Knochenmanagement

Knochenblock, Rekonstruktion, Blockaugmentation

Kieferkammrekonstruktion mit individuellen CAD/CAM-gefertigten allogenen Knochenblöcken


Die Rekonstruktion und Augmentation dreidimensional defizitärer Kieferkämme und vertikaler Niveauunterschiede in der Implantologie und präprothetischen Chirurgie bedarf nach herkömmlichem Behandlungsprotokoll und derzeitigem Goldstandard einer Knochenblockentnahme aus Hüfte, Kinn, seitlicher Mandibula oder anderen Körperregionen eines Patienten. Dies bedeutet für den Organismus stets einen zusätzlichen OP-Situs mit zusätzlicher körperlicher Belastung, möglicher Entnahmemorbidität und zusätzlichen Risiken. Um ein zweites OP-Feld zu vermeiden, arbeiten wir seit nunmehr sechs Jahren mit allogenen Knochenblöcken, also einem Knochenmaterial von menschlichen Lebendspendern.

Unsere Liste der ermittelten Erfolgsfaktoren für die allogene Blockaugmentation ist lang; wir beschränken uns hier auf die drei absolut entscheidenden Erfolgsregeln:

  1. Formkongruente, breitbasige und spaltfreie Auflagerung der rehydratisierten Blöcke auf ein gut blutendes, entzündungsfreies Knochenlager
  2. Absolut rigide und rotationsgesicherte Fixation der Blöcke mit mindestens zwei Osteosyntheseschrauben je Block.
  3. Absolut spannungsfreier und dichter Nahtverschluss mit anschließender Ruhigstellung des gesamten Augmentationsareals (Patienteninstruktionen, weitestgehender Verzicht auf herausnehmbare (rein tegumental gelagerte) Provisorien, ggf. intermaxilläre Verschnürung).

Es hat sich ferner gezeigt, dass eine möglichst große Ausdehnung des Lappens 2 – 3 Nachbarzähne über die entsprechende Region hinaus nicht nur mehr Übersicht über das OP-Feld liefert, sondern die Wunddeckung wesentlich erleichtert und die klinischen Resultate verbessert werden.

Alle Patienten erhalten zudem eine antibiotische Abschirmung mit Amoxicillin 3 x 1.000 mg und Metronidazol 2 x 400 mg täglich für 8 bis 10 Tage, wobei die Antibiose bereits einen Tag präoperativ begonnen wird. Weitere Hintergründe zum verwendeten Knochenmaterial, dem operativen Vorgehen, der Handhabung von Misserfolgen und zahlreiche umfangreich bebilderte klinische Fallbeispiele können in unserer Buchveröffentlichung nachgelesen werden: „Allogene Knochenblöcke in der zahnärztlichen Implantologie“, erschienen im Spitta-Verlag 2010.

In der folgenden Falldarstellung möchten wir die aktuelle Weiterentwicklung im Bereich der allogenen Blockaugmentation vorstellen. Gemeinsam mit der Firma botiss dental GmbH (Berlin, Deutschland) und dank der Verfügbarkeit dreidimensionaler digitaler Röntgendaten sind wir nun imstande, allogene Knochenblöcke bereits präoperativ an die exakte knöcherne Lageranatomie anzupassen. Die Knochenblöcke werden von uns virtuell am Computer gestaltet. Die von der Cell+Tissuebank Austria (Krems, Österreich) stammenden Knochenblöcke werden individuell gefräst und personalisiert steril geliefert.

Der chirurgisch-augmentative Eingriff beschränkt sich auf das Aufklappen und Darstellen der defizitären Kieferregion, das Auflagern und Fixieren des allogenen Blockes und den anschließenden Wundverschluss. Die ersten Resultate sind sehr vielversprechend. Stellvertretend soll hier ein Fallbeispiel aufgeführt werden.

Fallbeispiel

Ein 60-jähriger männlicher Patient stellt sich für eine geplante implantatprothetische Versorgung einer bilateralen Freiendsituation im Unterkiefer in unserer Praxis vor. Die Region ist seit Jahrzehnten prothetisch unversorgt (Abb. 1 und 2).

