Knochenmanagement


Kavitätenbildende Osteonekrosen des Kieferknochens – Mythos oder Realität?

Abb. 1: Klinisches Bild nach Excochleation einer KO. Gut erkennbar die fettigen, gelben Anteile im nekrotischen Material und „Fettaugen“ des Blutes.
Abb. 1: Klinisches Bild nach Excochleation einer KO. Gut erkennbar die fettigen, gelben Anteile im nekrotischen Material und „Fettaugen“ des Blutes.

Die aseptische Kieferostitis, auch als NICO (Neuralgie Induzierende Kavitätenbildende Osteonekrose), FDOK (Fettig degenerative Osteolyse im Kiefer) und im anglo-amerikanischen als IBD (Ischemic Bone Disease) und FDOJ (Fatty Degenerated Osteolysis in Jawbone) bezeichnete chronische, hohlraumbildende Erkrankung des Kiefers wird nach wie vor in der Oral- und Kieferchirurgie kontrovers diskutiert und bisweilen in der Existenz negiert, gleichwohl sie jedem Orthopäden geläufig ist.

In der klassischen Orthopädie seit vielen Jahren als aseptische Knochennekrose bekannt [13] und häufig im Hüft- und Kniebereich auftretend, evidenzbasiert beschrieben und therapiert, wird sie zum Teil in der Zahnmedizin als Mythos verschrien. Die Autoren gehen in diesem Fachbeitrag auf die Ätiologie und Diagnose sowie ihr minimalinvasives, piezochirurgisches Therapieprotokoll ein, dem viele als ganzheitliche tätige Zahnärzte mittlerweile folgen. Der Einfachheit halber werden die beschriebenen pathologischen Kieferabschnitte als kavitätenbildende Osteonekrosen (KO) bezeichnet.

Einleitung

In der klassischen medizinischen Orthopädie seit langem bekannt und fester Bestandteil der Diagnostik und Therapie [13,14], werden die chronisch kavitätenbildenden Osteonekrosen (KO) in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde seit Jahren kontrovers diskutiert und bisweilen in deren Existenz negiert. Greene Vardiman Black, einer der Urväter der modernen Zahnheilkunde und Autor der allseits bekannten Black-Klassen, beschrieb 1915 in seinem Fachbuch „A work on special dental pathology“ (Medico Dental Publishing Company Chicago) eine Osteomyelitis-ähnliche, chronische Osteitis mit großen Hohlräumen, deren Therapie er in der chirurgischen Säuberung sah unter Entfernung des nekrotischen Knochengewebes, bis dass nur noch „harter“ Knochen tastbar ist. Im Jahre 1868 (!) beschrieben Noel und Ferguson dass diese „toten“ Knochenabschnitte mit reduzierter Vitalität über Kürettage therapiert werden können. Im Jahre 1979 zeigte Ratner et al. den Zusammenhang zwischen Kieferhohlräumen und Trigeminusneuralgien bzw. atypischen fazialen Gesichtsschmerzen auf [2], die ihre Ursache in einer mangelnden Perfusion des Knochens haben. Bouquot prägte 1989 das erste Mal den Begriff NICO (Neuralgia Inducing Cavitational Osteonecrosis) [1,12] und beschrieb das erste Mal 1992 die mikroskopische Struktur der NICOs, im histologischen Schnitt vor allem aus chronischen Entzündungszellen, nekrotischen Adipozyten, mikrovesikulärem Fettgewebe und nekrotischem Knochengewebe charakterisiert.

Die Autoren möchten mit diesem Artikel auf die Kasuistik, Diagnostik und Therapie der kavitätenbildenden Osteonekrosen eingehen und den Behandler in der Wahrnehmung und differentialdiagnostischen Befundung des idiopathischen neuralgiformen Gesichtsschmerz sensibilisieren. Nach Auffassung der Autoren sollte die Therapie als conditio sine qua non minimalinvasiv und damit maximal atraumatisch geschehen, insbesondere in dem Wissen, dass diese Kavitationen im Unterkiefer nicht selten bis an den N. alveolaris inferior heranreichen.

