Periimplantitis

Periimplantitis, Photodynamik, Sofortimplantation

Vermeidung der apikalen Periimplantitis bei der Sofortimplantation


Obwohl die Sofortimplantation seit Anbeginn der modernen Implantologie praktiziert wird, führen Kritiker des Verfahrens an, dass durch das entzündliche Geschehen, das zur Extraktion führt, ein erhöhtes Verlustrisiko im Vergleich zur verzögerten oder Spätimplantation gegeben ist. Daher ist ein gezieltes Biofilmmanagement notwendig, damit es nicht zu einem vollständigen oder teilweisen Ausbleiben der Osseointegration kommt. Besonders bei Anwendung der neuen Implantatoberflächen wird eine teilweise Osseointegration mit dem Ausbilden einer apikalen Periimplantitis beobachtet.

Die Sofortimplantation wird heute als abgesicherte Therapieoption angesehen, wobei die Implantatinsertion nach der Zahnentfernung mit akut entzündlichen Befunden oder apikalen Osteolysen heute nicht mehr als absolute Kontraindikation gesehen wird [16, 22, 26]. Bei einer chronischen Parodontopathie liegen selten akut eitrige Entzündungen vor. Da der Übergang aber fließend ist, kann sich die Entscheidung auf eine Sofortimplantation zu verzichten, bei einer Extraktion vonmehreren Zähnen, schwierig gestalten.

Bei der Patientengruppe mit chronischen Parodontopathien zeigt das mikrobiologische Milieu eine Verschiebung zu aggressiven und schwer zu therapierbaren Leitkeimen. Auch nach vollständiger Entfernung aller Zähne und somit der Elimination der Taschen als Schlupfwinkel für eine weitere Aufrechterhaltung der Infektionen lassen sich parodontalpathogene Keime im Gewebe nachweisen, die als potenzielle Infektionsherde für Implantatverluste oder das Ausbilden einer retrograden Periimplantitis verantwortlich sein können [10, 16, 24]. Dies bedeutet, dass es durch eine alleinige mechanische Kürettage bei der Zahnextraktion zu keiner vollständigen Elimination der parodontalpathogenen Keime kommt und eine physiologische Rekolonisierung somit kaum zu erreichen ist. Zur Reduktion der paradontalpathogenen Keime wird in der klassischen Parodontaltherapie die unterstützende, systemische oder lokale Antibiotikatherapie empfohlen. Sie muss jedoch aufgrund der systemischen Nebenwirkungen, besonders der Sensibilisierung und Resistenzbildung, auch bei niedriger Dosierung einer kritischen Indikationsstellung unterzogen werden [12]. Hier sollte dem allgemeinen Trend folgend auf eine nicht indizierte Antibiotikatherapie verzichtet werden. Wenn überhaupt, sollten nur spezifische Antibiotika rezeptiert werden, die dann über eine ausreichende Therapiezeit verabreicht werden. Die lokale Applikation zur Desinfektion bei der Zahnextraktion scheidet aus methodischen Gründen aus.

In der chirurgischen Zahnheilkunde stellt der Dolor post extractionem eine der häufigsten Komplikationen dar, dessen Genese von zahlreichen Faktoren beeinflusst wird [5]. Neben den patientenspezifischen Parametern, wie allgemeiner Gesundheitszustand, Medikation, Nikotin- und Alkoholkonsum, ist die Traumatisierung des alveolären Knochens durch die Extraktion als Parameter anzuführen [5, 15]. Infolge der sich dann einstellenden Infektion dringen die Bakterien in den alveolären Knochen ein und es kommt zu einer Ostitis, die eine starke Beeinträchtigung der Patienten durch die damit verbundene Neuritis zeigt. Das Auftreten des Dolor post wird bei der Serienextraktion seltener beschrieben als bei Einzelextraktionen [15]. Dennoch kann dieser nach einer Sofortimplantation aufgrund einer vom Patienten geforderten Explantation zu einer hohen Schmerzreaktion führen oder andererseits das Symptombild der apikalen Periimplantitis zeigen. Solche Fälle sind äußerst schwierig zu therapieren, da die Infektionsherde häufig auch lingual liegen und ein sicherer chirurgischer Zugang zur Osteolysezone kaum möglich ist (Abb. 1 bis 7).