  • Abb. 1: Ausgangssituation im Unterkiefer.
  • Abb. 2: Ausgangssituation im Unterkiefer.
  • Abb. 1: Ausgangssituation im Unterkiefer.
  • Abb. 2: Ausgangssituation im Unterkiefer.

Anamnestisch ist der Patient unauffällig, lediglich einen Anästhesie-Risikopass legt er vor, aus dem hervorgeht, dass bei einer zurückliegenden Hüftoperation starke Intubationsschwierigkeiten auftraten. Ein operatives Vorgehen in örtlicher Betäubung sollte also von uns angestrebt werden.

Auf der präoperativ angefertigten DVT-Aufnahme wird schnell deutlich, dass eine dreidimensional vertikale und horizontale Augmentation der seitlichen Unterkieferkämme notwendig ist, um Implantate prothetisch sinn- und wirkungsvoll zu platzieren (Abb. 3 und 4).

  • Abb. 3: Präoperativ angefertigte DVT-Aufnahme im Unterkiefer.
  • Abb. 4: Präoperativ angefertigte DVT-Aufnahme im Unterkiefer.
  • Abb. 3: Präoperativ angefertigte DVT-Aufnahme im Unterkiefer.
  • Abb. 4: Präoperativ angefertigte DVT-Aufnahme im Unterkiefer.

  • Abb. 5: Planung einer allogenen Knochenblocktransplantation mittels individuell CAD/CAM-gefräster Knochenblöcke (Abbildung nicht mit dem Fallbeispiel korrespondierend).

  • Abb. 5: Planung einer allogenen Knochenblocktransplantation mittels individuell CAD/CAM-gefräster Knochenblöcke (Abbildung nicht mit dem Fallbeispiel korrespondierend).
Um die Augmentation so minimalinvasiv wie möglich zu gestalten, planen wir gemeinsam mit dem Patienten eine allogene Knochenblocktransplantation mittels individuell CAD/CAM-gefräster Knochenblöcke (Abb. 5; Abbildung nicht mit dem Fallbeispiel korrespondierend).

Die Blockauflagerung beginnt zunächst auf der rechten Seite nach Durchlaufen einer intensiven Hygienephase und nach präoperativer antibiotischer Abschirmung mit der Leitungs- und Infiltrationsanästhesie im rechten Unterkiefer. Das zu augmentierende knöcherne Areal wird mittels Kieferkammschnitt und einer mesialen Entlastungsinzision subperiostal dargestellt.

Die vorgefertigten Knochenblöcke werden sodann auf das gut blutende Knochenlager (Abb. 6) aufgelegt und mittels Zugverschraubungen stabil fixiert (Abb. 7). Resultierende Randbereiche füllen wir stets mit granulärem Knochenersatzmaterial ebenfalls allogenen Ursprungs auf.

  • Abb. 6: Die Knochenblöcke werden auf das gut blutende Knochenlager aufgelegt...
  • Abb. 7: … und mittels Zugverschraubung stabil fixiert.
  • Abb. 6: Die Knochenblöcke werden auf das gut blutende Knochenlager aufgelegt...
  • Abb. 7: … und mittels Zugverschraubung stabil fixiert.

Das gesamte Areal wird abschließend mit einer resorbierenden Kollagenmembran (collprotect® membrane, botiss dental GmbH) überdeckt (Abb. 8) und nach Periostschlitzung und plastischer Untertunnelung spannungsfrei vernäht (Abb. 9).

  • Abb. 8: Das gesamte Areal wird mit einer resorbierenden Kollagenmembran überdeckt.
  • Abb. 9: Nach Periostschlitzung und plastischer Untertunnelung erfolgt eine spannungsfreie Naht.
  • Abb. 8: Das gesamte Areal wird mit einer resorbierenden Kollagenmembran überdeckt.
  • Abb. 9: Nach Periostschlitzung und plastischer Untertunnelung erfolgt eine spannungsfreie Naht.

