautretentionszysten. Diese sind in der Regel unbedenklich und bedürfen keiner weiteren Therapie. Der Begriff Mukozele zur Beschreibung dieser Veränderungen ist FALSCH.
  4. Es können kissenförmige Schleimhautverbreiterungen nachgewiesen werden (Abb. 5b). Dieser Befund deutet auf das Vorliegen einer chronischen Sinusitis hin. Eine chronische Entzündung führt in der Regel zu einer verstärkten Fibrosierung der Schleimhaut, was häufig bei einem externen Sinuslift sogar als Vorteil angesehen wird.
  5. In der Kieferhöhle stellt sich ein weichteildichter Spiegel dar (Abb. 5c). Selten so wie im Lehrbuch, aber in der Tat handelt es sich dann um eine akute Sinusitis, sofern andere Gründe für eine Flüssigkeitsansammlung ausscheiden (z. B. MAV).
  6. Neben Schleimhautverbreiterungen finden sich rundlich-ovale weichteildichte Strukturen, in denen Luftblasen nachgewiesen werden können. Auch hier lässt sich eine akute Sinusitis maxillaris diagnostizieren, wobei das Sekret deutlich visköser ist, daher auch der Lufteinschluss.
  7. Die Kieferhöhle ist total oder subtotal verlegt (Abb. 5d). In der Regel ist dies ein Folgezustand der beiden zuletzt genannten Situationen.

  • Abb. 5: a) unauffällige Kieferhöhle, b) kissenförmige Schleimhautverbreiterung im Rahmen einer chronischen Sinusitis, c) Spiegelbildung im Rahmen einer akuten Sinusitis, d) komplett verlegte Kieferhöhle im Rahmen einer Mukozele.

  • Abb. 5: a) unauffällige Kieferhöhle, b) kissenförmige Schleimhautverbreiterung im Rahmen einer chronischen Sinusitis, c) Spiegelbildung im Rahmen einer akuten Sinusitis, d) komplett verlegte Kieferhöhle im Rahmen einer Mukozele.
Es ist offensichtlich, dass gerade die drei letzten Situationen einem externen Sinuslift nicht zuträglich sein dürften. Daher sollte - möglicherweise auch in Abstimmung mit einem HNO-Kollegen - der Verlauf der Entzündung abgewartet werden, bevor der Eingriff durchgeführt wird. Die Abbildung der benachbarten Siebbeinzellen kann einen Aufschluss darüber geben, ob eine Obstruktion des physiologischen Ostiums durch eine Sinusitis ethmoidalis hervorgerufen worden ist.

Dokumentation

Die Dokumentation der Befunde sowie der erhobenen Messwerte sollte mit Hilfe von Übersichtsabbildungen, so genannten Topogrammen (Scouts) erfolgen. Dabei ist es überaus hilfreich, wenn arbiträre Rekonstruktionen in den Topogrammen durch Referenzlinien visualisiert werden. Ein einzelnes Schnittbild, z. B. eine transversale Ansicht, kann ohne Seitenangabe und ohne Topogramm mit Referenzlinie nicht sicher einer Position zugeordnet werden. Bei der Erstellung von Rekonstruktionen ist auf eine nachvollziehbare Darstellung der bekannten Anatomie zu achten. Mandibularkanäle sollten sauber dargestellt und ggf. auch markiert werden, bei einigen Patienten gelingt aufgrund einer Osteopenie eine eindeutige Darstellung des Mandibularkanals auch in der DVT nicht.

 

Die so erzeugten Bilder sind entweder in der Betrachtungssoftware als separate Bilder, z. B. in Form von Screenshots oder Projekten, zu speichern. Alternativ können diese Daten bei Vorhandensein eines PACS als zusätzliche Bilder zur Studie abgelegt werden. Von entscheidender Bedeutung ist dabei immer, dass beim erneuten Öffnen der Bilder nicht mehr der gesamte Datensatz zur Beurteilung herangezogen werden muss.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Dirk Schulze

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Dirk Schulze