Röntgen

Die Sofortversorgung des zahnlosen Kiefers nach dem SKY fast & fixed-Konzept

Modifiziertes Vorgehen bei der präimplantologischen 3D-Röntgen-Diagnostik

Die bisherige Prothese wurde zur Orientierungsschablone für die Implantatinsertion modifiziert.
Die bisherige Prothese wurde zur Orientierungsschablone für die Implantatinsertion modifiziert.

Es gibt verschiedene Wege, um geplante Implantatpositionen in den Patientenmund zu übertragen. Während der Autor die dreidimensionale Bildgebung als unverzichtbar für die präimplantologische Diagnostik erachtet, differenziert er bei der Übertragung in den Mund ein vereinfachtes Vorgehen von einer High-End-Lösung. Dargestellt wird ein Patientenfall, bei dem das bekannte Vorgehen der schablonengeführten Implantologie modifiziert werden konnte.

Dank moderner Technologien in der Zahnmedizin schließt sich in der Implantologie zunehmend die digitale Prozesskette. Das Zusammenführen von Daten aus der 3D-Röntgentechnik mit Daten der prothetischen Planung resultiert beispielsweise in einer Bohrschablone für die navigierte Insertion. Aufgrund patientenindividueller Voraussetzungen müssen aber in manchen Situationen kostenreduzierte Wege gegangen werden, beispielsweise wenn die finanzielle Situation des Patienten es erforderlich macht. Doch es gilt zu bedenken: Präimplantologische Digital-Diagnostik und Backward Planning sind die Basis für ein vorhersagbares Ergebnis. Nachfolgend wird ein Patientenfall dargestellt, bei dem für Planung und Umsetzung der Implantatpositionen ein zum volldigitalen Verfahren modifiziertes Protokoll angewandt worden ist. Für die prothetische Restauration wurde die Sofortversorgung nach dem SKY fast & fixed-Konzept gewählt.

Dreidimensionale digitale Planung

Um die Implantate für den Zahnersatz in optimaler Position in den ortsständigen Kiefer einbringen zu können, ist eine präoperative Diagnostik vorausgesetzt [4, 8, 9]. Insbesondere im zahnlosen Kiefer stößt man oft an Grenzen, die auf ein mangelndes Knochenvolumen zurückzuführen sind. Um diese Grenzen zu überwinden und anatomisch kritische Bereiche – z. B. Nervus alveolaris, Sinushöhle – zu umgehen sowie zugleich eine posteriore Abstützung des Zahnersatzes zu erhalten, ist die dreidimensionale Bildgebung ein wichtiges Diagnostik-Instrument [1, 11]. Anatomische Strukturen werden dargestellt, ohne die Kieferhöhle eröffnen oder die Foramen mentale darstellen zu müssen. Zudem können das horizontale und vertikale Knochenangebot vor dem Eingriff evaluiert und intraoperative Fallstricke weitestgehend verhindert werden. Nach Ansicht des Autors gehört die dreidimensionale Bildgebung zu einer wichtigen Voraussetzung für den implantologischen Behandlungserfolg im zahnlosen Kiefer. Hier sollten keine Kompromisse eingegangen werden. Wenngleich nützlich, liefern zweidimensionale Panoramaaufnahmen in vielen Fällen nur unzureichende Informationen, zum Beispiel zur vestibulo-oralen Ausdehnung des Kieferkammes. Auch lassen sich Nerven und Gefäße in bukko-lingualer Richtung oft nicht exakt visualisieren. Außerdem weisen Panoramaaufnahmen oft starke Verzerrungen auf, sodass Messungen der Knochendimensionen und Messungen von Abständen zu kritischen anatomischen Strukturen, die unverletzt bleiben sollen, nicht wirklich präzise sind. Diese Argumente sind auch in der Patientenkommunikation hilfreich, denn sie verdeutlichen die Notwendigkeit der in der Regel preisintensiveren Diagnostik. Während die dreidimensionale Diagnostik und das Backward Planning für den Autor unverzichtbar sind, kann bei der Übertragung der geplanten Situation in den Patientenmund unter Umständen ein modifiziertes Vorgehen angewandt werden. Ein Kompromiss könnte sein, den digitalen Workflow bei der Insertion der Implantate zu verlassen.

