20 Jahre Praxiserfahrung mit dem geschlossenen Sinuslift

In der vorliegenden Arbeit wird über 20-jährige Praxiserfahrungen der erfolgreichen Implantatversorgung mit dem geschlossenen Sinuslift berichtet. 152 Patienten wurden über den berichteten Beobachtungszeitraum mit 244 Implantaten versorgt. Aufgrund von ungünstigen Kieferausgangssituationen wurde in allen Fällen das MOSBE-Verfahren angewendet. Nachuntersuchungen wiesen unabhängig vom verwendeten Implantattyp nach 20 Jahren eine hohe Überlebensrate und Implantatstabilität auf. Es kam zu 18 Implantatverlusten.

Der Trend geht heute zur Versorgung des Kiefers mit festsitzenden und sofort belastbaren Implantaten. Kieferatrophie und schlechte Knochensituation sowie patientenindividuelle Faktoren können jedoch Ausschlusskriterien für eine Implantatversorgung sein. Bei der Versorgung des atrophen Oberkiefers im Kieferseitenbereich hat sich die Methode des Sinuslifts als erfolgreich erwiesen. Fallspezifisch kann die Verwendung von Knochenersatzmaterialien erforderlich sein und die Erfolgsrate verbessern [1,2]. Knochenersatzmaterialien bieten sich an, wenn nicht ausreichend autologer Knochen vorliegt oder die Entnahme von autologem Knochen aus patientenindividuellen Gründen nicht durchführbar ist [3].

Abhängig von der Knochensituation kann eine Sofortinsertion des Implantates erfolgen oder ein zweizeitiges Verfahren erforderlich sein. Entscheidend für den Verlauf und den Erfolg der Implantation ist die vorherige genaue Beurteilung von Knochenquantität und -qualität. Unabhängig für welches Material man sich bei der Verwendung eines Ersatzmaterials entscheidet, sollten Biokompatibilität, Osteoinduktivität, Osteokonduktivität, Osteopromotivität und Porosität der Implantatoberfläche wichtige Auswahlkriterien darstellen. Poröse Implantatoberflächen fördern das Einwachsen der Knochenzellen und gewährleisten eine schnelle Vaskularisation und minimieren in der Regel eine nicht gewollte bindegewebige Umscheidung des Implantates.

Voraussetzungen für eine erfolgreiche Implantatversorgung

Wichtigste Voraussetzung für jede Implantation ist eine patientenindividuelle Anpassung, die die Kiefersituation berücksichtigt, aber auch individuelle Faktoren, wie Rauchgewohnheiten, bestehende Medikationen und das Vorliegen von Grunderkrankungen. Wichtiges Kriterium für den Erfolg ist die Weite der Kieferhöhle (Sinus maxillaris). Diese hängt unter anderem vom Zeitpunkt des Zahnverlustes ab. Bei einer zu weiten Kieferhöhle fehlt knöcherne Substanz und ein Setzen von Implantaten ist hier oft nicht möglich. Bewährt hat sich für den Bereich der Maxilla ein zweiphasiges Verfahren zur Sinusbodenanhebung. Voraussetzung für die Durchführbarkeit ist die Auskleidung der Kieferhöhle mit intakter Schleimhaut. Bei Restknochen von 6 bis 10 mm Höhe wird die geschlossene Sinusbodenevaluation empfohlen, bei einer Knochenhöhe unter 4 mm sollte zuerst eine Sinusbodenelevation mit Auffüllen von Knochenmaterial erfolgen und vier bis sechs Monate später das Implantat gesetzt werden [4, 5].

Voraussetzungen für den Sinuslift und Durchführung

Der Sinusbodenlift ist eine Verbreiterung bzw. Vertiefung der knöchernen Strukturen zwischen Zahnwurzeln und Kieferhöhlen und dient der Verbesserung des Implantatlagers. Folgende Vorgehensweise wird in der Regel durchgeführt:

• Von der Wangenseite her erfolgt der Zugang zur Kieferhöhle.
• Die intakte Schleimhaut wird abgelöst und angehoben – der minimale Abstand des Sinusbodens vom Kieferkamm sollte mindestens 5 mm betragen.
• In den entstandenen Hohlraum wird Eigenknochen oder synthetischer Knochen zum Knochenaufbau fixiert – das eingefügte Knochenmaterial dient zur Anregung der Bildung von neuem eigenen Knochen.
• Je nach Knochenbeschaffenheit kann das Implantat schon in der ersten Sitzung oder zu einem späteren Zeitpunkt eingesetzt werden.

Die Einheilungszeit eines Implantates beträgt 4 bis 8 Monate – in Abhängigkeit vom verwendeten Knochenersatzmaterial. Insgesamt kann der Knochen vertikal 3 bis 4 mm erhöht werden.

