Prävention der periimplantären Mukositis

In Deutschland werden jährlich etwa 1,3 Millionen Zahnimplantate zum Ersatz fehlender Zähne eingesetzt, häufig nach Zahnverlust durch Trauma oder infolge von Erkrankungen der Zähne, wie zum Beispiel einer Parodontitis, endodontisch behandelten Zähnen und einer apikalen Parodontitis oder Karies [1,2]. Die Erfolgsraten von Implantaten über einen Zeitraum von 10 Jahren liegen nach den Daten einer aktuellen Übersichtsarbeit bei über 96 % [3]. Erste Anzeichen entzündlicher Reaktionen betreffen das periimplantäre Weichgewebe und werden als periimplantäre Mukositis bezeichnet [4,5]. Sie ist ein Hinweis auf eine unzureichende häusliche Implantatpflege und tritt bei 20-80 % aller Implantatträger auf [4].

Eine periimplantäre Mukositis ist bei frühzeitiger Diagnose reversibel, kann unbehandelt jedoch zu einer Periimplantitis führen [4]. Im Gegensatz zur Periimplantitis ist bei einer periimplantären Mukositis der Entzündungsprozess noch ohne Knochenbeteiligung [4].

Bei einer Periimplantitis ist neben einer entzündeten Mukosa auch Knochenabbau zu diagnostizieren [6]. Deshalb ist für die Überlebensdauer und Funktionsfähigkeit von Implantaten eine umsichtige und sorgfältige häusliche Zahnpflege und klinische Nachsorge unerlässlich [7]. Dies umfasst u. a. Schulungen zur effektiven Zahn- und Zahnzwischenraumpflege sowie regelmäßige Recall-Termine mit systematischer professioneller Zahn- und Implantatreinigung [7]. Werden diese Vorgaben nicht eingehalten, oder liegen weitere für den Implantatverbleib ungünstige Risikofaktoren (z. B. Diabetes, Rauchen) vor, so kann dies zu einer periimplantären Mukositis oder im fortgeschrittenen Stadium zu einer Periimplantitis führe [8].

Maßgeblich entscheidend für beide Formen der periimplantären Erkrankungen ist der orale Biofilm am Implantatrand bzw. Zahnfleischsaum [6]. In der menschlichen Mundhöhle sind mehr als 700 Bakterien, zahlreiche Pilze, Viren und Einzeller (Protozoen) bekannt [9-11].

Die mikrobielle Zusammensetzung des Biofilms ist bei jedem Menschen individuell und unterscheidet sich selbst bei nahen Verwandten voneinander [12,13]. Besonders prävalente Mikroorganismen in der Mundhöhle sind Bakterien der Gattung Streptococcus, Veillonella und Derxia [11], Pilze der Gattung Candida [14,15] und unterschiedliche Protozoa (z. B. Entamoeba gingivalis) [16,17] aber auch Viren [16].

Im gesunden Zustand kontrollieren sich die Mikroorganismen im Biofilm gegenseitig, sodass ein (ökologisches) Gleichgewicht (Homöostase) herrscht [9]. Insbesondere am Zahnfleischsaum und in den Zahnfleischtaschen sind die Mikroorganismen in einem ständigen Austausch mit dem menschlichen Immunsystem [18]. Auch hier herrscht ein Gleichgewicht.

Entzündungsprozesse entstehen erst dann, wenn bestimmte Mikroorganismen, wie zum Beispiel Porphyromonas gingivalis den Biofilm dominieren [18]. Dieser Zustand wird Dysbiose („Ungleichgewicht“) genannt [9,19]. Wichtig ist, dass eine größere Zellzahl von P. gingivalis nicht zu einer Entzündungsreaktion führt. Vielmehr kommt es darauf an, welche genetischen Fähigkeiten diese Mikroorganismen besitzen, also ob diese in der Lage sind Stoffwechselprodukte zu produzieren, die eine Entzündung fördern [16,18].

