Weichgewebsmanagement

mittels Einsatz von L-PRF, kreuzvernetzter Hyaluronsäure und einem Zirkonoxidimplantat in der Front

Dentale und periimplantäre Weichgewebsoptimierung

Harmonisierte Lachlinie des Patienten.
Harmonisierte Lachlinie des Patienten.

Zunehmend finden sich mehr und mehr Publikationen zum Thema Einsatz biokompatibler Materialien in der Zahnmedizin, wie beispielsweise der Einsatz von kreuzvernetzter Hyaluronsäure in der Parodontologie und Oralchirurgie, L-PRF oder eben auch der unaufhaltsame Vormarsch der Zirkonoxidimplantate. In dem hier beschriebenen Fallbeispiel soll der sinnvolle adjuvante Einsatz von den genannten Materialien in Kombination zur Herstellung optimaler Weichgewebsverhältnisse im dentalen und periimplantären Bereich beschrieben werden.

Insbesondere im Frontzahnbereich und der Versorgung mit Implantaten ist neben dem chirurgischen Können, einer profunden Planung und optimierter Kommunikation mit dem Labor die Erhaltung oder Erschaffung optimaler Weichgewebsstrukturen unabdingbar. Eine Herausforderung stellen Patienten aus dem Ausland dar, in diesem Fall aus Deutschland, da die Nachsorge nur bedingt möglich und die Evaluation der optimalen Behandlungsstrategie nicht einfach war. Dies aufgrund einer zu Beginn der Behandlung persistierenden Gingivitis marginalis.

Material und Methode

Bei einem 30-jährigen männlichen Patienten mit gutem Allgemeinzustand stellte sich klinisch eine generalisierte Gingivitis dar, welche insbesondere im Bereich des endodontisch versorgten Zahnes 12 eine starke Ausprägung zeigte. Der laterale Schneidezahn war aufgrund der Wurzelbehandlung, die nach Angaben des Patienten mehr als 10 Jahre zurücklag und einem Frontzahntrauma geschuldet war, deutlich verfärbt. Der Patient klagte auch darüber, dass er sich mit dem wurzelbehandelten Zahn unwohl fühle, da er ihn „immer wieder mal spüre, er sich fremd anfühle und manchmal einen Aufbissschmerz verursache“. Röntgenologisch zeigte sich eine dezente apikale Transluzenz des Zahnes 12. Nach eingehender Beratung und Aufklärung entschied sich der Patient dann für eine Sofortimplantation und Sofortversorgung des Zahnes 12 mit späterer prothetischer Korrektur der Frontzahnästhetik. Vorausgehend erfolgte eine Dentalhygiene und entsprechende Mundhygieneinstruktion und Amalgamsanierung. Zur Herstellung gesunder Verhältnisse kam hier schon in der Gingivitistherapie der Einsatz einer kreuzvernetzten Hyaluronsäure zum Einsatz (Tissue Support, Medical Instinct®), welche stumpf nach Reinigung und Spülung mit 0,2 % CHX und anschließender NaCl-Spülung appliziert wurde. Die klinischen Entzündungszeichen verbesserten sich schon innerhalb von 4 Tagen deutlich.

  • Abb. 1: Frontalansicht mit deutlich verfärbtem, endodontisch versorgtem Zahn 12 und dezenter Gingivitis generalisata.
  • Abb. 2: Inzisalansicht mit gut erkennbaren horizontalen Knochenverhältnissen.
  • Abb. 1: Frontalansicht mit deutlich verfärbtem, endodontisch versorgtem Zahn 12 und dezenter Gingivitis generalisata.
  • Abb. 2: Inzisalansicht mit gut erkennbaren horizontalen Knochenverhältnissen.

  • Abb. 3: Das 3D-Röntgenbild bestätigt die guten knöchernen Voraussetzungen für eine Sofortimplantation.
  • Abb. 4: Schonende Extraktion des Zahnes 12 mittels Ultraschallchirurgie.
  • Abb. 3: Das 3D-Röntgenbild bestätigt die guten knöchernen Voraussetzungen für eine Sofortimplantation.
  • Abb. 4: Schonende Extraktion des Zahnes 12 mittels Ultraschallchirurgie.

