Implantologie allgemein

Ballonlift, Intralift, Sinusboden, Sinuslift, Summers

Eine Vergleichsanalyse von vier Sinuslift-Verfahren

Das neuartige Intralift-Verfahren ist schonender und komfortabler als andere Methoden.
Das neuartige Intralift-Verfahren ist schonender und komfortabler als andere Methoden.

Das Sinuslift-Verfahren ist heute in der zahnärztlichen Chirurgie unverzichtbar geworden. Eine moderne Zahnheilkunde, die die Zähne dort, wo sie ursprünglich waren und an der optimalen prothetischen Position durch Implantate ersetzen möchte, kommt nur mit Kompromissen ohne Sinuslift aus. Für einen größtmöglichen Komfort, wenig Komplikationen und geringe Ausfallzeiten für den Patienten wurde der Intralift entwickelt. Um zu analysieren, ob die neuartige Methode sinnvoll ist und wie sie im Vergleich zu den etablierten Sinuslift-Verfahren abschneidet, wurde sie mit drei anderen Methoden anhand von Patientenfällen verglichen und kritisch betrachtet.

In den vergangenen Jahrzehnten sind diverse Techniken zur Augmentation des Kieferhöhlenbodens beschrieben worden. Ein wesentliches Unterscheidungsmerkmal ist der gewählte Zugang zum Sinusboden; hierbei ist der direkte Sinuslift (Zugang über die laterale Wand des Sinus maxillaris) vom indirekten (kaudaler Zugang über den Alveolarkamm im unbezahnten Kieferabschnitt) zu unterscheiden. Neben dem ursprünglichen Protokoll nach Summers 1994 sind mittlerweile weitere Verfahren des indirekten Sinuslifts beschrieben worden, die das Verfahren erweitern (Ballonlift-Verfahren) oder modifizieren (Intralift).

Direkter Sinuslift

  • Abb. 1: Schematische Darstellung des direkten Sinuslifts: a) Laterale Wand des Sinus maxillaris b) Präparation eines Mukoperiostlappens, Anlegen eines Knochenfensters und Elevation der Schneider‘schen Membran c) Augmentation des Sinusbodens d) einzeitige Implantatpositionierung.

  • Abb. 1: Schematische Darstellung des direkten Sinuslifts: a) Laterale Wand des Sinus maxillaris b) Präparation eines Mukoperiostlappens, Anlegen eines Knochenfensters und Elevation der Schneider‘schen Membran c) Augmentation des Sinusbodens d) einzeitige Implantatpositionierung.
Der direkte Sinuslift nach Tatum 1986 und Boyne/James 1980 wählt den Zugang zum Kieferhöhlenboden über die laterale Kieferhöhlenwand. Um die knöcherne Struktur darzustellen ist ein ausgedehnter Mukoperiostlappen mit mesialer Entlastungsinzision zu präparieren. Danach wird ein knöcherner Deckel präpariert, der eingedrückt oder oft auch nur entfernt wird. Zusammen mit der Schneider‘schen Membran wird er nach medial und kranial präpariert. Dieser Deckel stellt nun den neuen Kieferhöhlenboden dar. Der entstandene Hohlraum wird mit Eigen- oder Fremdknochen, synthetischem Ersatzmaterial oder einer Mischung aus Eigenknochen und Ersatzmaterial gefüllt. Danach wird der zuvor mobilisierte Mukoperiostlappen wieder dicht vernäht (Abb. 1).

Indirekter Sinuslift nach Summers

  • Abb. 2: Schematische Darstellung des indirekten Sinuslifts nach Summers.

  • Abb. 2: Schematische Darstellung des indirekten Sinuslifts nach Summers.
Der indirekte Sinuslift nach Summers wählt einen kaudalen Zugang über den Alveolarkamm im unbezahnten Kieferabschnitt. Zunächst wird der Alveolarknochen im Bereich des geplanten Implantats freigelegt. Hierbei ist ein Schnitt auf der Kieferkammmitte und eine geringe Aufklappung im Bereich der befestigten Gingiva durch Bildung eines Mukoperiostlappens ausreichend. Dann wird eine Pilotbohrung in Implantatachse bis 1 bis 2 mm vor dem röntgenologisch bestimmten Kieferhöhlenboden durchgeführt. Diese wird bei guter Knochendichte (D2) mit weiteren Bohrungen erweitert.

