Implantologie allgemein

Sofortimplantation, Augmentation, retinierter Eckzahn

Sofortimplantation nach Entfernung retinierter Eckzähne mit simultaner Augmentation


Nach den Weisheitszähnen sind die Oberkiefereckzähne am häufigsten von Retentionen betroffen [1], die Prävalenz beträgt ca. 1 - 2 %, in der Mehrzahl der Fälle liegt eine zusätzliche palatinale Verlagerung der retinierten Zähne vor [2]. Häufig wird eine Retention von einer Persistenz eines bzw. mehrerer Milchzähne begleitet. Während Platzmangel im Kiefer die häufigste Ursache für einen ausbleibenden Durchbruch der Weisheitszähne darstellt, spielt dieser bei einer palatinalen Verlagerung der Eckzähne selten eine Rolle. Als Ursache wird hier oft der im Vergleich zu den anderen Zähnen längere und kompliziertere Durchbruchsweg der Eckzähne gesehen [3].

Die oberen Eckzähne entstehen am Boden der Orbita, wandern von dort aus nach vorne unten lateral bevor sie schließlich in der Mundhöhle durchbrechen [4]. Des Weiteren können unter anderem traumatische Ursachen, Zysten, Tumore, endokrine Störungen sowie verschiedene Syndrome (Down Syndrom, ektodermale Dysplasie) in Frage kommen.

Bei einer vorliegenden Retention ist nach einer umfassenden Inspektion und Palpation die Anfertigung eines Orthopantomogramms (OPG) meist der erste Schritt der bildgebenden Untersuchung, um das weitere Vorgehen zu planen [4]. Zur exakten Lagebestimmung und damit Planung der chirurgischen Freilegung und der weiteren Behandlung kann zusätzlich ein DVT (digitale Volumentomographie) angefertigt werden. Eine bessere Planbarkeit ist durch die dreidimensionale Darstellung gegeben [5]. Diese ermöglicht es außerdem evtl. vorliegende Wurzelresorptionen oder Ankylosen der verlagerten Zähne zu erkennen [4, 6].

Nach der radiologischen Untersuchung kann entschieden werden, ob eine kieferorthopädische /chirurgische Einstellung der verlagerten Zähne möglich und sinnvoll ist. Neben der Durchführbarkeit stehen bei der weiteren Therapieplanung die individuellen Wünsche des Patienten im Vordergrund. Die chirurgische Freilegung und anschließende kieferorthopädische Bewegung impaktierter Zähne in den Zahnbogen ist eine langwierige Behandlung.

Gerade für ältere Patienten stellt die damit verbundene ästhetische Einschränkung (Zugfedern, Bebänderung, Brackets) eine zusätzliche Belastung dar, die oft die Zustimmung zu einer kieferorthopädischen Behandlung verringert. Gerade in diesen Fällen bietet die Versorgung über einen implantatgetragenen Einzelzahnersatz nach Extraktion des verlagerten Zahnes und ggf. vorangehender Extraktion des Milchzahnes eine gute Alternative.

Falldarstellung

Eine 42-jährige Patientin mit retinierten oberen Eckzähnen wurde in unserer Praxis vorstellig. Nach Entfernung der persistierenden beiden Milch-3-er (Zähne 53 und 63) wünschte die Patientin eine Schließung der Schaltlücken durch einen festsitzenden Zahnersatz ohne Präparation der Nachbarzähne (Abb. 1). Das Kontroll-OPG zeigte die impaktierten Eckzähne (Abb. 2). Zur exakten Lagebestimmung wurde zusätzlich eine DVT-Untersuchung durchgeführt. Die Aufnahmen zeigten die palatinale Verlagerung der Zähne (Abb. 3 und 4). Die OP-Planung sah eine Osteotomie der Eckzähne mit simultaner Implantation und Augmentation mit einer Mischung aus Knochenersatzmaterial und Eigenknochen vor.

  • Abb. 1: Zähne 13 und 23 nicht durchgebrochen, Schaltlücken nach Entfernung der Milch-3er.
  • Abb. 2: Retention und Verlagerung beider Eckzähne im präoperativen Röntgenbild.
  • Abb. 1: Zähne 13 und 23 nicht durchgebrochen, Schaltlücken nach Entfernung der Milch-3er.
  • Abb. 2: Retention und Verlagerung beider Eckzähne im präoperativen Röntgenbild.

