Der vertikale ultraschallgestützte Kieferkammsplit
Durch ausgereifte Zahn erhaltende Maßnahmen, wie Wurzelspitzenresektionen, ParoBehandlungen etc., sowie dem Wunsch von jahrelang teilbezahnten oder zahnlosen Patienten nach einer Implantatversorgung, ist der implantologisch tätige Zahnarzt in zunehmendem Maße mit einer anatomischen Situation konfrontiert, die zur Implantatversorgung zwar eine ausreichende Kieferkammhöhe ausweist, jedoch die notwendige Kieferkammbreite vermissen lässt. Diese Problematik tritt vor allem im UnterkieferSeitenzahnbereich als auch im Oberkiefer Prämolaren- und Frontzahnbereich auf.
In der Literatur werden verschiedene Verfahren zur Kieferkammverbreiterung beschrieben: Diese reichen von aufwändigen und komplikationsreichen Beckenkamm-, Schienbein-, Schulterblatt- und Schädelknochentransplantationen, aus dem Kiefer gewonnenen Knochenblocktransplanten bis hin zu komplizierten GBR-Techniken mit synthetischen Knochenersatzmaterialien und formstabilen Titan-GBR-Membranen ("Auflagerungsplastiken", "Knochenblockaugmentationen"). Alle diese Techniken bedürfen der stark traumatischen und weitflächigen Ablösung von Mucoperiostlappen, um das knöcherne Empfängerlager freizulegen. Damit ist die Unterbrechung der Ernährung des ortsständigen Kieferknochens mit konsekutiver Resorption verbunden. Ebenso haben alle diese Techniken die Notwendigkeit einer exzessiven Periostschlitzung zur Ermöglichung eines spannungsfreien Wundverschlusses, häufige Komplikationen bzw. Transplantatverluste durch Dehiszenzen, sowie die Resorption eines Teils der autologen, homologen oder xenogenen Transplantate im Rahmen einer komplikationslosen Einheilung gemeinsam. Ein wesentlich einfacheres, "biologischeres" und risikoärmeres Verfahren stellt die vertikale Kieferkammosteotomie dar ("vertical crest split", "Kammsplitting", "horizontale Kieferknochendehnung"): Nach einer exakten minimalinvasiven Mucoperiostinzision an der Spitze des Kieferkammes in Längsrichtung erfolgt ohne Präparation eines Mucoperiostlappens die vertikale Teilung des schmalen Kieferkammes. Dadurch werden vollständig vitale und von der periostalen Ernährung nicht getrennte buccale und linguale / palatinale Compacta-Spongiosa-Lamellen generiert. Diese Lamellen können nun Zug um Zug separiert und aufgedehnt werden, sodass ein klassischer Frakturspalt entsteht. In diesen Frakturspalt können Implantate primär stabil eingebracht werden. Analog zur biologischen Frakturheilung bzw. wie bei der knöchernen Ausheilung der Alveole nach atraumatischer Zahnextraktion ohne Hart- und Weichgewebsdefekte erfolgte das autonome Auffüllen des Distraktions-Frakturspaltes oder der Alveole mit einem Blutkoagel. Das stabilisierte Blutkoagel initiiert die natürliche Kallusbildung und im Zeitraum von 3 bis 5 Monaten die nahezu verlustfreie Knochenregeneration (=Frakturheilung) und Osseointegration der Implantate. Dieses einfache und risikoarme Verfahren scheiterte allerdings bisher an den zum Teil schwer zu handhabenden Instrumenten zur Durchführung bzw. der zu geringen möglichen Osteotomietiefe und war nur ausgewiesenen Spezialisten zugänglich. Verfahren mit rotierenden Diamantscheiben, Meißeln und verschiedenen Dehnschrauben führen zu eng umschriebenen lokalen Spannungsspitzen