Ätiologie

Als Ursache für die KO werden unterschiedliche Faktoren in der Literatur beschrieben [1,2,4,5,6,8,9,11,14]. Walter et al. führen als Ursache mit 45% Bisphosphonate (BP-ONJ, Bisphosphonat assoziierte Kiefernekrosen), zu 32% odontogen bzw. iatrogen chirurgisch assoziiert, zu 17% die Osteoradionekrose, Traumata mit 1% und 4% mit idiopathischer Genese auf [8]. Es gibt auch Ansätze, die zwischen lokalen und systemischen Faktoren unterscheiden. Lokale Faktoren wären demnach neben den o.g. Ursachen auch Karies, Bakteriämie und parodontal pathologische Ursachen. Als systemische Faktoren werden neben der Bisphosphonat-Einnahme unter anderem auch die Östrogentherapie, Korticoide, Mangelernährung, Hyperthyreoidismus, hormonelle Ursachen und Blutdruckschwankungen genannt [4]. Da sich sehr häufig die KO im Bereich der Weisheitszähne und ehemals entfernter Zähne befinden, besteht auch der Verdacht, dass an diesen Stellen Residuen von Entzündungsinfiltrat, parodontalem Ligament oder Wurzelresten diese ausgelöst haben könnten [9]. Auch wenn es eigentlich keiner Erwähnung bedarf, sollte die gewissenhafte Kürettage und Reinigung der Extraktionsalveole selbstverständlich sein. Ebenso können metallische Fremdkörper, wie zum Beispiel Amalgamfüllungsreste, überstopftes Wurzelfüllmaterial oder Partikel von metallischen Kronen die Entstehung von KO auslösen.

Da sich die KO sehr häufig zu enormer Größe ausdehnen können und nicht selten im Unterkiefer bis zum Nervus alveolaris inferior reichen, sind diese oft ursächlich für neuralgiforme Schmerzen im Ausdehnungsbereich des N. trigeminus [2,11], auch wenn häufig der Befund ohne ein direktes Beschwerdebild bzw. Symptomatik einhergeht. In der Literatur hinlänglich beschrieben bewirkt die Kürettage dieser Kieferabschnitte eine Minderung bzw. eine Therapie der Neuralgien [11]. Häufig werden diese Patienten mit z. T. sehr langer Leidensgeschichte auf Grund der Nicht- bzw. Fehldiagnose als psychosomatische Fälle abgestempelt und durchlaufen eine Odysee von einem Arzt bzw. Zahnarzt zum nächsten ohne Aussicht auf adäquate Therapie. Den Autoren ist es ein Anliegen, Fachkollegen für dieses Thema in der Differentialdiagnostik zu sensibilisieren, da die Thematik sehr selten auf Kongressen oder Fachjournalen beschrieben wird.

Cytokine und KO

Da die KO mit erhöhten Zytokinwerten, die im Blut nachgewiesen werden können, einhergehen, möchten die Autoren an dieser Stelle auf die erhöhten RANTES/CCL5 Werte, die bei der KO nachgewiesen werden können, eingehen. Lechner zeigte in seinen Studien erhöhte Cytokine im Zusammenhang mit der KO auf, insbesondere IL1, MCP-1, FGF-2 und vor allem RANTES. RANTES ist die Abkürzung für Regulated And Normal T-Cell Expressed and Secreted bzw. auch als CCL5 (Chemokine Ligand 5) bezeichnet und ist ein Zytokin, welches von zytotoxischen Zellen wie den T-Lymphozyten, neutralen und eosinophilen Granulozyten sezerniert wird. Durch die chemotaktische Eigenschaft der RANTES können Granulozyten, Makrophagen, Monozyten und NK-Zellen (natürliche Killerzellen) über Oberflächenrezeptoren wie CCR3, CCR5 und CCR1 an den entsprechenden Zellen andocken. Erhöhte RANTES Werte sind neben erhöhten IL-2, IFN- und NK Zellen bei vielen chronischen Krankheitsbildern nachweisbar und bei den KO bis zu 30-fach erhöht [11,12], so dass die Hypothese besteht, dass durch KOs und erhöhten RANTES Werten diese getriggert werden könnten. RANTES Werte können über Bluttests labortechnisch überprüft werden (z.B. Institut für medizinische Diagnostik, IMD, Dr. von Baehr, Berlin).

