Implantologie allgemein


Sofortimplantation mit sofortiger provisorischer Versorgung

21.10.2019

Endergebnis regio 11 nach Durchführung des oben beschriebenen Weichgewebemanagements.
Endergebnis regio 11 nach Durchführung des oben beschriebenen Weichgewebemanagements.

Die Sofortimplantation mit sofortiger provisorischer Versorgung ist seit einigen Jahren unsere bevorzugte Therapieoption in der ästhetischen Zone. Die Patientenzufriedenheit ist dabei sehr hoch, da zur Entfernung des Zahnes, der Implantation und der provisorischen Versorgung nur ein chirurgischer Eingriff notwendig ist und die entstandene Zahnlücke in derselben Sitzung versorgt wird.

Ein Nachteil der Sofortimplantation in der ästhetischen Zone ist das Risiko des Auftretens von midfazialen Weichgeweberezessionen an den Implantaten. Da nicht in allen klinischen Situationen eine Sofortimplantation möglich ist, sollte für diese Fälle zum operativen Eingriff bereits eine alternative Lösung geplant sein. In diesem Artikel wird für die Sofortimplantation mit provisorischer Versorgung oder der alternativen Lösung bei während der Operation auftretender Kontraindikationen für erstere Variante ein simples Weichgewebemanagement beschrieben.

Klinische Entscheidungsfindung

Um die Möglichkeit einer Sofortimplantation nicht zu verlieren, versuchen wir Frontzähne nicht ohne vorherige Therapieplanung zu entfernen. Bei chronischen parodontalen oder apikalen Prozessen, welche eine Extraktion notwendig machen, kann aufgrund fehlender Beschwerden in Ruhe die Therapie geplant und besprochen werden. Akute und schmerzhafte Zustände werden zunächst konservativ bis zur Schmerzfreiheit therapiert, um auch hier die Option zur Sofortimplantation aufrecht zu erhalten. Ebenfalls werden Zähne, welche aufgrund eines Traumas entfernt werden müssen, zunächst erhalten, bzw. die Wurzelreste nach Frakturen werden erst einmal belassen.

Extraktionen in der ästhetischen Zone führen in den meisten Fällen zu starken bukkalen Resorptionen des Hart- und Weichgewebes. Hieraus resultiert dann die Notwendigkeit zu aufwendigen chirurgischen Hart- und Weichgewebeaugmentationen, bei denen Inzisionen durchgeführt werden müssen, die wiederum Narben erzeugen. Bei der Deckung von Hartgewebeaugmentaten besteht die Gefahr einer Verschiebung der mukogingivalen Grenzlinie mit ästhetischen Einbußen.

Voraussetzung für eine Sofortimplantation ist eine intakte bukkale Knochenlamelle, keine akuten Entzündungen im Operationsgebiet und apikal mindestens 3 mm Knochenangebot über der Extraktionsalveole. Für eine sofortige provisorische Versorgung des Implantats sollte eine Primärstabilität um die 35 Ncm vorliegen. Ein weiteres Kriterium stellt die Fläche des Kontakts zwischen Implantat und Alveolenwand dar.

Planung

Ein wichtiges Kriterium ist die Planung im Team aus Prothetiker, Zahntechniker und Implantologen mit den Wünschen der Patienten im Mittelpunkt. Für die Planung werden zunächst Modelle angefertigt. Die spätere Ausdehnung der Implantatkrone und die Implantatposition können im Team besprochen und auf den Modellen angezeichnet werden.

Auch die Auswahl des Implantatdesigns sollte unbedingt im Team erfolgen. Wir bevorzugen zur Sofortimplantation ein System mit einem Platform Switch und einer vormontierten Implantatbasis auf der – ohne das Implantat eröffnen zu müssen – das Provisorium aufgesetzt werden kann. Entscheidend für den langfristigen ästhetischen Erfolg einer Sofortimplantation ist die korrekte dreidimensionale Implantatposition. Die aus einer falschen Implantatposition resultierenden ästhetischen Einbußen lassen sich durch alle anderen Maßnahmen nicht mehr korrigieren.