Ein prominentes Beispiel ist die Fähigkeit von P. gingivalis Arginin zu verstoffwechseln [16,20]. Aus Arginin entsteht Citrullin, welches entzündliche Prozesse in der humoralen Immunabwehr auslöst und schlussendlich eine Parodontitis / Periimplantitis begünstigt [21,22]. Weil aktuell keine Testsysteme zur Verfügung stehen, die mikrobiologische Profile oder gar die Stoffwechselprodukte von Mikroorgansimen darstellen können, ist es wichtig, den Biofilm möglichst komplett zu entfernen. Nach dem aktuellen Stand der Wissenschaft ist dies ein gangbarer Weg, um periimplantäre Mukositis und mögliche Folgeerkrankungen zu verhindern [4,7].

Präventionskonzepte

Vor diesem Hintergrund ist es wichtig, den Patienten für die Gesunderhaltung des Implantats bzw. der Implantate zu sensibilisieren und über die Bedeutung der häuslichen als auch der professionellen Zahn- und Implantatreinigung aufzuklären. Die Relevanz der Biofilmreduktion sowie die Notwendigkeit einer Verhaltens- und Ernährungssteuerung müssen dem Patienten eingehend erläutert werden. Eine Mundhygieneinstruktion mit Einweisung in die Handhabung der entsprechenden Hilfsmittel ist außerdem erforderlich.

Häusliche Zahnpflege

In der häuslichen Zahnpflege gibt es unterschiedliche Faktoren, die es zu beachten gilt. Wichtig hierbei ist, dass diese individuell zwischen Behandler und Patient abgestimmt werden sollten. Jedes Implantat und jeder Patient ist anders und benötigt daher eine für sich zugeschnittene häusliche Zahnpflege.

Zahnbürste

Die Zahnbürste sollte den Bedürfnissen und Fähigkeiten des Patienten entsprechend ausgewählt werden und der Patient in die entsprechende Putztechnik eingewiesen werden. Sowohl mit einer elektrischen und als auch einer manuellen Zahnbürste kann ein vergleichbares Ergebnis hinsichtlich der Putzleistung erreicht werden [23]. Eine mittlere Borstenhärte mit abgerundeten Borsten ist nach vollständiger Einheilung des Implantates generell empfehlenswert für die häusliche Zahnpflege [24,25].

Bei elektrischen Zahnbürsten gilt es zu unterscheiden zwischen einer rotierend-oszillierenden Zahnbürste und einer elektrischen Zahnbürste mit Schall oder Ultraschall. Je nach motorischer Fähigkeit und Vorliebe, sowie bestenfalls nach einem Training mit der entsprechenden Zahnbürste sollte hier eine Empfehlung ausgesprochen werden.

Zahnpasta

Die Zahnpasta sollte neben remineralisierenden Inhaltsstoffen ggf. für die natürliche Bezahnung noch zusätzliche pflegende und (natürlich) antibakterielle Inhaltsstoffe enthalten. Biomimetischer Hydroxylapatit und Fluoride sind solche Wirkstoffe mit remineralisierender Wirkung [26,27]. Bei der Verwendung von Fluoriden ist jedoch zu beachten, dass insbesondere Titanimplantate anfällig für korrosive Veränderungen durch eben jenen Wirkstoff sind [28,29]. Außerdem ist für deren Wirksamkeit eine ausreichende Speichelproduktion nötig und ist daher bei Hyposalivation (z. B. durch Medikamente) kontraindiziert [27,30].

Biomimetischer Hydroxylapatit hat neben remineralisierenden Eigenschaften noch weitere Vorteile: Die Biofilmanlagerung an der Zahnoberfläche wird minimiert, bei gleichzeitiger Beibehaltung der mikrobiellen Homöostase [9,26,31]. Klinische Studien zeigen zudem, dass bei der Verwendung von Zahnpasten mit Hydroxylapatit neben der kariesprophylaktischen Wirkung [32-34] auch die Zahnfleischgesundheit verbessert wird [35-38]. Biomimetische Wirkstoffe führen darüber hinaus nicht zu korrosiven Veränderungen an Titanoberflächen [29].