Diagnose

In der zweidimensionalen Bildgebung ist die Diagnose einer KO mitunter auch für den er- fahrenen Chirurgen schwierig, jedoch bietet die 3D-Diagnostik via DVT ein gutes Tool zur Identifizierung einer KO. Abbildung 2 zeigt in der Cross section eines DVTs die klassische Darstellung einer KO mit vorhandenen kortikalen Strukturen und der fast vollständigen Abwesenheit spongiosiöser Strukturen im Unterkieferkörper. Ebenfalls ist auch die Abgrenzung zum Kanal des N. mandibularis inferior nicht möglich, da die KOs mitunter erhebliche Dimensionen einnehmen können und der Markraum infolge der mit der KO assoziierten Minderperfusion des Gewebes einhergeht. Im Vergleich zum radiologischen Befund einer KO zeigt Abbildung 3 einen gesunden, relativ stark strukturierten Markraum mit klar erkennbaren Spongiosabälkchen. Klinisch finden sich bei Exkochleation des betroffenen Areals fettig degenerierte Knochenresiduen mit klar erkennbaren „Fettaugen“. Im histologischen Anschnitt (Abb. 5) zeigen sich chronisches Entzündungsinfiltrat, kapilläre Dilatationen, Abwesenheit von Osteozyten, Plasmostasis, Ölzysten, ischämische myelofibrolytische Einlagerung von Adipozyten, fettige Mikrovesikel, fokale Hämorrhagien, große intramedulläre Hohlräume und intravaskuläre Thromben.

  • Abb. 2: DVT Cross section mit einer kavitätenbildenden Osteonekrose. Deutlich erkennbar das fast vollständige Fehlen spongiöser Anteile und der Auflösung des Kanales des N. mand. inf.
  • Abb. 3: DVT Cross section durch einen gesunden Unterkieferkörper mit klar erkennbaren spongiösen Anteilen im Markraum.
  • Abb. 2: DVT Cross section mit einer kavitätenbildenden Osteonekrose. Deutlich erkennbar das fast vollständige Fehlen spongiöser Anteile und der Auflösung des Kanales des N. mand. inf.
  • Abb. 3: DVT Cross section durch einen gesunden Unterkieferkörper mit klar erkennbaren spongiösen Anteilen im Markraum.

  • Abb. 4: Kavitätenbildende Osteonekrose durch Amalgampartikel im Unterkieferkörper induziert mit großer, hohlraumbildender Transluzenz im Kiefer.
  • Abb. 5: Histologisches Bild einer KO mit Plasmostasis, Ölzysten, fettigen Mikrovesikeln und chronischem Entzündungsinfiltrat.
  • Abb. 4: Kavitätenbildende Osteonekrose durch Amalgampartikel im Unterkieferkörper induziert mit großer, hohlraumbildender Transluzenz im Kiefer.
  • Abb. 5: Histologisches Bild einer KO mit Plasmostasis, Ölzysten, fettigen Mikrovesikeln und chronischem Entzündungsinfiltrat.

Therapie nach Wainwright/Trödhan

Grundsätzlich hat sich in der Therapie der KO seit ca. 150 Jahren vom Kern nicht viel verändert und besteht in der Reinigung und Ausräumung derselben. Allerdings sind die Autoren der Meinung, dass bei der chirurgischen Therapie in jedem Fall minimalinvasiv mittels Ultraschallchirurgie vorgegangen werden sollte und nach Reinigung der KO der Hohlraum mittels autologen L-PRF Membranen befüllt werden sollte, um eine erneute restitutio ad integrum des betroffenen Kieferbereiches wiederherzustellen, welches insbesondere bei einer beabsichtigten späteren Implantation sinnvoll ist. Im nachfolgenden ist die chirurgische Therapie einer KO in der Region 038/048 beschrieben.

  • Abb. 6: Schnittführung und Zustand nach ultraschallchirurgisch basierter Präparation des Knochendeckels.

  • Abb. 6: Schnittführung und Zustand nach ultraschallchirurgisch basierter Präparation des Knochendeckels.
    © Wainwright/Trödhan
Nach Infiltrations- oder wenn nötig Leitungsanästhesie mit einem niedrig dosierten Vasokonstriktor im Lokalanästhetikum (z. B. UDS 1:200000) wird eine Single Schnittführung gewählt, welche halbkreisförmig bukkal vom aufsteigenden Kieferast bis ins Vestibulum etwa bis zur Hälfte des letzten Molaren reicht. Nach piezochirurgischer Präparation eines ca. 6 x 5 mm großen kortikalen Knochendeckels (mit z. B. BS1L, BS1RD, Fa. Acteon), wird dieser abgelöst und eröffnet den Zugang zu der KO (Abb. 6). Mittels piezochirurgischer, diamantierter Ultraschallspitzen (z. B. TKW2-TKW4, SL2) wird nun das Areal der KO vom nekrotischen Gewebe gereinigt. Mittels der Ultraschallchirurgie kann atraumatisch und ohne Gefährdung des N. alveolaris inf. der nekrotische, fettig degenerierte Knochen entfernt werden.