  • Abb. 1: Apikal beherdeter Zahn 46 nach gescheiterter Revision der Wurzelfüllung vor der Sofortimplantation.
  • Abb. 2: Kleinvolumiges DVT zur Abklärung der Ausdehnung der Osteolyse des vor einem Jahr prothetisch versorgten Implantates.
  • Abb. 1: Apikal beherdeter Zahn 46 nach gescheiterter Revision der Wurzelfüllung vor der Sofortimplantation.
  • Abb. 2: Kleinvolumiges DVT zur Abklärung der Ausdehnung der Osteolyse des vor einem Jahr prothetisch versorgten Implantates.

  • Abb. 3: Vestibuläre Osteotomie zur Entfernung des apikalen Granulationsgewebes am Implantat 46.
  • Abb. 4: Applikation des hochkonzentrierten Photosensitizers (HELBO, bredent medical, Walldorf) für drei Minuten.
  • Abb. 3: Vestibuläre Osteotomie zur Entfernung des apikalen Granulationsgewebes am Implantat 46.
  • Abb. 4: Applikation des hochkonzentrierten Photosensitizers (HELBO, bredent medical, Walldorf) für drei Minuten.

  • Abb. 5: Aktivierung des Photosensitizers mit der 3D-Probe (HELBO, bredent medical, Walldorf).
  • Abb. 6: Röntgenkontrolle nach der Operation.
  • Abb. 5: Aktivierung des Photosensitizers mit der 3D-Probe (HELBO, bredent medical, Walldorf).
  • Abb. 6: Röntgenkontrolle nach der Operation.

  • Abb. 7: Röntgenkontrolle drei Monate nach Operation mit beginnender Ossifi kation der Resektionshöhle bei symptomlosen Befunden.
  • Abb. 7: Röntgenkontrolle drei Monate nach Operation mit beginnender Ossifi kation der Resektionshöhle bei symptomlosen Befunden.

Antimikrobielle Photodynamische Therapie (aPDT)

Auf dem Gebiet der photochemischen Desinfektion wurden in den letzten Jahren verschiedene Verfahren mit einem photodynamischen oder photothermischen Therapieansatz für die Prävention oder Therapie von oralmanifestierten Infektionen vorgestellt [14]. Diese Therapieansätze wurden leider vor der Markteinführung nicht immer effektiv wissenschaftlich evaluiert, so dass Systemänderungen mit z. B. höherer Laserleistung vorgestellt wurden, die jedoch keine Änderung der fehlenden Wirksamkeit zeigen. Somit rechtfertigen heute nur ausgewählte Verfahren einen klinischen Einsatz [11, 13]. Ein inzwischen für den parodontologischen Einsatz wissenschaftlich dokumentiertes System ist die antimikrobielle Photodynamische Therapie (aPDT) nach dem Helbo-Verfahren, bei der mit einem hochkonzentrierten sterilen Farbstoff unter ausreichender Einwirkzeit mit einem Diodenlaser im Niedrigenergieniveau die Aktivierung entsprechend der Wellenlängen des Photosensitizers erfolgt [7, 21, 25]. Damit kommt es zu einer signifikanten Reduktion des pathologischen Keimspektrums, wodurch eine physiologische Rekolonisierung im Mund erreicht wird. Durch die Anwendung des Low-Level-Lasers wird die Geweberegeneration und somit die Wundheilung durch photobiologische Wirkung unterstützt [8]. Die Eignung dieses Verfahren wurde auch für die Dekontamination der Extraktionsalveolen untersucht [19]. Hierfür wird der Farbstoff nach der mechanischen Kürettage des chronisch infizierten periradikulären Gewebes am günstigsten mit einem getränkten Gazestreifen eingebracht. Durch die Applikation für ein bis optimal drei Minuten kommt es zu einer Diffusion auch in die oberfl ächlichen Gewebsschichten, sodass es dort zu einer Anfärbung der parodontalpathogenen Keime kommt. Da zur Optimierung der Diffusion im Biofilm ein hochkonzentrierter Farbstoff verwendet wird, ist ein Spülen mit physiologischer Kochsalzlösung notwendig, damit die Schichtdicke reduziert werden kann. Anschließend erfolgt die Bestrahlung jeder Alveole für etwa eine Minute [17]. Durch die photochemische Reaktion bildet sich Singulett-Sauerstoff an der Zellwand der Bakterien [4]. Die Folge ist eine Lipid-Oxidation und somit die Zerstörung der Bakterien (Abb. 6 bis 12).