  • Abb. 3: DVT-Scan, sagittaler Schnitt regio 13 (links) und 23 (rechts) zeigt nach palatinal verlagerte retinierte Zähne.
  • Abb. 4: 3D-Darstellung, Ansicht von okklusal.
  • Abb. 3: DVT-Scan, sagittaler Schnitt regio 13 (links) und 23 (rechts) zeigt nach palatinal verlagerte retinierte Zähne.
  • Abb. 4: 3D-Darstellung, Ansicht von okklusal.

Chirurgische Phase

Der Zugang erfolgte über einen palatinalen und vestibulären Zahnfleischrandschnitt von regio 14/15 bis 24/25. Durch die Bildung eines Mukoperiostlappens konnte die vestibuläre und palatinale Region mit den retinierten Eckzähnen dargestellt werden (Abb. 5-7). Nach der Freilegung und anschließenden Osteotomie der Zähne resultierten beidseits ausgedehnte palatinale Knochendefekte (Abb. 8 und 9). Folgend und unter Rücksichtnahme der Knochendefekte erfolgte die Implantatbohrung mit der sofortigen Implantatinsertion von zwei 3,5 x 13 mm Implantaten (Implant direct) in Position 13 und 23 (Abb. 10, 12, 13).

  • Abb. 5: Intraoperatives Bild nach Präparation eines palatinalen Mukoperiostlappens.
  • Abb. 6: Teilosteotomierter Zahn 13.
  • Abb. 5: Intraoperatives Bild nach Präparation eines palatinalen Mukoperiostlappens.
  • Abb. 6: Teilosteotomierter Zahn 13.

  • Abb. 7: Entfernung des verlagerten Zahnes 23.
  • Abb. 8: Große Knochendefekte nach Extraktion der Zähne 13 und 23.
  • Abb. 7: Entfernung des verlagerten Zahnes 23.
  • Abb. 8: Große Knochendefekte nach Extraktion der Zähne 13 und 23.

  • Abb. 9: Extrahierter Zahn 13.
  • Abb. 10: Implantation in regio 13 (3,5 x 13 mm, Implant direct).
  • Abb. 9: Extrahierter Zahn 13.
  • Abb. 10: Implantation in regio 13 (3,5 x 13 mm, Implant direct).

  • Abb. 11: Auffüllen des Knochendefektes mit Eigenknochen / Eigenblut / Kochenersatzmaterial-Gemisch.
  • Abb. 12: Präparation des Implantatbettes in regio 23.
  • Abb. 11: Auffüllen des Knochendefektes mit Eigenknochen / Eigenblut / Kochenersatzmaterial-Gemisch.
  • Abb. 12: Präparation des Implantatbettes in regio 23.

  • Abb. 13: Implantatinsertion in regio 23.
  • Abb. 13: Implantatinsertion in regio 23.

Die Implantate konnten mit ausreichender Primärstabilität inseriert werden, da sich die Defekte primär auf den palatinalen Bereich bezogen, während der apikale Bereich des Kieferkammes für die Fixierung der Implantatspitze ausreichend vorhanden war.

Die Knochendefekte im Bereich der Implantate und in der palatinalen Region wurden mit einem Knochengemisch aus Eigenknochen, Eigenblut und bovinem Knochenersatzmaterial (cerabone®, botiss dental GmbH) gefüllt (Abb. 11 und 14) und anschließend mit einer resorbierbaren Kollagenmembran (collprotect®, botiss dental GmbH) abgedeckt (Abb. 15 und 16). Der Wundverschluss erfolgte über Einzelnähte mit einem 5,0 Polyamid- Faden (Silon monofi l, Chirmax GmbH) (Abb. 17 und 18).

  • Abb. 14: Implantat in regio 23.
  • Abb. 15: Kollagenmembrane collprotect® membrane aus porciner Dermis.
  • Abb. 14: Implantat in regio 23.
  • Abb. 15: Kollagenmembrane collprotect® membrane aus porciner Dermis.

  • Abb. 16: Abdeckung des Augmentates mit collprotect® membrane.
  • Abb. 17: Spannungsfreier Wundverschluss mit Einzelnähten, Ansicht von okklusal.
  • Abb. 16: Abdeckung des Augmentates mit collprotect® membrane.
  • Abb. 17: Spannungsfreier Wundverschluss mit Einzelnähten, Ansicht von okklusal.