Das MOSBE-Verfahren

Bei dem Verfahren der MOSBE (Modifizierte osteotomierte Sinus-Boden-Elevation) wird der Kieferdamm mit dem Osteotom nach Summers verbreitert. Die Elevation erfolgt minimal-invasiv durch die entstandene Öffnung. Durch dieses Verfahren werden größere chirurgische Eingriffe minimiert. Die Methode eignet sich bei einer Knochenhöhe größer als 5 mm. Unter der Schneider‘schen Membran wird mit speziellen Küretten ein Freiraum präpariert und hier autologes oder synthetisches Knochenmaterial mit gleichzeitiger Setzung des Implantates inseriert.

Knochenersatzmaterialien

Knochenersatzmaterialien sind erforderlich, wenn nicht genug eigener stabiler Knochen für die Implantation zur Verfügung steht. In der Implantologie dienen Knochenersatzmaterialien als Platzhalter (space maker), zur Knochenregeneration und zur Verbesserung des Implantatlagers. Nach der Herkunft unterscheidet man autogene (körpereigene), allogene (humanes Spendermaterial), xenogene (nicht humanes Spendermaterial) sowie synthetische Knochenersatzmaterialien. Entscheidend für den Erfolg sind die Interaktionen zwischen den Materialien und dem umgebenden eigenen Gewebe.

Synthetische Knochenmaterialien basieren zumeist auf der Basis von Calciumphosphaten, es kommen aber auch Silikate und mehrphasige Mischkeramiken zum Einsatz. Porenstrukturen in den Ersatzmaterialien dienen als Leitschiene für die Gewebeeinsprossung, sie gewährleisten aber auch die Versorgung mit Zytokinen und Nährstoffen. Studien haben gezeigt, dass Implantate in lokal augmentierten Defekten vergleichbare Überlebensraten wie Implantate im originären Knochenlager haben können [10]. Insbesondere zeigten sich bei dem Verfahren des internen und externen Sinusliftes keine wesentlichen Unterschiede im Langzeitüberleben eines Implantates unabhängig davon, ob autologer Knochen oder Knochenersatzmaterial verwendet wurde. Daher sollte hier in jedem Fall eine patientenindividuelle Entscheidung getroffen werden. Der autologe Knochen gilt auf Grund seiner körpereigenen Eigenschaften und seiner Induktivität als Goldstandard.

Beurteilung von Knochenquantität und Atrophiegrad im Oberkiefer

Patientenindividuell sollten die Beurteilung der Knochenqualität und die Beurteilung des Atrophiegrades erfolgen. Hier hat sich die Einteilung nach Lekholm und Zarb (1985) bewährt [6].

A: fast vollständiger Alveolarkamm
B: geringfügige Resorption des Alveolarkamms
C: fortgeschrittene Resorption des Alveolarkamms
D: beginnende Resorption des Basalbogens
E: extreme Resorption des Basalbogens.

Die Knochenqualität im Oberkiefer erfolgt durch die Einteilung in folgende Klassen:

Klasse I: Vorliegen von homogener Kompakta
Klasse II: Dicke Kompakta umschließt engmaschige Spongiosa
Klasse III: Dünne Kompakta umschließt engmaschige Spongiosa
Klasse IV: Dünne Kompakta umschließt weitmaschige Spongiosa.

Wichtig ist, dass beim Vorliegen einer Knochenqualität der Klasse III die initiale Bettvorbereitung mit einem Pilotbohrer begonnen wird und dann anschließend mit dem Osteotom weitergearbeitet wird. Beim Vorliegen der Knochenqualität der Klasse IV sollten die Osteotome 1 und 2 zum vorsichtigen Einklopfen verwendet werden.

Verwendete Implantatsysteme

In der Praxis Fatori kamen in den vergangenen 20 Jahren Implantatsysteme verschiedener Hersteller zum Einsatz (Brånemark, Ihde Dental, IMTEC, ISOMED, DENTAL RATIO). Bei der Verwendung der Implantatsysteme konnten hinsichtlich der Langzeitstabilität keine wesentlichen Unterschiede belegt werden, die zum Ausschluss der Verwendung eines Systems führten. Ausschlaggebend für die Verwendung eines Systems sind zumeist Kostengründe.

Patientengut

Es werden hier Ergebnisse von 152 Patienten berücksichtigt, die insgesamt 244 Implantate erhielten. 88 Patienten erhielten 1 Implantat, 72 Patienten 2 Implantate und 84 Patienten 3 Implantate. Die Nachuntersuchungen wiesen auch nach 20 Jahren eine hohe Überlebensrate und Implantatstabilität auf.