Mit leichten Hammerschlägen startend wird das Bohrloch langsam mit Osteotomen aufsteigenden Durchmessers bis zum Durchmesser der letzten Implantatbohrung erweitert. Bei schlechter Knochendichte kann ausschließlich mit Osteotomen gearbeitet werden. Abschließend frakturiert der Kieferhöhlenboden wie angestrebt. Die Schneider‘sche Membran wird mit dem frakturierten Knochen nach kranial angehoben. Anschließend wird Augmentationsmaterial durch das Bohrloch in den entstandenen Hohlraum eingebracht und so die Membran weiter angehoben. Nun wird das Implantat gesetzt und die Gingiva vernäht (Abb. 2).

Ballonlift-Verfahren

  • Abb. 3: Schematische Darstellung des Ballonlift-Verfahrens.

  • Abb. 3: Schematische Darstellung des Ballonlift-Verfahrens.
Eine Variante des indirekten Sinuslifts stellt die Elevation der Schneider‘schen Membran mittels eines Ballonkatheters dar. Hierzu wird wie bei der klassischen Summers-Methode ein Zugang über den Alveolarkamm in Implantat-Achse gewählt. Nach Präparation eines Mukoperiostlappens wird eine Pilotbohrung bis 1 bis 2 mm vor den Kieferhöhlenboden durchgeführt. Daran schließt sich die Erweiterung der Bohrung mit Osteotomen aufsteigenden Durchmessers und leichten Hammerschlägen oder moderner mittels Piezochirurgie an. Final wird der 1 bis 2 mm starke Kieferhöhlenboden unter leichten Hammerschlägen zur Fraktur und Intrusion in die Kieferhöhle gebracht (Abb. 3).

Nun wird ein an einem Katheder befestigter Latex-Ballon in das Knochenlager eingeführt. Der Ballon wird langsam mit 4 ml physiologischer Kochsalzlösung oder radioopaker Flüssigkeit aufgeblasen und dann wieder abgelassen. Hierbei kann der Druck und das erzeugte Volumen gut kontrolliert werden. Danach wird der Ballon entfernt und der entstandene Subantralraum mit Augmentationsmaterial gefüllt.

Intralift

Das Intralift-Verfahren wurde 2006 von der Forschungsgruppe TKW (Trödhan, Kurrek, Wainwright) entwickelt, um selbst im hochatrophen Seitenzahnbereich großvolumige Augmentationen durchführen zu können, ohne den Patienten zu belasten und um postoperative Beschwerden zu reduzieren. Durch die Anwendung der Piezochirurgie sollen die Weichgewebe geschont und ein sanftes Anheben der Schneider‘schen Membran mittels Wasserdruck erreicht werden.

Die Forschungsgruppe hat mit der Firma Acteon (Mettmann, Deutschland) fünf Ansätze entwickelt und sie für die piezochirurgischen Geräte Piezotome und ImplantCenter (Abb. 4) adaptiert.

  • Abb. 4: Piezotome und ImplantCenter von Acteon.
  • Abb. 5: Intralift-Set (Acteon).
  • Abb. 4: Piezotome und ImplantCenter von Acteon.
  • Abb. 5: Intralift-Set (Acteon).

  • Abb. 6: Pilotbohrung (TKW1), Darstellung der Sinusmembran (TKW2).
  • Abb. 7: Sitzbohrung (TKW4), Einbringen des Kollagenschwamms, Elevation (TKW5).
  • Abb. 6: Pilotbohrung (TKW1), Darstellung der Sinusmembran (TKW2).
  • Abb. 7: Sitzbohrung (TKW4), Einbringen des Kollagenschwamms, Elevation (TKW5).

  • Abb. 8: Erweiterung (TKW3 + TKW4), Einbringen des Augmentationsmaterials.
  • Abb. 9: Verteilen, Verdichten des Augmentationsmaterials (TKW5), Implantat setzen.
  • Abb. 8: Erweiterung (TKW3 + TKW4), Einbringen des Augmentationsmaterials.
  • Abb. 9: Verteilen, Verdichten des Augmentationsmaterials (TKW5), Implantat setzen.

Das Intralift-Set (Abb. 5) besteht aus den Ansätzen TKW1 bis TKW5, die in festgelegter Reihenfolge nach einem in zahlreichen Studien erprobten Anwendungsprotokoll eingesetzt werden. Die genaue Abfolge ist in den Abbildungen 6 bis 9 dargestellt.