Die Implantatschulter sollte ca. 3,5 mm unterhalb des späteren bukkalen Weichgeweberands und dabei mindestens 1,5 mm von einer gedachten Verbindungslinie der bukkalen Flächen der Nachbarzähne nach palatinal versetzt liegen. Die Implantatachse wird palatinal der Schneidekante platziert, damit eine verschraubte prothetische Versorgung des Implantats möglich ist.

  • Abb. 1 und 2: Modell / Schiene / Kunststoffzahn.

  • Abb. 1 und 2: Modell / Schiene / Kunststoffzahn.
    © Dr. Klenke
Auf den Planungsmodellen erfolgt die Aufstellung eines Kunststoffzahnes in der Position der späteren Implantatkrone. Über diesen Kunststoffzahn wird eine Tiefziehschiene gezogen (Abb. 1 und 2). Der Kunststoffzahn wird dann von innen hohl geschliffen und palatinal die Tiefziehfolie und der Prothesenzahn in der Achse des geplanten Implantats trepaniert. Auf diese Weise erhält man eine Orientierungsschablone zur Implantatinsertion, ein Eierschalenprovisorium für ein Implantat getragenes Sofortprovisorium und ein Schienenprovisorium für den Fall, dass eine sofortige provisorische Versorgung des Implantats nicht möglich ist.

  • Abb. 3 und 4: Vergleich der Sichtbarkeit der apikalen Aufhellung im Einzelbild und DVT.

  • Abb. 3 und 4: Vergleich der Sichtbarkeit der apikalen Aufhellung im Einzelbild und DVT.
    © Dr. Klenke
Um die Ausdehnung von apikalen Prozessen in allen drei Dimensionen korrekt zu bestimmen und um die bukkale Knochenlamelle zu beurteilen fertigen wir ein DVT an. Der Vergleich der Ausdehnung der apikalen Läsion im Einzelröntgenbild und im DVT zeigt, dass nur im DVT zu sehen ist, dass für eine Sofortimplantation kein ausreichendes Knochenangebot vorliegt. Die Beurteilung des Knochenangebots in der Frontzahnregion mit der Hilfe eines OPG ist noch weniger aussagekräftig (Abb. 3 und 4).

Weichgewebemanagement ohne Implantation

##pic_3_r--Zeigt sich nach der Planung, dass eine Sofortimplantation nicht möglich ist, oder geht die bukkale Knochenlamelle bei der Extraktion verloren, erfolgt im Anschluss an die Extraktion der Verschluss der Alveole mit einem kombinierten Bindegewebe-Epithel Transplantat (Abb. 5 und 6). Das Transplantat entnehmen wir am harten Gaumen oder im Bereich des Tuber Maxillae. Die Entnahmeregion verschließen wir mit einem PRF Fibrinclot. Das Ziel ist die Schaffung von ausreichend Weichgewebe in der späteren Implantatregion.

Auf die Auffüllung der Alveole mit Fremdmaterialien verzichten wir in den meisten Fällen und applizieren einen PRF Clot in die Extraktionsalveole. In die Extraktionsalveole eingebrachte Fremdmaterialien benötigen viele Monate zur knöchernen Durchbauung und bei der Notwendigkeit einer Nachaugmentation müsste auf ein Knochenersatzmaterial augmentiert werden. Nach dem Verschluss der Alveole mit einem Kombinationstransplantat kann nach acht Wochen die Implantation und evtl. Augmentation erfolgen. Ein durch das Epithel-Bindegewebetransplantat geschaffenes, dickes Weichgewebe sorgt für eine gute Heilung im Operationsgebiet. Gleichzeitig verhindert ein Transplantat eine Invagination des Weichgewebes über der Extraktionsalveole.

Bei der Freilegungsoperation nach etwa drei Monaten wird die Mukosa über dem Implantat deepithelialisiert und u-förmig nach palatinal inzidiert. Durch das Transplantat ist über dem Implantat ausreichend dickes Weichgewebe vorhanden. Das Bindegewebe wird über dem Implantat angehoben und mit einer Naht in einen bukkalen Tunnel gezogen (Abb. 7 bis 9).