Nach viermonatiger komplikationsloser Einheilzeit (Abb. 10) erfolgt die Eröffnung des augmentierten Bereiches wiederum über eine krestale Schnittführung im Sinne eines vollen Mukoperiostlappens. Die knöchern inkorporierten und bereits oberflächlich resorbierenden Knochenblöcke werden intensiv inspiziert (Abb. 11). Es gibt keinen Anhalt für eine bindegewebige Einscheidung der Blöcke; vielmehr präsentieren sich alle Anteile des Augmentates vollkommen homogen und knöchern umgebaut.

  • Abb. 10: Zustand 4 Monate post OP.
  • Abb. 11: Die knöchern inkorporierten und bereits oberflächlich resorbierenden Knochenblöcke.
  • Abb. 10: Zustand 4 Monate post OP.
  • Abb. 11: Die knöchern inkorporierten und bereits oberflächlich resorbierenden Knochenblöcke.

Die Implantatbohrungen offenbaren eine hohe Festigkeit des Knochens bei gleichzeitig suffizienter Blutung aus den Bohrschächten, was eine zu erwartende sehr gute Nutrition des periimplantären Knochens signalisiert. Das manuelle Eindrehen der drei MIS-Seven-Implantate mittels Ratsche gelingt mit einem Drehmoment von 45 Ncm (Abb. 12). Periotestwerte werden erhoben und liegen bei allen drei Implantaten bei -06 bis -08. Der Wundverschluss erfolgt mittels fortlaufender Naht (Abb. 13).

  • Abb. 12: Drei MIS-Seven-Implantate in situ.
  • Abb. 13: Wundverschluss mittels fortlaufender Naht.
  • Abb. 12: Drei MIS-Seven-Implantate in situ.
  • Abb. 13: Wundverschluss mittels fortlaufender Naht.

  • Abb. 14: DVT-Aufnahme nach Wundverschluss.

  • Abb. 14: DVT-Aufnahme nach Wundverschluss.
Die Nahtentfernung erfolgt nach zehn komplikationslosen Tagen; die Implantate werden einer Einheilzeit von weiteren vier Monaten überlassen (Abb. 14). Einer festsitzenden prothetischen Versorgung mit implantatgetragenen Einzelkronen soll nunmehr nichts mehr im Wege stehen.

Das gleiche Vorgehen wird auch für die Freiendsituation in der linken Unterkieferhälfte geplant. Eine zeitgleiche Augmentation beider Kieferhälften wurde von uns abgelehnt, da während der gesamten Einheilzeit keinerlei Kaudruck auf dem Augmentat lasten darf. Es ist dem Patienten also stets eine „Kauseite“ zu gewähren.

Fazit

Die allogene Knochenblockaugmentation für große Defektsituationen des Kieferkammes und vertikale Augmentationen wird von uns bereits seit über sechs Jahren erfolgreich durchgeführt. Unsere Erfolgsraten gleichen denen autogener Knochenblöcke.

Die computerunterstützte individualisierte Anfertigung von allogenen Knochenblöcken ist die logische Weiterentwicklung unserer Bemühung, den Patienten bei minimalem chirurgischem Aufwand prothetisch optimale und langlebige Versorgungen zu ermöglichen.

Zukünftig sehen wir in dem zusätzlichen Einsatz von Wachstums- und Differenzierungsfaktoren die Möglichkeit, die Einheilzeiten weiter zu verkürzen und die Erfolgsraten insbesondere im Unterkieferseitenzahngebiet weiter zu optimieren.


VERWENDETE MATERIALIEN

Knochenblock
maxgraft bonebuilder®
(Cells + Tissuebank Austria gGmbH)
Kollagenmembran
collprotect® membrane
(botiss dental GmbH, Berlin)
Implantatsystem
MIS Seven
(MIS Implants Technologies, Minden)
Antibiotische Prophylaxe
Amoxicillin 1.000 mg, Metronidazol 400 mg

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Mathias Plöger - Ingmar Schau

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Mathias Plöger , Ingmar Schau


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