Vergleichsanalyse

Anhand von klinischen Fallbeispielen von eigenen Patienten, die im Zeitraum von Mai 2012 bis Mai 2014 operiert wurden, wurden die vier zuvor vorgestellten Sinuslift-Verfahren miteinander verglichen und die Vor- und Nachteile nach folgenden Beurteilungskriterien bewertet: apparativer Aufwand, Traumatisierung der Weichgewebe, des Knochens und des Patienten sowie Kontrolle der Unversehrtheit der Sinusmembran und des Augmentationsvolumens.

  • Tabelle 1: Beurteilung des direkten Sinuslifts.

  • Tabelle 1: Beurteilung des direkten Sinuslifts.
Beim direkten Sinuslift war der apparative Aufwand sehr gering – ein bereits in der Praxis vorhandenes kleines Raspatorium genügte. Die Traumatisierung der Weichgewebe war hoch, da ein ausgedehnter Mukoperiostlappen präpariert und hoch abgehalten werden musste. Der Knochen wurde massiv durch das Anlegen des Fensters zur Kieferhöhle traumatisiert. In Lokalanästhesie erlebte der Patient den ständig hohen Zug des Wundhakens, um den Lappen abzuhalten. Die Übersicht über das OP-Gebiet war sehr gut, ebenso die Sicht auf die Sinusmembran. Das Augmentationsvolumen ließ sich durch die direkte Einsicht sehr gut kontrollieren. Postoperativ war trotz Kortisongabe eine erhebliche Schwellung mit Spannungsschmerzen für mehr als eine Woche zu beobachten (Tabelle 1).

  • Tabelle 2: Beurteilung des indirekten Sinuslifts.

  • Tabelle 2: Beurteilung des indirekten Sinuslifts.
Für den indirekten Sinuslift nach Summers waren ein Osteotom und ein Hammer das einzige Instrumentarium, das benötigt wurde. Die Traumatisierung der Weichgewebe konnte durch Wahl einer Punch-Inzision bei ausreichender Knochenbreite des Kieferkamms auf ein Minimum reduziert werden. Auch wurde kein Knochen entfernt, der für das Anlegen des Implantatbohrstollens nicht ohnehin hätte entfernt werden müssen. Der Patient zuckte während der Operation bei jedem Hammerschlag und äußerte nach der Operation, dass er das als äußerst unangenehm empfunden hätte und nie wieder erleben möchte.

Die Sinusmembran war nur durch leichten Widerstand beim Einbringen des Augmentationsmaterials spürbar. Eine Kontrolle auf eine eventuelle Teilruptur der Sinusmembran war nicht möglich. Das Augmentationsvolumen ließ sich gut über die Insertionstiefe des Osteotoms und die eingebrachte Menge des Augmentationsmaterials kontrollieren. Postoperativ waren keine Schwellungen oder Beschwerden zu beobachten (Tabelle 2) .

  • Tabelle 3: Beurteilung des Ballonlift-Verfahrens.

  • Tabelle 3: Beurteilung des Ballonlift-Verfahrens.
Das Ballonlift-Verfahren war in meiner Praxis leider nicht vorhanden, sodass ich mich an die Fallbeschreibung von Mazor Z et al. 2011 halten musste. Die Methode stellt zudem nur eine Erweiterung des zuvor beschriebenen Verfahrens dar. Da zunächst das komplette Protokoll nach Summers verfolgt wurde, ist die Traumatisierung der Weichgewebe, des Knochens und des Patienten die gleiche. Der apparative Aufwand war verfahrensbedingt erheblich größer. Aufgrund des gleichen Zugangs war die Kontrolle der Sinusmembran ebenso nur schlecht bis gar nicht möglich. Die Kontrolle des Augmentationsvolumens erscheint als auch nur mäßig, weil eine direkte Sichtkontrolle fehlt (Tabelle 3).

Obgleich es sich beim Intralift um ein relativ neues Verfahren handelt, war es aufgrund der genau beschriebenen Vorgehensweise leicht erlern- und durchführbar. Beim apparativen Aufwand war das Intralift-Set zwingend erforderlich, ebenso ein Piezochirurgie- Gerät von Acteon.

  • Tabelle 4: Beurteilung des Intralifts.