Zusätzlich können pflegende und natürliche antibakterielle Inhaltsstoffe enthalten sein. Beispiele hierfür sind Hyaluron, Allantoin und bestimmte Pflanzenextrakte (z. B. Kamille und Citrusextrakte) [9,39].

Antibakterielle Wirkstoffe sind solche, die zum Beispiel im Speichel selbst vorkommen: Lactoferrin, Peroxidasen oder Lysozym [9,30,40]. Der Vorteil: Eine Verschiebung des ökologischen Gleichgewichts hin zu einer pathogenen Keimflora, wie zum Beispiel bei der Langzeitanwendung von Chlorhexidin, kann so vorgebeugt werden [9,41,42].

Zahnzwischenraumpflege

Es gibt im Wesentlichen zwei Hilfsmittel zur mechanischen Zahnzwischenraumpflege: Zahnseide und Interdentalbürsten. Zahnseide wird von vielen Patienten wegen der teilweise mechanisch schwierigen Anwendung immer seltener genutzt. Einfacher anzuwenden und geeigneter für eine individualisierte Zahn- und Implantatpflege erscheinen somit Zahnzwischenraumbürsten [7].

Es gibt unterschiedliche Formen und Größen bei Interdentalbürsten. Ebenso sind inzwischen solche verfügbar, die metallfrei sind und daher, weil schonend, für die Implantatpflege empfohlen werden sollten. In die korrekte Handhabung der Interdentalbürsten muss der Patient vorab eingewiesen werden und im Rahmen der regelmäßigen Recalls gegebenenfalls erneut instruiert werden, um diese Bürsten richtig anzuwenden [7]. Mundduschen und Airfloss können ebenso für die Reinigung der Zahnzwischenräume genutzt werden [43].

Mundspülung

Eine Mundspülung bietet den Vorteil, dass diese ergänzend zum Zähneputzen die Zähne und Schleimhäute mit den entsprechenden Wirkstoffen schützen und pflegen kann. Die Wirkstoffe sollten äquivalent zu denen der Zahnpasta ausgewählt sein: Remineralisierende Wirkstoffe, biofilm-reduzierende Wirkstoffe (z. B. Lactoferrin oder Lysozym) und pflegende Wirkstoffe (z. B. Hyaluron oder Kamille) [27,33,40].

Ergänzend hierzu können Produkte mit probiotisch aktiven Mikroorganismen (z. B. Lactobacillus reuteri (ATCC PTA 5289) verwendet werden [44]. Probiotische Mikroorganismen können das mikrobielle Gleichgewicht in der Mundhöhle aufrechterhalten [45]. Probiotisch aktive Bakterien sind in der Lage, sogenannte Bacteriocine und/oder entzündungsregulierende Moleküle (z. B. TNF_), zu produzieren [45]. Bestimmte Bakterienstämme können daher bei regelmäßiger Einnahme die Zahnfleischgesundheit verbessern [44,46].

Ernährung

Die Ernährungslenkung ist ein weiterer wichtiger Bestandteil für die Gesunderhaltung des Zahnhalteapparates und für die Prävention periimplantärer Mukositis [47,48]. Der Verzehr von fetthaltiger und einseitiger kohlenhydratreicher Nahrung sollte zumindest ergänzt werden durch Obst und Gemüse mit Mikronährstoffen (Vitamine etc.) und Omega-3 Fettsäuren [47]. Eine derartige Ernährung führt dazu, dass über komplexe Stoffwechselwege in der Mundhöhle Stickstoffmonoxid (NO) resorbiert wird [49]. Stickstoffmonoxid (NO) hat einen positiven Einfluss auf die Mundflora, sowie den gesamten Organismus [49,50].

Schritte der professionellen Implantatpflege

Neben der regelmäßigen Abfrage der Ess- und Putzgewohnheiten und Überprüfung der Implantat- und Zahnreinigung mittels Zahn- und Interdentalbürsten sollten die Implantate und Zähne regelmäßig mechanisch gereinigt werden [7].