Patientenfall

Der 53-jährige Patient konsultierte die Praxis mit einer desolaten Ausgangssituation (Abb. 1 und 2). Die vorhandenen Restzähne im Ober- und Unterkiefer waren parodontologisch stark geschädigt. Die Oberkieferzähne waren für die Verankerung einer prothetischen Restauration nicht geeignet und mussten extrahiert werden (Abb. 3). Der Patient wurde mit einer konventionellen Vollprothese im Oberkiefer versorgt. Zudem erfolgte eine parodontale Behandlung im Unterkiefer. Nach zirka zwei Monaten äußerte der Patient eindringlich den Wunsch nach einem festsitzenden Zahnersatz im Oberkiefer. Er störte sich an der Gaumenplatte der abnehmbaren Prothese. Außerdem schränkte ihn die Mobilität der Vollprothese ein. Er wollte mit möglichst geringem Aufwand und innerhalb kurzer Zeit eine implantatprothetische Versorgung. Auch in diesem Fall wurde das Sofortversorgungskonzept SKY fast & fixed empfohlen und aus Kostengründen ein modifizierter Behandlungsplan angewandt.

  • Abb. 1: Desolate Gebisssituation und parodontal geschädigtes Gebiss.
  • Abb. 2: Zweidimensionales Röntgenbild zur Erstdiagnostik.
  • Abb. 1: Desolate Gebisssituation und parodontal geschädigtes Gebiss.
  • Abb. 2: Zweidimensionales Röntgenbild zur Erstdiagnostik.

  • Abb. 3a und b: Die Restzähne im Oberkiefer waren nicht erhaltungsfähig und wurden extrahiert.
  • Abb. 3a und b: Die Restzähne im Oberkiefer waren nicht erhaltungsfähig und wurden extrahiert.

Präimplantologische Diagnostik und Planung

Der erste Schritt bestand in einer präimplantologischen Diagnostik. Trotz des Patientenwunsches, den finanziellen Rahmen nicht auszureizen, wurde auf die dreidimensionale Bildgebung zur Evaluation des Knochenangebotes nicht verzichtet. Abweichend zum bekannten Vorgehen wurde keine Röntgenschablone gefertigt, sondern die vorhandene Prothese genutzt. Diese gab das anzustrebende prothetische Ziel vor. Somit konnte auf ein separates Set-up guten Gewissens verzichtet werden. Die Zähne der Vollprothese wurden mit einem radioopaken Silikon (X-resin flow, bredent) ummantelt (Abb. 4 bis 6). Der Patient setzte sich die so vorbereitete Prothese ein und es konnte eine DVT-Aufnahme erstellt werden. Nach der DVT-Aufnahme konnte das Silikon abgenommen werden, ohne hierbei die Prothese zu beschädigen.

Auch bei der 3D-Röntgen-Diagnostik und Planung der Implantatpositionen konnten die Kosten gegenüber dem volldigitalen Vorgehen minimiert werden (Abb. 7). Die DICOM- Daten wurden in der kostenfreien Viewer-Software des DVT-Gerätes begutachtet. Die diagnostische 3D-Aufnahme bietet alle Informationen, die für die Implantatplanung benötigt werden. Die anatomischen Strukturen werden ebenso dargestellt wie die prothetisch anzustrebende Situation. Unter Berücksichtigung der prothetischen Versorgung sowie der anatomischen Gegebenheit wurden fünf Implantate in optimaler Achsrichtung virtuell in den zahnlosen Kiefer inseriert.

  • Abb. 4 bis 6: Die Totalprothese als Grundlage für die dreidimensionale Diagnostik („Röntgenschablone“ für das DVT).
  • Abb. 7a bis c: Dreidimensionale Diagnostik und Planung der Implantatpositionen. Prothetische Vorgabe waren die Umrisse der Totalprothese.
  • Abb. 4 bis 6: Die Totalprothese als Grundlage für die dreidimensionale Diagnostik („Röntgenschablone“ für das DVT).
  • Abb. 7a bis c: Dreidimensionale Diagnostik und Planung der Implantatpositionen. Prothetische Vorgabe waren die Umrisse der Totalprothese.

  • Abb. 8 bis 10: Die als Orientierungsschablone für die Implantatinsertion modifizierte Prothese.
  • Abb. 8 bis 10: Die als Orientierungsschablone für die Implantatinsertion modifizierte Prothese.