  • Abb. 8: Parodontal geschädigtes Zahnsystem im Unterkiefer.
  • Abb. 9: DVT zur Planung einer angulierten Implantatposition bei parodontal geschädigtem Zahnsystem.
  • Abb. 8: Parodontal geschädigtes Zahnsystem im Unterkiefer.
  • Abb. 9: DVT zur Planung einer angulierten Implantatposition bei parodontal geschädigtem Zahnsystem.

  • Abb. 10: Applikation des Photosensitizers (HELBO, bredent medical, Walldorf) nach der Serienextraktion vor dem Spülen mit Kochsalzlösung.
  • Abb. 11: Eingesetzte Abformpfosten am Ende der Operation für die Anfertigung der Sofortversorgung.
  • Abb. 10: Applikation des Photosensitizers (HELBO, bredent medical, Walldorf) nach der Serienextraktion vor dem Spülen mit Kochsalzlösung.
  • Abb. 11: Eingesetzte Abformpfosten am Ende der Operation für die Anfertigung der Sofortversorgung.

  • Abb. 12: Eingliederung der Sofortversorgung.
  • Abb. 12: Eingliederung der Sofortversorgung.

Die Effektivität der Photodynamischen Therapie auf die Erfolgs- und Komplikationsraten bei sofort versorgten Implantaten, die direkt in die Extraktionsalveolen inseriert wurden, wurde im Rahmen einer retrospektiven Studie untersucht [20]. Bei 143 Patienten wurden insgesamt 751 Implantate, davon 326 direkt in die Extraktionsalveolen als Sofortimplantate inseriert. 160 Implantate wurden ohne Begleitbehandlung und 166 mit der aPDT gemäß dem oben beschriebenen Vorgehen inseriert. In der Kontrollgruppe zeigten zwei der 160 Implantate keine Osseointegration zum Zeitpunkt der Abformung drei Monate nach Insertion. Weitere elf Implantate zeigten Anzeichen einer retrograden Periimplantitis oder eines periimplantären Sequesters, was zu einer Komplikationsrate von 8,1 % in der Kontrollgruppe führte. Zwei Implantate mit retrograder Periimplantitis konnten mit einer systemischen Antibiotikatherapie behandelt werden, ein weiteres Implantat erforderte einen chirurgischen Eingriff. Bei acht Implantaten war ein Revisionseingriff zur Entfernung des Sequesters erforderlich. In der aPDT-Gruppe zeigten alle Implantate eine Osseointegration zum Zeitpunkt der Abformung, nur zwei Implantate zeigten einen periimplantären Sequester. Somit ergab sich hier eine niedrigere Komplikationsrate von 1,8 %. Zudem wurden in der aPDT-Gruppe keine Anzeichen für eine retrograde Periimplantitis beobachtet.

Sofortimplantation und Sofortversorgung

Für eine festsitzende Versorgung des zahnlosen Kiefers bei nicht mehr erhaltungsfähigen parodontal geschädigten Zähnen hat sich die Insertion einer reduzierten Anzahl von Implantaten, besonders in Kombination mit der Sofortimplantation, zu einer bewährten Therapieoption entwickelt [1, 6, 23, 27]. Durch die Reduktion der Anzahl der Implantate sinkt per se das Periimplantitis-Risiko, da weniger Implantate pro Kiefer unter Risiko stehen.