Da Zirkonoxidimplantate deutlich sensitiver während der Einheilung auf pathogene Parodontalkeime reagieren als Titanimplantate, ist die Optimierung der oralen Flora enorm wichtig. Da es bei der Zahnentfernung auf maximale Schonung der Hart- und Weichgewebe ankommt, kommt in unserer Klinik standardisiert der Einsatz von ultraschallbasierten Instrumenten zum Einsatz (Piezotome® Cube, Acteon Group). Auf dem prächirurgisch angefertigten 3D-Röntgenbild (Sirona Orthophos XL) zeigte sich ein sehr gutes Knochenlager mit vollständigem Erhalt der bukkalen Lamelle, was eine Sofortimplantation mit Sofortversorgung durchführbar machte. Die Sofortimplantation hat sich in der Literatur ausreichend als etablierte Maßnahme bei entsprechend guten Verhältnissen mit hoher Erfolgsquote beweisen können, da schon sämtliche Mediatoren und Heilungsprozesse per se in höchster Aktivität sind und die Physiologie der Wundheilung nach Extraktion bestens vonseiten der Natur funktioniert.

Nach vorsichtiger Entfernung des Zahnes 12 wurde die Extraktionsalveole intensiv exkochleiert und das chronische Entzündungsgewebe sowie Reste des parodontalen Ligaments vollständig entfernt. Dies muss sehr gewissenhaft durchgeführt werden, da ansonsten der Langzeiterfolg kompromittiert werden kann. Nach Säuberung der Alveole wurde diese mit NaCl gespült und im Anschluss mit Ozon (OzoneDTA, DentaTec) behandelt, da dies zuverlässig Bakterien, Pilze und Viren abtötet, ohne vitale Körperzellen zu schädigen (Photofunctionalization).

Beim Zirkonoxidimplantat (3.8 x 14 SDS 1.1, Swiss Dental Solutions) handelt es sich in diesem Fall um eine TZP-Keramik (Tetragonal zirconia polycrystal), welche durch Bestrahlung mit Zirkondioxidpulver eine entsprechende Rauigkeit erhält und nach Bestrahlung mittels UV-Licht seine Oberflächenadhäsion verstärkt. Nach prothetisch korrekter Implantatinsertion wurden die Hohlräume mit Fibrinmembranen aus autologem Patientenblut (A-PRF™, Mectron) befüllt und im Schulterbereich des Implantates in Poncho-Technik eine Membran übergestülpt, um die Invagination von Weichgewebe zwischen Implantat und Knochen zu verhindern.

Die Primärstabilität bei Zirkonoxidimplantaten, die sofort versorgt werden sollen, sollte im Bereich von 35 Ncm liegen. Die Wunde wurde mit lediglich zwei horizontalen Matratzennähten in Stärke 5/0 (Gore-Tex® CV5, W. L. Gore) versorgt. Hierbei ist darauf zu achten, dass die Naht nicht zu Nahe im Bereich der Papillenspitzen erfolgt, da diese sonst durch Minderdurchblutung deutlich schrumpfen können oder im schlimmsten Fall nekrotisch werden. Die provisorische Versorgung erfolgte mittels Acrylatprovisorium (Luxatemp Star, DMG), das über im Provisorium angebrachte Retentionsrillen an den kariesfreien Nachbarzähnen 11 und 13 adhäsiv befestigt wurde (Luxatemp Glaze and Bond).

  • Abb. 5: A-PRF Membranen unmittelbar nach Zentrifugation bei 8 Minuten und 1.300 U/min.
  • Abb. 6: Zirkonoxidimplantat in situ und Versorgung der Wunde mit zwei horizontalen Matratzennähten.
  • Abb. 5: A-PRF Membranen unmittelbar nach Zentrifugation bei 8 Minuten und 1.300 U/min.
  • Abb. 6: Zirkonoxidimplantat in situ und Versorgung der Wunde mit zwei horizontalen Matratzennähten.