Befunderhebung: Die Befunderhebung ist ein wesentlicher Eckpfeiler einer jeden Behandlung. Unter anderem sollten hier die einzelnen Taschentiefen am Implantat erfasst werden [7].
Schall-Scaling: Bei dem Schall-Scaling werden weiche Konkremente von der Implantatoberfläche entfernt. Beachte: Schall-Scaler sind mechanisch angetriebene Instrumente, die bei niedrigeren Frequenzen laufen als Ultraschall-Scaler. Schall-Scaler sind einfach in der Handhabung und eignen sich daher für eine Implantatreinigung [51]. Der Gebrauch von Plastikspitzen ist zu empfehlen, weil diese schonender für die Implantatoberfläche sind [51].
Manuelles Scaling: Wenn nötig, also bei noch vorhandenen Konkrementen, müssen diese vom Implantat mit manuellen Instrumenten entfernt werden [7].
Pulver-Wasserstrahlgerät (PWS): Das PWS entfernt weitere Konkremente, die mit dem Schallscaler oder der Kürette nicht erreicht werden konnten [24]. Es gibt unterschiedliche Pulverarten, die mit einem PWS genutzt werden können. Am häufigsten sind dies Pulver auf der Basis von Glycin oder Erythritol [52].
Recall: Der Recall wird individuell auf den Patienten abgestimmt und alle 3-4 Monate empfohlen [6,8].

Fallbericht aus der Praxis:

Ein 35-jähriger Patient (männlich), keine Vorerkrankungen, Nichtraucher, gut instruierte Mundhygiene, kommt zum regelmäßigen Recall-Termin. Die Prävention vor periimplantärer Mukositis beinhaltet in diesem Fall folgende Bestandteile:

Häusliche Mundhygiene mit einer elektrischen Zahnbürste (rotierend-oszillierend), Interdentalbürsten, Zahnseide und einer Munddusche (Waterpik waterflosser). Der Patient verwendet seit Einsetzen des Implantats eine Zahnpasta mit Hydroxylapatit (Biorepair Zahncreme Plus, Dr. Wolff Bielefeld) sowie eine Mundspülung mit Hydroxylapatit (Biorepair Zahn-Milch, Dr. Wolff Bielefeld).

Für die Befunderhebung wird eine 6-Punkt Taschenmessung vorgenommen (Abb. 1).

Das Schallscaling mit einer Kunststoffspitze erfolgt direkt im Anschluss (Abb. 2). Ein manuelles Scaling muss in diesem Fall nicht durchgeführt werden. Für die weitere Reinigung wird ein PWS genutzt (Abb. 3).

Abb. 2: Schall-Scaling und Reinigung des Implantats.

Abb. 3: Weitere mechanische Reinigung des Implantats mit PWS.

Das Ergebnis direkt nach der PZR ist objektiv als sehr gut zu bezeichnen und zeigt ein gesundes Zahnfleisch um das Implantat (Abb. 4).

Fazit

Die Vorbeugung der periimplantären Mukositis erfordert eine ganzheitliche Präventionsstrategie. Neben der professionellen Implantatreinigung mittels Schallscaler, Kürette (wenn nötig) und PWS mit regelmäßigen Recall-Intervallen, ist eine gewissenhafte häusliche Mundhygiene sehr wichtig. Für die häusliche Mundhygiene eignen sich neben Hand- und elektrischen Zahnbürsten die Verwendung von Zahnpasten und Mundspülungen mit biomimetischen Wirkstoffen. Weitere pflegende (z. B. Allantoin) und antibakterielle Inhaltsstoffe (z. B. Lactoferrin) können die Mukosa befeuchten und die bakterielle Homöostase aufrechterhalten.

Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: Sonja Steinert, Dr. Joachim Enax, Dr. Barbara Simader, Dr. Kai Zwanzig, Dr. Frederic Meyer

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