Die Vorteile der guten Taktilität und Unterscheidung zwischen gesunden (harten) und erkrankten (weichen) Arealen mit ultraschallchirurgisch basierten Instrumenten ist unstrittig [27-31]. Die positiven Effekte der Kavitation und der Frequenz im Bereich von 25 kHz für die knöcherne Regeneration sind in der Literatur ausgiebig beschrieben. Nach Entfernung des nekrotischen Gewebes empfehlen die Autoren den Einsatz von Ozon zur Dekontamination und Blutstimulation im OP-Bereich. Im Anschluss erfolgt die Befüllung des Defektes mit L-PRF Membranen (hier System Choukroun), welche zur einfacheren Befüllung nicht abgeflacht in den Defekt eingebracht werden. Über die Osteotomie werden im Anschluss ein bis zwei Lagen flache L-PRF Membranen gelegt und die Inzision mittels nicht-resorbierbarem, atraumatischem, monofilem Nahtmaterial per Einzelknopfnaht oder mittels Locked-Box Naht verschlossen (Abb. 7 bis 9).

  • Abb. 7: Deutlich erkennbarer Hohlraum mit großer Ausdehnung einer KO.
  • Abb. 8: Befüllung des gereinigten Hohlraumes mit L-PRF Membranen.
  • Abb. 7: Deutlich erkennbarer Hohlraum mit großer Ausdehnung einer KO.
  • Abb. 8: Befüllung des gereinigten Hohlraumes mit L-PRF Membranen.

  • Abb. 9: L-PRF Membranen (unkomprimiert) vor der Befüllung des Hohlraumes.
  • Abb. 9: L-PRF Membranen (unkomprimiert) vor der Befüllung des Hohlraumes.

Das OP-Gebiet wird mit der flüssigen Fraktion des A-PRF unterspritzt, da die hohe Konzentration von Thrombozyten und Leukozyten mit den entsprechenden Wachstumsfaktoren die Regeneration auch im weichgewebigen Anteil deutlich optimieren und beschleunigen. Die Autoren benutzen bei fast sämtlichen chirurgischen Eingriffen L-PRF, da es nur vorteilig für den Patienten ist (geringere Schwellung, Schmerzsymptomatik, Nachblutungsrisiko, beschleunigte Wundheilung) und nach deren Meinung es eigentlich keinen Grund gibt, auf autologe Blutkonzentrate im oral- und kieferchirurgischen Bereich zu verzichten [17-26,32]. Abschließend wird im vestibulären Bereich ein Glukokorticoid (z. B. Dexamethason) und Traumeel als Injektionslösung injiziert, um einer postoperativen Schwellung vorzubeugen. Es macht insbesondere bei KO im Unterkiefer Sinn, eine perioperative Antibiose (i.v. oder per os) z. B. mit Amoxicillin 750 mg durchzuführen und diese für zwei Tage weiter fortzuführen. Der Patient sollte angehalten werden für einen Zeitraum von sechs Wochen weiche Nahrung zu sich nehmen und sportliche Aktivitäten zu unterlassen, um insbesondere bei großen KO die Gefahr einer UK-Fortsatzfraktur zu minimieren.

Diskussion

Auch wenn das Thema nach wie vor sehr kritisch und auch kontrovers diskutiert wird, lässt sich die Existenz der KO auf Grund der Fachliteratur nicht verleugnen. Jeder zahnärztlich tätige Chirurg, MKGler und Oralchirurg mit Berufserfahrung hat in ihrer oder seiner Tätigkeit Patienten auf dem Stuhl gehabt, bei denen man beim Aufbereiten eines Implantatbettes für ein enossales Implantat in ein „Loch gefallen ist“, nachdem man den kortikalen Knochen eröffnet hat. In der Regel wird dieser nekrotische Knochenabschnitt dann fälschlicherweise als „D4-Knochen im Unterkiefer“ bezeichnet. Ebenso gibt es Patienten mit unspezifischem, neuralgiformem Gesichtsschmerz, welcher in der Diagnostik der KO mittels 2D-Röntgenaufnahme meist unentdeckt bleibt und zur Nichtbeachtung und folglich der Nichttherapie dieser KOs assoziiert ist. Nicht selten endet dies mit dem Abstempeln des Patienten als psychosomatischen Problemfall.