  • Abb. 7: Postoperatives digitales OPTG zeigt die prothetisch korrekte Positionierung des Implantates.
  • Abb. 8: Nach 7 Monaten zeigten sich stabile, gesunde Weichgewebe und es wurde ein neues Acrylat-Provisorium adhäsiv an den Nachbarzähnen befestigt.
  • Abb. 7: Postoperatives digitales OPTG zeigt die prothetisch korrekte Positionierung des Implantates.
  • Abb. 8: Nach 7 Monaten zeigten sich stabile, gesunde Weichgewebe und es wurde ein neues Acrylat-Provisorium adhäsiv an den Nachbarzähnen befestigt.

  • Abb. 9: Retentionsrillen vor adhäsiver Befestigung des Provisoriums mittels fließfähigem Composite (Filtek™, 3M Espe) und temporärer Zementierung mit einem Carboxylatzement (Durelon™, 3M Espe).
  • Abb. 9: Retentionsrillen vor adhäsiver Befestigung des Provisoriums mittels fließfähigem Composite (Filtek™, 3M Espe) und temporärer Zementierung mit einem Carboxylatzement (Durelon™, 3M Espe).

Bei sämtlichen Pro- und Laterotrusionsbewegungen war das Provisorium außer Kontakt zu den Antagonisten und der Patient wurde zu vorsichtiger Nahrungsaufnahme ermahnt. Postoperativ hatte der Patient keine Schmerzen, Schwellung oder Nachblutung und bedurfte keiner Einnahme von Schmerzmitteln. Auf eine Antibiose wurde ebenfalls verzichtet. Unmittelbar nach dem Eingriff wurde das periimplantäre Gewebe mit kreuzvernetzter Hyaluronsäure (Tissue Support, Medical Instinct®) und dem injizierbaren PRF unterspritzt.

Dies verstärkt nicht nur die Proliferation von Keratinozyten und die Migration von Fibroblasten, sondern fördert auch die Wundheilung über ICAM1 (Intercellular Adhesion Molecule 1) vermittelte Mediatoren und generiert einen interstitiellen Raum, in welchen neue Zellen migrieren können. Ebenso ist die anti-inflammatorische Wirkung der Hyaluronsäure in der Literatur ausgiebig dokumentiert. Die Injektion der Hyaluronsäure wurde nach 2 Monaten wiederholt. Zu diesem Zeitpunkt erschienen die parodontalen Gewebe gesund und stabil und die prothetische Versorgung konnte begonnen werden. Da der Patient eine ästhetische Korrektur wünschte, entschieden wir uns für die Versorgung mit minimal präparierten Veneers auf Lithiumdisilikatbasis (Quantum Dental, Düsseldorf).

  • Abb. 10: Eingliederung des Acrylat-Provisoriums, welches in Non-Okklusion ist.
  • Abb. 11: Injektion von kreuzvernetzter Hyaluronsäure zur Weichgewebsvermehrung.
  • Abb. 10: Eingliederung des Acrylat-Provisoriums, welches in Non-Okklusion ist.
  • Abb. 11: Injektion von kreuzvernetzter Hyaluronsäure zur Weichgewebsvermehrung.

  • Abb. 12: Optimierte Weichgewebsstrukturen mit stabilen Verhältnissen nach einem chirurgischen Eingriff. Das Implantat regio 12 ist an den Weichgeweben nicht von den Zähnen zu unterscheiden.
  • Abb. 13: Zirkonoxidimplantat in situ mit zementierter keramisch verblendeter Zirkonkrone. Bei der Prothetik wurde ein Platform Switch angestrebt zur besseren Anlagerung und Vermehrung von Weichgewebe.
  • Abb. 12: Optimierte Weichgewebsstrukturen mit stabilen Verhältnissen nach einem chirurgischen Eingriff. Das Implantat regio 12 ist an den Weichgeweben nicht von den Zähnen zu unterscheiden.
  • Abb. 13: Zirkonoxidimplantat in situ mit zementierter keramisch verblendeter Zirkonkrone. Bei der Prothetik wurde ein Platform Switch angestrebt zur besseren Anlagerung und Vermehrung von Weichgewebe.