Allerdings ist in der Viewer-Software die Simulation der Abutments nicht möglich. Ebenso kann keine direkte Übertragung der geplanten Implantatpositionen in den Patientenmund erfolgen, da aus der Software heraus keine Bohrschablone geordert werden kann. Um trotzdem eine sichere Übertragung der geplanten Implantatpositionen in den Patientenmund zu gewähren, wurde auf analogem Weg eine Orientierungsschablone gefertigt. Hierfür diente die vorhandene Prothese, die entsprechend umgearbeitet wurde. Der vestibuläre Bereich der Prothese wurde bis in Höhe der Zähne gekürzt und an den geplanten Implantat- Austrittstellen sind Perforationen in die Prothesenbasis eingearbeitet worden (Abb. 8 bis 10).

Insertion der Implantate

Vorbereitend für die Herstellung der prothetischen Sofortversorgung konnte mithilfe der Prothese eine Bissregistrierung vorgenommen werden. Nach der Anästhesie wurde der Kieferkamm behutsam freigelegt und die Implantation vorbereitet. Dank der 3D-Röntgen-Diagnostik konnten intraoperative „Überraschungen“ vermieden werden. Es war klar, welche Knochensituation vorgefunden wird. Die als Schablone modifizierte Prothese bot eine Orientierung für die Implantatbett-Aufbereitung. Dieses Vorgehen verspricht zwar nicht die hohe Präzision einer navigierten Implantatinsertion, ist aber der Freihand-Implantation vorzuziehen. Entsprechend dem SKY fast & fixed-Protokoll wurden fünf Implantate (blueSKY) inseriert und nach dem Aufbringen der Abformpfosten die Situation vernäht (Abb. 11 und 12).

  • Abb. 11: Nach dem SKY fast & fixed-Konzept inserierte Implantate mit Abformpfosten.
  • Abb. 12: Die Bissregistrierung.
  • Abb. 11: Nach dem SKY fast & fixed-Konzept inserierte Implantate mit Abformpfosten.
  • Abb. 12: Die Bissregistrierung.

  • Abb. 13 und 14: Die vorhandene Prothese wurde vom Zahntechniker zu einer gaumenfreien Sofortversorgung umgearbeitet.
  • Abb. 15: Kontrollröntgenbild: Die Implantate im Oberkiefer konnten entsprechend der Planung inseriert werden.
  • Abb. 13 und 14: Die vorhandene Prothese wurde vom Zahntechniker zu einer gaumenfreien Sofortversorgung umgearbeitet.
  • Abb. 15: Kontrollröntgenbild: Die Implantate im Oberkiefer konnten entsprechend der Planung inseriert werden.

Sofortversorgung

Erneut diente die Prothese als wertvolles Hilfsmittel, um eine Bissregistrierung vorzunehmen (Abb. 12). Zusammen mit der Abformung konnten die relevanten Informationen an das Labor übermittelt werden. Die Prothese wurde als gaumenfreie Sofortversorgung umgearbeitet (Abb. 13) und im Sinne einer spannungsfreien Passung wurden eine Prothetik- Kappe auf dem Modell sowie die vier weiteren Kappen im Mund verklebt (Abb. 14). Der Patient konnte mit einer festverschraubten Oberkiefer-Versorgung aus der Praxis entlassen werden (Abb. 15).