In ihrer Tätigkeit als Referenten stellen die Autoren sehr oft fest, dass die Existenz dieser Pathologie des Kiefers bei den meisten Kollegen völlig unbekannt ist. Unabhängig von der Tatsache, dass das Einbringen eines enossalen Implantates in einen solchen nekrotischen Kieferabschnitt eher nicht zum langfristigen Erfolg führen kann, sollte in der Differentialdiagnostik des unklaren neuralgiformen Gesichtsschmerzes zumindest an eine KO gedacht werden und in jedem Fall eine dreidimensionale Bildgebung im Sinne eines DVT oder MRT in Betracht gezogen werden.

In der Ausgabe 1/2019 der Zeitschrift DZZ wurde auf die neue Ausgabe des Buches „Orofacial Pain“ der American Academy of Orofacial Pain hingewiesen mit dem Kommentar, „...dass im Laufe der Verwissenschaftlichung der Zahnmedizin in Lehre und Praxis die Ästhetik, CAD/CAM und dentale Implantate – allgemein: das technische Handeln – (weltweit) einen weit höheren Stellenwert eingenommen haben als das ureigene zahnärztliche Thema Schmerz, ist und bleibt ein Phänomen, welches einer rationalen Erklärung harrt.“ Dies können die Autoren mit ihren Erfahrungen nur bestätigen. Sollte eine Therapie des betreffenden Kieferabschnittes erfolgen oder in Betracht gezogen werden, ist diese nach Auffassung der Autoren minimalinvasiv nach dem oben beschriebenen Protokoll durchzuführen, um eine restitutio ad integrum wieder herbeizuführen und maximal atraumatisch zu arbeiten.

  • Abb. 10: DVT-Anschnitt vor Behandlung einer KO entsprechend des Protokolls nach Wainwright/Trödhan. Erkennbar die großen Hohlräume im Markraum.
  • Abb. 11: DVT-Anschnitt sechs Monate nach chirurgischer KO-Therapie mit verbesserten Spongiosaanteilen und Zunahme der trabekulären Strukturen.
  • Abb. 10: DVT-Anschnitt vor Behandlung einer KO entsprechend des Protokolls nach Wainwright/Trödhan. Erkennbar die großen Hohlräume im Markraum.
  • Abb. 11: DVT-Anschnitt sechs Monate nach chirurgischer KO-Therapie mit verbesserten Spongiosaanteilen und Zunahme der trabekulären Strukturen.

Hier sollte die ultraschallbasierte Chirurgie ein kategorischer Imperativ in der Behandlung dieser Hohlräume sein, um iatrogene Verletzungen mit Schädigungen des N. alveolaris inferior sehr unwahrscheinlich zu machen. In ihrer täglichen Praxis sehen die Autoren nicht selten einen Zusammenhang zwischen KO-assoziierten Beschwerden, die z.T. auch fern der Mundhöhle liegen, und einer deutlichen Verbesserung oder dem vollständigen Verschwinden derselben nach durchgeführter Therapie. Dies deckt sich mit den Erkenntnissen und Erfahrungen von Bouquot und Lechner [11,16], die auf einen jahrzehntelangen Erfahrungsschatz in der Diagnose und Therapie der KO zurückblicken können, ebenso dem langsam, aber stetig wachsenden Kreis von Kollegen, die sich der Diagnose und Therapie der KO widmen. Da dieser Aspekt noch weit kontroverser diskutiert wird, soll dieser nach Meinung der Autoren auch an dieser Stelle nicht im Vordergrund stehen, sondern viel mehr die Diagnostik und die Therapie der KO neben der Differentialdiagnostik zum neuralgiformen, idiopathischen Gesichtsschmerz oder der klassischen Trigeminusneuralgie [33]. Implantologisch spielen diese meist fettig degenerierten Leerkieferabschnitte ebenfalls eine Rolle, da hier die Implantation in gesunden, ortsständigen Knochen mit der Möglichkeit einer komplikationslosen Implantatosseointegration nicht gegeben ist, da faktisch der Kieferknochen an dieser Stelle avaskulär und nekrotisch ist.

Interessenkonflikt
Die Autoren geben an, keinen Interessenkonflikt mit dem Erscheinen des Fachartikels zu haben und kein Honorar seitens der Industrie oder Dritte für den Artikel zu erhalten.
 


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