Nach Eingliederung der Zirkonoxidkrone an 12 und den Veneers 11-23 (Ketac™ Cem, 3M und Vitique, DMG) zeigte sich eine gelungene Harmonie der Prothetik und deutlich verbesserte Weichgewebsstrukturen, die das Ergebnis für alle Beteiligten zu einem sehr befriedigenden Ergebnis machten.

Diskussion

In dem beschriebenen Fall kamen adjuvante Behandlungsstrategien und -materialien wie L-PRF und kreuzvernetzte Hyaluronsäure bei einer Sofortimplantation im ästhetischen Bereich zum Einsatz. Entscheidend für den Erfolg und das Ergebnis sind selbstverständlich die Voraussetzungen. Das knöcherne Implantatlager konnte als sehr gut und chirurgisch dankbar eingestuft werden, allerdings waren die Weichgewebsverhältnisse von Natur aus zwar nicht als schwierig zu beurteilen, jedoch mit einer latenten Neigung zur Gingivitis suboptimal. Die positiven Eigenschaften des autologen Plasmakonzentrates mit hoher Konzentration von Wachstumsfaktoren und der Booster-Effekt der kreuzvernetzten Hyaluronsäure machten im Zusammenspiel mit einem Zirkonoxidimplantat, welches nicht nur auf Grund seiner Farbgebung höchsten ästhetischen Ansprüchen entspricht, sondern auch eine optimale Weichgewebsanlagerung erlaubt, dieses gelungene Ergebnis möglich. Mit nur einem chirurgischen Eingriff konnte hier ein Maximum an Ästhetik bei einem Minimum an postoperativen Beschwerden erreicht werden. Die positiven Eigenschaften der Hyaluronsäure sind in vielen Fachbereichen, z. B. der Ophthalmologie, Pulmologie, Orthopädie seit vielen Jahren bekannt und werden therapeutisch genutzt. Selbst in der Zahnmedizin finden sich z. T. 20 Jahre alte Publikationen aus dem Bereich der Parodontologie, die den positiven Einfluss des Glykosaminoglykans dokumentieren. Neuere Studien zeigen versprechende Ergebnisse im Bereich der augmentativen Oralchirurgie und Implantologie und zunehmend mehr Knochenersatzmaterialien werden mit Hyaluronsäure versetzt. Selbiges gilt für den Einsatz von Plasmakonzentraten, insbesondere L-PRF, welches aus autologem Patientenblut hergestellt wird und für mich seit vielen Jahren eine absolute Bereicherung meiner chirurgischen Tätigkeit darstellt, da es einfach, günstig und mit einer verbesserten (Wund-) Heilung verbunden ist. Zirkonoxidimplantate haben einen Dokumentationszeitraum von 20 Jahren überschritten und sind evidenzbasiert den Titanimplantaten im Bereich Osseointegration gleichwertig. Bezüglich der weichgewebigen Anlagerung stellen sie sogar eine Superposition im Vergleich zu Titanimplantaten dar. Den Dentalmarkt beobachtend scheint sich hier allmählich ein Trend, wenn nicht sogar ein Wechsel zu Titanalternativen anzubahnen. Mit minimalinvasivem Therapiekonzept unter Einsatz verschiedener „biologischer“ Materialien konnte in wenigen Behandlungsschritten ein funktionell und ästhetisch ansprechendes Ergebnis erzielt werden.

Disclaimer

Wie bei allen von mir publizierten Artikeln erhalte ich kein Honorar für die von mir veröffentlichten Beiträge seitens der Industrie oder jedwede Entlohnung in anderer Form.

Danksagung

Meine Danksagung gilt ZTM Andreas Huthmacher und Alaa, die eigens zur Anprobe und Fertigstellung nach Stockholm angereist sind, um das bestmögliche Ergebnis zu erzielen.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Prof. Dr. Marcel Wainwright

Bilder soweit nicht anders deklariert: Prof. Dr. Marcel Wainwright


Weiterführende Links

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