  • Abb. 18: Spannungsfreier Wundverschluss mit Einzelnähten, Ansicht von vestibulär.
  • Abb. 18: Spannungsfreier Wundverschluss mit Einzelnähten, Ansicht von vestibulär.

Ein post-operatives OPG bestätigte die korrekte Position der beiden Implantate (Abb. 19). Die Patientin wurde unter antibiotischer Abschirmung (Augmentan) operiert. Der Beginn der Einnahme des Antibiotikums erfolgte 24 Stunden vor Eingriff und wurde sieben Tage postoperativ weitergeführt. Nach acht Tagen erfolgte die Nahtentfernung bei stabilem und reizfreiem Zustand. Nach einer Einheilzeit von 6 Monaten zeigten sich eine gute Weichgewebssituation und ein Erhalt der Dimensionen des Kieferkammes (Abb. 20). Bei der Eröffnung zur Freilegung der Implantate stellt sich eine gute knöcherne Regeneration des Defektes dar, die Implantate waren vollständig osseointegriert. Es folgte die Platzierung der Gingivaformer (Abb. 21). Die weitere prothetische Versorgung sieht eine offene Implantatabformung mit folgender Anfertigung von Vollkeramikkronen vor.

  • Abb. 19: Postoperatives OPG.
  • Abb. 20: Klinisches Bild 6 Monate post OP.
  • Abb. 19: Postoperatives OPG.
  • Abb. 20: Klinisches Bild 6 Monate post OP.

  • Abb. 21: Platzierung der Gingivaformer.
  • Abb. 21: Platzierung der Gingivaformer.

Schlussfolgerung

Nach einer präzisen Diagnose sollte der Therapieplan in Absprache mit dem Patienten entworfen werden. Dieser richtet sich auch nach den anatomischen- klinischen Gegebenheiten, während für den Patienten neben einem ästhetisch zufriedenstellenden Ergebnis oft auch der Zeitfaktor der Behandlung von großer Bedeutung ist. Weiterhin kann es sein, dass sich während der geplanten kieferorthopädischen Einstellung durch eine Ankylose der Eckzähne eine Therapieplanumstellung ergibt [7]. In dem vorliegenden Fall ersetzte die Osteotomie der impaktierten Zähne und geplante prothetische Versorgung mit implantatgetragenen Kronen eine langwierigere chirurgisch-kieferorthopädische Behandlung.

Die Sofortimplantation wird unter anderem durch die Verwendung verschiedener Knochenersatzmaterialien und Membranen ermöglicht. Heutzutage steht dem Behandler eine Vielzahl unterschiedlicher Knochenregenerationsmaterialien zur Verfügung, durch deren Verwendung in vielen Indikationen eine Entnahme von autologen Knochentransplantaten vermieden werden kann. Da die autologe Knochenentnahme ein zweites Operationsgebiet erfordert und dadurch potentiell mit zusätzlichen Schmerzen und einem erhöhten Komplikationsrisiko verbunden ist, kann durch die Verwendung von Knochenersatzmaterialien oft die Akzeptanz des Patienten gegenüber dem operativen Eingriff erhöht werden.

Das bovine Knochenregenerationsmaterial cerabone® zeigt eine gute Adaptation an die Defektmorphologie und bietet eine Volumenstabilität im Augmentationsgebiet. Durch die Mischung des bovinen Knochens mit im OP-Gebiet gewonnenem Eigenknochen wird dem Material ein zusätzlicher biologischer Impuls verliehen und damit die Knochenregeneration und Integration der Partikel unterstützt.

Die collprotect® membrane aus porciner Dermis schützt das Aufbaugebiet vor dem Einwachsen von Weichgewebe und unterstützt somit eine gerichtete ossäre Defektregeneration. Im dargestellten Fall wurde durch die Sofortimplantation die Behandlungszeit für die Patientin verkürzt, während die Verwendung des bovinen Knochenersatzmaterials cerabone® eine dauerhafte Stabilität des Augmentates und der Implantate und damit auch ein langfristig ästhetisches Ergebnis erwarten lässt.


VERWENDETE MATERIALIEN

Implantatsystem
3,5 x 13 mm, Implant direct (CH-Zürich)

Knochenersatzmaterial
cerabone®, botiss dental GmbH (Berlin)

Membrane
collprotect®, botiss dental GmbH (Berlin)

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Markus Lietzau - Christiane Marinc

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Markus Lietzau , Christiane Marinc


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