Auch bei starken Rauchern (Abb. 2) waren gute Verläufe zu verzeichnen. Hier war aber eine gute Patientenvorbereitung für den Erfolg ausschlaggebend. Im Allgemeinen wird ein Zigarettenkonsum von 10 Zigaretten/Tag als Kontraindikation für eine Implantatversorgung angesehen. Durch eine gute Patientenvorbereitung lassen sich aber auch bei Rauchern gute Erfolge erzielen. Dieses konnte durch Erfahrungen in der eigenen Praxis belegt werden. Bakterien und Plaques wurden insbesondere bei Rauchern durch mehrmalige professionelle Zahnreinigungen vor dem Eingriff entfernt. Exemplarisch wird der klinische Verlauf von 5 Patienten vorgestellt, die verschiedene Implantatsysteme erhielten. Bei allen Patienten wurde das MOSBE-Verfahren durchgeführt.

Knochenersatzmaterialien

Folgende synthetische Knochenersatzmaterialien wurden verwendet:

Oxy Gel: Hierbei handelt es sich um das xenogene OX Mix, das auch als Granulat erhältlich ist. Das OX Gel wird steril in einer Spritze geliefert, hierdurch entfällt im Gegensatz zum Granulat ein Anmischen. Man kann das Gel direkt in den Defekt spritzen. Das Gel enthält natürliches Kollagen und wird vollständig resorbiert. Es zeigt sich hier ein sehr gutes Preis-Leistungsverhältnis.

Geistlich Bio-Oss Granulat: Geistlich Bio-Oss ist das weltweit führende Knochenersatzmaterial, das seit über 25 Jahren angewendet wird und für das sehr viele positive klinische Erfahrung vorliegen. Es verfügt über gute osteokonduktive Eigenschaften. Die Bio-Oss Partikel werden in den neu gebildeten Knochen eingebaut und erhalten langfristig das Volumen. Bio-Oss ist genau wie Oxy Gel leicht zu applizieren.

Implantationsverlauf

Von 244 Implantaten waren nach 20 Jahren 18 nicht osseointegriert, 17 hatten nach der Einheilphase keine primäre Stabilität. Ein Implantat wurde nach einem halben Jahr wegen fehlender Stabilität explantiert. Bei allen Implantatverlusten handelt es sich um Implantatfrühverluste. Es handelt sich zusätzlich um kurze Implantate, die zu einer höheren Verlustrate als lange Implantate neigen.

Umgerechnet in Prozent ergeben sich für die Systeme der Firmen Brånemark, Dental Ratio und Imtech unter der Berücksichtigung der statistisch geringen Fallzahlen vergleichbare Werte. Die Implantate der Firmen Isomed und Ihde Dental schneiden prozentual deutlich schlechter ab. Hier führten vorwiegend patientenungünstige Faktoren zum Verlust der Implantate, die Oberflächenbeschaffenheit einzelner Implantate und Vorliegen von Kontaminationen können die Verluste begünstigt haben.

Bei den Nachuntersuchungen der Patienten mit unauffälligem Einheilungsverlauf fanden sich radiologisch keine periimplantären Osteolysen. Plaqueakkumulationen fanden sich bei 18 % der Patienten (AP-Index). Beim Abstreichen der marginalen Gingiva waren in 30 % der Fälle Blutungen festzustellen (SBI-Index). Die Verwendung von synthetischem Knochenersatz erwies sich als erfolgreich, es konnten hier bezüglich der verwendeten Materialien keine Unterschiede dokumentiert werden.

Implantatoberfläche und Charakterisierung

Begleitend wurden die Implantatoberflächen nicht implantierter Implantate auf ihre Oberflächenbeschaffenheit und mögliche Kontaminationen der Oberfläche im Rasterelektronenmikroskop unter zu Hilfenahme der energiedispersiven Röntgenmikroanalyse untersucht. Auf den Oberflächen einiger Implantate lassen sich Kontaminationsrückstände nachweisen, diese können organischer Struktur sein. Es lassen sich aber auch immer wieder aluminiumhaltige Inkorporationen belegen [11]. Die Implantatoberfläche spielt eine wesentliche Rolle bei der erfolgreichen Integration eines Implantates. Eine raue, poröse Oberfläche eines Implantates vergrößert die Oberfläche und erleichtert das Einwachsen von Zellen [12].