  • Abb. 7: U-förmige Eröffnungsinzision.
  • Abb. 8: Anheben des deepithelialisierten Weichgewebes.
  • Abb. 7: U-förmige Eröffnungsinzision.
  • Abb. 8: Anheben des deepithelialisierten Weichgewebes.

  • Abb. 9: Rollen des Bindegewebes in einen bukkalen Tunnel.
  • Abb. 10: Endergebnis regio 11 nach Durchführung des oben beschriebenen Weichgewebemanagements.
  • Abb. 9: Rollen des Bindegewebes in einen bukkalen Tunnel.
  • Abb. 10: Endergebnis regio 11 nach Durchführung des oben beschriebenen Weichgewebemanagements.

Auf diese Weise wird das Implantat freigelegt und das bukkale Weichgewebe ausreichend verdickt. Ziel ist eine bukkale Weichgewebedicke von 3 mm, damit keinerlei Farbveränderungen aufgrund durchscheinender Implantatprothetikaufbauten entstehen (Abb. 10).

  • Abb. 11: Schienenprovisorium nach Extraktion und dem Verschluss der Alveole mit einem Kombitransplantat.

  • Abb. 11: Schienenprovisorium nach Extraktion und dem Verschluss der Alveole mit einem Kombitransplantat.
    © Dr. Klenke
In Fällen, bei denen eine sofortige Implantation möglich ist, aber die Primärstabilität für eine offene Einheilung nicht ausreicht, verschließen wir die Alveole ebenfalls mit einem Weichgewebetransplantat über dem eingebrachten Implantat. Vor der Extraktion sollten die Patienten darüber aufklärt werden, dass eine Sofortimplantation oder sofortige provisorische Versorgung evtl. nicht durchführbar ist. Das oben beschriebene alternative chirurgische Vorgehen wird den Patienten erklärt und Enttäuschungen werden so vermieden. Die – als Orientierungsschablone gedachte – Tiefziehschiene mit dem darin befindlichen Kunststoffzahn kann in diesen Fällen als Schienenprovisorium getragen werden (Abb. 11).

Sofortimplantation mit sofortiger provisorischer Versorgung

  • Abb. 12: Ausgangssituation vor Extraktion des Zahnes 11.

  • Abb. 12: Ausgangssituation vor Extraktion des Zahnes 11.
    © Dr. Klenke
Anhand des folgenden Falls zeigen wir das Vorgehen bei einer Sofortimplantation in der ästhetischen Zone. Die 63-jährige Patientin wurde vor drei Jahren parodontologisch therapiert und zeigte zum Untersuchungszeitpunkt keine akuten parodontologischen Entzündungen, da sie regelmäßig an einem UPT-Programm teilnahm. Der Zahn 11 elongierte zusehends und störte die Patientin ästhetisch. Aufgrund des Lockerungsgrades wurde die Extraktion und Implantation, anhand der oben beschriebenen diagnostischen Unterlagen, geplant. Die Patientin zeigte Rezessionen mit freiliegenden Zahnhälsen und dadurch bedingt schwarze interdentale Dreiecke. Sie wurde darüber aufgeklärt, dass ein interdentaler Höhengewinn im Bereich der Papillen nicht möglich ist (Abb. 12).

Nach lokaler Anästhesie und Abnahme von venösem Blut zur Herstellung von PRF durchtrennten wir die parodontalen Fasern mit einem Mikroskalpell. Dieser Schritt ist empfehlenswert, um zu verhindern, dass Weichgewebe bei der Extraktion entfernt wird. Der Zahn 11 konnte leicht mit einer Zange vertikal extrahiert werden. Luxationsbewegungen sind bei der Extraktion zu vermeiden, damit die bukkale Knochenlamelle nicht beschädigt wird.

  • Abb. 13: Einbringen eines bovinen Knochenersatzmaterials mit einem Kollagenanteil.