Je nach Ausmaß des vertikalen Knochenverlustes und der noch vorhandenen Restbezahnung lassen sich die Implantate in Kombination mit lokalen augmentativen Maßnahmen umgehend nach Extraktion der nicht erhaltungswürdigen Zähne inserieren und bei ausreichender Primärstabilität auch mit einem Provisorium funktionell sofort versorgen [27].

Durch die Verwendung der modernen Implantatoberflächen mit einer meistens gestrahlten und hochtemperaturgeätzten Oberfläche zeigen diese Implantate besonders bei der Sofortimplantation und Sofortbelastung eine primär hohe Erfolgsrate, sodass Implantatverluste selten auftreten. Dies bedeutet aber, dass das Risiko von periimplantären, retrograden entzündlichen Veränderungen zunimmt, da die Implantate nicht über die gesamte Oberfläche osseointegrieren und gerade im apikalen Bereich verbleibende Infektionsherde zu einem Infektionsgeschehen führen können [24].

Einfachere Komplikationen stellen periimplantäre Sequester dar, die sich in der Regel unter dem Provisorium bei der Kontrolle der Osseointegration ca. sechs bis zwölf Wochen nach der Implantation zeigen. Je nach Schmerzempfinden der Patienten wird dies als mehr oder minder starke Komplikation empfunden. Gerade bei Patienten im höheren Alter mit zunehmendem Risiko von Wundheilungsstörungen kann dies jedoch auch zu größeren Defekten führen, besonders dann, wenn zusätzlich augmentative Maßnahmen angewendet wurden und sich die zahnärztliche Kontrolle aufgrund von weiteren internistischen Erkrankungen und deren Therapie verzögert hatte [2]. Somit erfordert die Behandlung des älteren Patienten mit seinem erhöhten Risikoprofil zusätzliche Maßnahmen zur Reduktion dieser biologischen Komplikationen [18].

Die antimikrobielle Photodynamische Therapie wird heute von verschiedenen Anbietern empfohlen und es zeigen sich für die verschiedenen Anwendungsgebiete des oralen Infektionsmanagements positive Ergebnisse [3, 7, 9, 14, 25]. Leider folgen nicht alle Hersteller den wissenschaftlich erprobten Konzeptionen, sodass diese Verfahren nicht wirksam angewendet werden können, wenn anstelle des kohärenten Laserlichtes lediglich LED-Lampen und anstelle eines hochkonzentrierten sterilen Farbstoffes ein unsteriler Farbstoff in niedriger Konzentration oder gar ein Farbstoff mit nicht passendem Absorptionsspektrum zum empfohlenen Laser verwendet wird [11, 13]. Dies hat zur Folge, dass trotz eines relativ hohen Materialaufwands der gewünschte therapeutische Erfolg mit der Photodynamik als adjuvanter Therapie ausbleibt.

Schlussfolgerung

Die Sofortimplantation mit Sofortversorgung bei parodontalerkrankten oder apikal beherdeten Zähnen kann zu einer signifikanten Anzahl von Sequesterbildungen oder einer retrograden Periimplantitis führen. Dies ist besonders auffällig bei der Versorgung im Unterkiefer, sodass hier eine zusätzliche chirurgische Therapie notwendig wird. Durch den Einsatz der aPDT ist es möglich, diese Komplikationen zu reduzieren.


LITERATUR

DENT IMPLANTOL (18)5 2014, S. 354-361
Priv.-Doz. Dr. Jörg Neugebauer / Dr. Frank Kistler / Dr. Steffen Kistler


Vermeidung der apikalen Periimplantitis bei der Sofortimplantation


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Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Jörg Neugebauer , Dr. Steffen Kistler , Dr. Frank Kistler



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