Diskussion

Die Versorgung der Oberkiefer-Seitenzahnregion bei schlechter Knochenqualität und Knochenhöhe mit Implantaten stellt eine Herausforderung an den Operateur dar, da das knöcherne Fundament maßgeblich für einen langfristigen Implantationserfolg entscheidend ist und in diesen Fällen erst aufgebaut oder verbessert werden muss. Studien haben gezeigt, dass höhere Implantatverluste vom eingesetzten Implantattyp abhängen, Straumann Implantate wiesen hier die geringste Verlustrate auf [13]. Tendenziell liegen bei den von uns verwendeten Implantatsystem leichte Unterschiede vor, die aber auf Grund der Fallzahlen und vorliegender patientenindividueller Faktoren, nicht zu hoch bewertet werden sollten. Implantatverluste hängen von der Lokalisation des Präparates (Kieferregion), der Implantatlänge und der Ausgangssituation des Knochens ab. Kurze Implantate weisen mehr Mobilität im Knochen auf als längere [14]. Generell ist daher intraoperativ immer eine Primärstabilität anzustreben, da sie mögliche Relativbewegungen während der Einheilphase und Implantatdislokationen vermeiden hilft. Bei den von uns vorgestellten Fällen mit schlechter Kieferausgangssituation wiesen ca. 7 % der Patienten Implantatfrühverluste auf. Es waren keine Implantatspätverluste zu verzeichnen. Implantatspätverluste sind zumeist Folge einer unzureichend behandelten Periimplantitis. Somit handelt es sich bei den von uns dokumentierten Fällen, bei schlechter Knochenausgangssituation und Versorgung mit dem geschlossenen Sinuslift, um eine insgesamt gute Erfolgsquote. Wichtig für den Erfolg ist die gute Patientenvorbereitung. Arbeiten zeigten, dass schlechte Knochenqualität [15], die Verwendung des Sinuslifts und die Verwendung von kurzen Implantaten[14] die Verlustraten erhöhen. Englisch et al. stellten in einer Studie fest, dass bei Implantaten mit Durchmessern unter 5 mm eine erhöhte Hitzeentwicklung entstehen kann, die zu einer Schädigung des periimplantären Knochens führen kann. Dies hat wiederum im Einzelfall einen Implantatverlust zur Folge. Augmentative Maßnahmen, wie lokale Knochentransplantation, Sinuslift, Beckenkammaugmentation, Alveolarfortsatzdistraktion steigern das Risiko für Verluste und postoperative Komplikationen. Je nach Augmentationsart wurden auch innerhalb der augmentierten Knochenbereiche unterschiedlich hohe Überlebensraten der Implantate beschrieben [16]. Frühe Implantatverluste gehen zumeist auf Komplikationen bei der Einheilung sowie eine schlechte Osseointegration zurück sowie Wundheilungsstörungen bedingt durch Tabakkonsum oder Diabetes und initiale Überbelastung.

Studien haben gezeigt, dass eine schlechte Knochenausgangssituationen in Kombination mit glatten Implantaten oft zu keinem guten Erfolg führen [7, 2]. Implantate mit einer porösen Oberfläche haben dagegen unabhängig von ihrer Position und Knochenqualität eine gute Überlebensrate [8]. Im Oberkiefer besteht für Implantate kleiner als 13 mm jedoch eine erhöhte Misserfolgsrate. Bei der Verwendung eines Implantates mit einer geeigneten Oberfläche zeigte sich bei einer Studie von Fugazzotto et al. 2004 bei Implantaten mit einer Länge unter 9 mm nach einer Belastung von bis 84 Monaten jedoch eine Erfolgsquote von 95,1 % [4]. Verlustraten von sofortbelasteten Implantaten sind höher als die von spätbelasteten [17]. Implantate mit poröser Oberfläche haben sich bewährt [8]. Auch bei schlechten Knochenausgangssituationen im schmalen Oberkieferbereich lassen sich mit Hilfe des Sinusbodenlifts und der Verwendung von kurzen Implantaten gute Erfolge erzielen. Generell ist intraoperativ immer eine Primärstabilität anzustreben.

Zusammenfassung

In der Praxis Fatori liegen 20-jährige Erfahrungen mit guten Ergebnissen für den geschlossenen Sinuslift und der Verwendung von kurzen Implantaten vor. Bei 152 Patienten, die insgesamt 244 Implantate erhielten, kam es nach 20 Jahren zu 18 Implantatverlusten. Auch bei schlechten Knochenausgangssituationen im schmalen Oberkieferbereich lassen sich mit Hilfe des Sinuslifts und der Verwendung geeigneter Implantate gute Erfolge erzielen [9]. Oftmals muss hier auf kurze Implantate zurückgegriffen werden.

LITERATUR

DENT IMPLANTOL (19)2 2015, S. 92–99
Dr. Dr. Branislav Fatori / Dr. Inge Schmitz

20 Jahre Praxiserfahrung mit dem geschlossenen Sinuslift

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Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Dr. Branislav Fatori - Dr. Inge Schmitz

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Dr. Branislav Fatori , Dr. Inge Schmitz

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