  • Tabelle 4: Beurteilung des Intralifts.
Durch die piezochirurgische Präparation wurden der Knochen und vor allem auch die Weichgewebe maximal geschont. Die Elevation der Schneider‘schen Membran mittels Wasserdruck erschien sehr schonend. Die Sinusmembran war optisch durch das Bohrloch zu sehen und auf Unversehrtheit zu kontrollieren; zudem war ein Heben und Senken der Flüssigkeitssäule im Bohrloch mit der Atmung zu beobachten.

Das Augmentationsvolumen war nur über die Zeitdauer der Elevation mittels Wasserdruck zu bestimmen. Dies gelang nur mäßig, weil ein vollständiges Abdichten des Bohrlochs nicht gelang. Der Patient empfand den Eingriff als wenig belastend. Nur die viele Spüllösung im Rachen störte ihn; er äußerte zudem den Eindruck, dass eine Zeitlang nicht viel passiert sei (Tabelle 4).

Diskussion

Betrachtet man die Ergebnisse dieser Studie scheint der Intralift gerade in Bezug auf die Traumatisierung des Patienten den etablierten Verfahren überlegen zu sein. Dieses Ergebnis wird auch durch mehrere wissenschaftliche Studien gestützt. Der apparative Aufwand erscheint überschaubar und leicht beherrschbar. Es ist zu erwarten, dass das Verfahren mit steigender Routine noch einfacher und schneller durchführbar ist. Von Autoren werden OP-Zeiten von unter 10 Minuten angegeben; dabei entfällt der größte Zeitaufwand sicher auf den Wechsel der Ansätze.

Die Kontrolle des Augmentationsvolumens scheint bei allen indirekten Verfahren ein Schwachpunkt zu ein. Hier schneidet der Intralift am schlechtesten ab. Dies ist sicher der mangelnden Routine des Operateurs mit der Methode geschuldet. Es ist zu erwarten, dass mindestens eine vergleichbar gute Kontrolle wie bei den anderen indirekten Verfahren zu erzielen ist. Routinierte Operateure beschreiben eine gute bis sehr gute Kontrolle des Augmentationsvolumens. Die Anwendungsbreite des Intralifts geht bis zu Restknochenhöhen von 1 mm, sodass auch großvolumige Augmentationen möglich sind. In Studien wurde gezeigt, dass hier ein deutlicher Vorteil gegenüber dem klassischen indirekten Sinuslift besteht, der auf kleine Augmentationshöhen von wenigen Millimetern beschränkt ist.

Kritsch ist sicher die Kontrolle der Sinusmembran zu sehen; bei Restknochenhöhen von < 5 mm kann eine Sichtkontrolle durch ein Implantatbohrloch noch vorgenommen werden, bei größeren Höhen ist dies sicher nicht mehr gut möglich. Hier ist der große Vorteil des direkten Sinuslifts zu sehen: maximale Übersicht im OP-Gebiet sowie sehr gute Kontrolle der Sinusmembran und des Augmentationsvolumens.

Zusammenfassung

Ziel der Studie war es, den Intralift als neues Sinuslift-Verfahren mit etablierten Methoden zu vergleichen. Die Ergebnisse zeigen, dass die Methode den anderen indirekten Verfahren im Bereich der Traumatisierung der Weichgewebe und des Knochens ebenbürtig ist, jedoch gegenüber dem direkten Sinuslift massiv im Vorteil ist. Der größte Vorteil des Intralifts liegt im Bereich der Traumatisierung des Patienten: Hier ist die neue Methode schonender als alle anderen Verfahren. Die Studie zeigt auch, dass eine Kontrolle der Unversehrtheit der Sinusmembran beim Intralift durch direkte Sicht im Gegensatz zu den anderen indirekten Verfahren möglich ist; auch wenn sie nicht an die Übersicht des direkten Sinuslifts heranreicht. Auch die Kontrolle des Augmentationsvolumens ist beim direkten Sinuslift am höchsten; beim Intralift bedarf sie einiger Erfahrung, ist aber ebenso gut wie bei den anderen indirekten Verfahren möglich.

Fazit

Das Intralift-Verfahren scheint ein neues, sinnvolles Verfahren zu sein, das den Patientenkomfort in den Mittelpunkt stellt. Es ist in den meisten Fällen anwendbar, jedoch bedarf es weiterer Studien, um die Vor- und Nachteile genauer zu erforschen und Langzeitaussagen treffen zu können. 

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Ralph Leitzbach

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Ralph Leitzbach


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