Finale Versorgung Zwölf Monate nach der Einheilzeit begann die finale prothetische Therapie. Es erfolgte eine offene Abformung der Situation mit verblockten Pfosten. Das Modell wurde mit entsprechenden Laboranalogen versehen. Aufgrund der Implantatpositionierung fiel die Entscheidung dafür, die anterioren Implantate mit transversal verschraubten Prothetik-Kappen zu versehen (Abb. 16 und 17). Eine herkömmliche orthograde Verschraubung hätte zu ästhetischen Einbußen geführt. Das unauffällige Verbindungselement SKY fast & fixed-Abutment mit horizontal umlaufender Nut wird mit einer präfabrizierten, transversal verschraubten Kappe versorgt. Das Gewinde für die Bolzenschraube sitzt im Brückengerüst. Die Befestigung erfolgt als Drei-Punkt-Fixierung, was eine Verkippung verhindert. Das Brückengerüst wurde in diesem Fall aus einer NEM-Legierung realisiert und anschließend mit dem Verblendschalensystem (visio.lign) fertiggestellt. Die fi nale Verklebung der Prothetik-Kappen erfolgte mit dem selbstadhäsiven Zement (PermaCem 2.0, DMG). Die Schraubenkanäle der anterioren Implantate befinden sich unsichtbar im palatinalen Bereich (Abb. 18 bis 20). Das Einsetzen in den Mund erfolgte problemlos und schnell (Abb. 21). Nach Abnahme der temporären Versorgung wurde die neue Brücke über die Prothetik- Kappen mit den Implantaten verschraubt. Die Restauration fügte sich natürlich in den Patientenmund ein. Die Dentalhygienikerin demonstrierte die Reinigungsmöglichkeiten und instruierte den Patient hinsichtlich der Hygienemaßnahmen. Die Versorgung kann dank der Verschraubung jederzeit abgenommen werden.

  • Abb. 16 und 17: Das Arbeitsmodell mit den Laboranalogen und den transversal zu verschraubenden Prothetikkappen im anterioren Bereich.
  • Abb. 18 und 19: Die Prothetikkappen sind in das Gerüst eingearbeitet und werden für eine spannungsfreie Passung final im Patientenmund verklebt.
  • Abb. 16 und 17: Das Arbeitsmodell mit den Laboranalogen und den transversal zu verschraubenden Prothetikkappen im anterioren Bereich.
  • Abb. 18 und 19: Die Prothetikkappen sind in das Gerüst eingearbeitet und werden für eine spannungsfreie Passung final im Patientenmund verklebt.

  • Abb. 20: Fertiggestellte Restauration auf dem Modell.
  • Abb. 21: Der Patient wurde mittels modifizierten Verfahrens versorgt.
  • Abb. 20: Fertiggestellte Restauration auf dem Modell.
  • Abb. 21: Der Patient wurde mittels modifizierten Verfahrens versorgt.

Fazit

Während die dreidimensionale Röntgendiagnostik und das Backward Planning für den Autor unverzichtbar sind, geht er bei der Übertragung der geplanten Situation in den Patientenmund unter Umständen Kompromisse ein und verlässt den digitalen Workflow. Im dargestellten Fall wurde im modifizierten Vorgehen agiert und trotzdem die Prämisse nach einer konsequenten Planung und der dreidimensionalen Diagnostik eingehalten. Dank der Flexibilität des SKY fast & fixed-Konzeptes sowie des Systemgedankens konnte mit vergleichsweise geringem Aufwand eine bedingt abnehmbare, hochwertige Versorgung angefertigt werden.

weiterlesen

Literatur:
  1. Aparicio C, Perales P, Rangert B. Tilted implants as an alternative to maxillary sinus grafting: a clinical, radiologic, and periotest study. Clin Implant Dent Relat Res 2001; 3: 39-49.
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  3. Basten CH, The use of radiopaque templates for predictable implant placement. Quintessence Int. 1995 Sep;26(9):609-12.
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  5. Nickenig HJ, Wichmann M, Hamel J, Schlegel KA, & Eitner S. Evaluation of the difference in accuracy between implant placement by virtual planning data and surgical guide templates versus the conventional free-hand method - a combined in vivo - in vitro technique using cone-beam CT (Part II). J Craniomaxillofac Surg. 2010 Oct;38(7):488-93.
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  8. Patzelt SB, Bahat O, Reynolds MA et al. The All-on-Four Treatment Concept: A Systematic Review. Clin Implant Dent Relat Res 2013.
  9. Penarrocha-Oltra D, Candel-Marti E, Ata-Ali J et al. Rehabilitation of the Atrophic Maxilla with Tilted Implants: Review of the Literature. The Journal of oral implantology 2011.
  10. Quran Al FA, Rashdan BA, Zomar AAA, Weiner S. Passive fi t and accuracy of three dental implant impression techniques. Quintessence International 2012.
  11. Rugani P, Kirnbauer B, Arnetzl GV, et al. Cone beam computerized tomography: basics for digital planning in oral surgery and implantology. International journal of computerized dentistry 2009; 12: 131-145.
Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Alexandros Manolakis

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Alexandros Manolakis


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