  • Abb. 13: Einbringen eines bovinen Knochenersatzmaterials mit einem Kollagenanteil.
    © Dr. Klenke
Die Insertion des Implantats (iSy, Camlog) erfolgte nach den oben beschriebenen Kriterien. Bei der Sofortimplantation ist darauf zu achten, dass das Implantat die bukkale Knochenlamelle nicht berührt, sondern in einem Abstand von dieser in der palatinalen Alveolenwand eingebracht wird. Der Spalt zwischen dem Implantat und der bukkalen Alveolenwand muss nicht zwangsläufig aufgefüllt werden, wenn der Spalt kleiner als 2 mm ist. Da die bukkale Alveolenwand in der Frontzahnregion jedoch meistens sehr dünn ist und zu größtem Teil aus Bündelknochen besteht, ist mit einer Resorption der bukkalen Alveolenwand zu rechnen. Durch diese Resorption entsteht bukkal eine Delle. Um eine – störende – bukkale Einziehung des Gewebes zu vermeiden, füllen wir diesen Spalt mit einem schwer resorbierbaren Knochenersatzmaterial auf (Abb. 13).

Um eine midfaziale Weichgeweberezession zu vermeiden präparieren wir bukkal in der Implantatregion einen Tunnel. In diesen Tunnel wird mit Hilfe einer Naht ein freies Bindegewebetransplant vom harten Gaumen eingebracht und mit einer PRF Fibrinmembran abgedeckt (Abb. 14-16).

  • Abb. 14: Tunnelpräparation.
  • Abb. 15: Freies Bindegewebetransplantat.
  • Abb. 14: Tunnelpräparation.
  • Abb. 15: Freies Bindegewebetransplantat.

  • Abb. 16: Wundabdeckung mit einer Fibrinmembran.
  • Abb. 16: Wundabdeckung mit einer Fibrinmembran.

Auf die vormontierte Implantatbasis des iSy-Implantats (Camlog, Wimsheim) wurde eine Multifunktionskappe geklickt. Mit dieser lässt sich jetzt ein vorbereitetes Eierschalenprovisorium verbinden. Hierfür dient in den meisten Fällen der Kunststoffzahn aus der Planungsphase. Dieser wird in die Tiefziehschiene gesteckt und in den Mund eingebracht. Durch die palatinale Öffnung in der Tiefziehschiene und dem Kunststoffzahn wird ein lichthärtender Flow-Composite injiziert und ausgehärtet. Danach kann der Komplex aus Kunststoffzahn und Multifunktionskappe entnommen und ausgearbeitet werden (Abb. 17- 19).

  • Abb. 17: Provisoriumherstellung mit aufgesetzter Multifunktionskappe.
  • Abb. 18: Komplex aus dem ausgeschliffenen Zahn und der Multifunktionskappe.
  • Abb. 17: Provisoriumherstellung mit aufgesetzter Multifunktionskappe.
  • Abb. 18: Komplex aus dem ausgeschliffenen Zahn und der Multifunktionskappe.

  • Abb. 19: Fertiges Provisorium von basal.
  • Abb. 19: Fertiges Provisorium von basal.

In unserem Fall haben wir die Zahnkrone des extrahierten Zahnes 11 von palatinal ausgeschliffen und anstelle eines Kunststoffeierschalenprovisoriums mit der Multifunktionskappe verbunden. Nach der Ausarbeitung kann die Multifunktionskappe mit dem Zahn auf das Implantat geklickt werden. Die Patientin konnte so in einem Eingriff der Zahn 11 extrahiert und durch ein sofort versorgtes Implantat ersetzt werden. Bei diesem Vorgehen treten in der Regel keine postoperativen Schwellungen und wenig Schmerzen auf (Abb. 20 und 21).

  • Abb. 20: Klinische Aufnahme post OP.
  • Abb. 21: Follow-up nach 1,5 Jahren.
  • Abb. 20: Klinische Aufnahme post OP.
  • Abb. 21: Follow-up nach 1,5 Jahren.

Zusammenfassung

Sofortimplantationen in der ästhetischen Zone sind ein etabliertes und sicheres Verfahren. Zur Vermeidung von Weichgewebedefiziten sollte eine Weichgewebeaugmentation erfolgen. Da nicht immer eine geplante Sofortimplantation durchgeführt werden oder ein Sofortimplantat nicht immer provisorisch versorgt werden kann, ist es notwendig ein Weichgewebemanagement und eine provisorische Versorgung auch für diese Fälle vorzubereiten.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Jan Klenke


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