im zu dehnenden Frakturspalt und können zu Frakturen der buccalen Knochenlamelle führen. Diese können unter Umständen ein primärstabiles Inserieren des Implantates bzw. der Implantate nicht zulassen. Zudem erlauben die herkömmlichen Instrumente ein Kammsplitting erst ab einer Restkammbreite von 2,5 bis 3 mm. In experimentellen Untersuchungen konnte die TKWResearch-Group (DDr. Troedhan, Dr. Kurrek, Dr. Wainwright) ermitteln, dass eine vertikale Osteotomietiefe von 7 bis 8 mm das geringste Risiko von singulären bzw. multiplen vertikalen Frakturen der osteotomierten Knochenlamellen aufweist und die Kollagenstruktur des Kieferknochens bei dieser Osteotomietiefe die weiteste Dehnung zulässt (bis zu 4 mm). Die Osteotomie in dieser Tiefe erreicht bereits die Spongiosa (Abb. 1). Um dem niedergelassenen Zahnarzt ein leicht erlernbares, minimalinvasives und Fehler verzeihendes Verfahren für den vertikalen Kammsplit an die Hand zu geben, haben die Autoren Prototypen zur ultraschallgestützten horizontalen Knochendehnung für das Piezotome entwickelt, die eine schonende und vor allem spannungsspitzenfreie Dehnung mit der geringstmöglichen Frakturgefahr der osteotomierten Lamelle bereits ab Kieferkamm-Restbreiten von 1,5 mm ermöglichen (Abb. 2 bis 5). Der verbliebene interimplantäre Osteotomiespalt wurde zur Prävention einer "Osteotomitis sicca" (analog zur Alveolitis sicca) infolge häufiger Mundspülungen des Patienten post OP mit dem Knochenersatzmaterial easy-graft® (Degradable Solutions) aufgefüllt (Abb. 5). Dieses Material härtet in situ binnen 2 Minuten aus. Gleichzeitig besitzt es GBR-Membran-Funktion und Bakterizidie. Binnen einer Woche epithelisiert das Material komplikationslos. Die ultraschallgestützte vertikale Kammosteotomie mit dem Piezotome und den entwickelten Protoypen der Arbeitsspitzen wurde gemäß dem von den Autoren entwickelten Protokoll (Abb. 6 bis 8) bei 32 Kammsplits im Unterkiefer-Seitenzahnbereich (regio 5-7) und 23 Kammsplits im Oberkiefer regio 14-24 eingesetzte. Gleichzeitig wurden zwei bis drei Q2-Implantate (Durchmesser 4 mm) oder SIC-Implantate (3,3 mm Durchmesser) jeweils in den Längen 12 und 14 mm primär stabil inseriert. Lediglich in drei Fällen traten im Unterkiefer an nicht implantatrelevanten Positionen vertikale Risse der osteotomierten buccalen Lamelle auf. Im Oberkiefer in zwei Fällen. Alle Fälle zeigten einen komplikationslosen, nahezu schwellungs- und schmerzfreien Heilungsverlauf. Die Patienten nahmen Ihre berufliche Tätigkeit entweder noch am gleichen Tag oder spätestens zwei Tage post OP auf. Infolge der Minimalinvasivität traten auch keine klinisch fassbaren Einbußen (buccale oder linguale Resorptionen) der Alveolarkammverbreiterung in der Abheilungszeit ein. Die inserierten Implantate wurden im Unterkiefer durchwegs nach drei bis vier Monaten post OP prothetisch versorgt, im Oberkiefer nach vier bis fünf Monaten. Ein Implantatverlust trat in keinem einzigen Fall ein (kürzester Beobachtungszeitraum nach prothetischer Versorgung: 5 Monate). Detaillierte OP-Videos mit begleitenden schematischen Graphiken zum TKW-OP-Protokoll finden Sie in der Homepage der Internationalen Akademie für Ultraschallchirurgie und Implantologie (IAUSI) im Downloadbereich unter www.iausi.org