Hart- und Weichgewebemanagement in der ästhetischen Zone

Der vorliegende Fall beschreibt die Rekonstruktion eines kompromittierten Oberkieferfrontzahnbereichs bei einem 51-jährigen Patienten. Ziel der geplanten Behandlung war die adäquate prothetische Versorgung regio 11 im Sinne eines Backward planning. Nach Entfernung des nicht mehr erhaltungswürdigen Zahns 11 erfolgte die Rekonstruktion des Defekts mittels des „Biologischen Konzept“ nach Prof. Khoury. Simultan wurde ein Astra EV Implantat inseriert. Nach der Freilegung nach drei Monaten erfolgte die implantatprothetische Versorgung mittels einer keramisch verblendeten und im CAD/CAM Verfahren hergestellten Implantatkrone.

Zahnfrakturen können ausgeprägte Knochendefekte mit sich bringen, wenn es zu einer bakteriellen Besiedlung des Frakturspaltes kommt und der Defekt aufgrund Symptomlosigkeit erst spät diagnostiziert wird. Die Rekonstruktion solcher Knochendefizite kann mit autologen Knochenblöcken, Knochenersatzmaterial oder einer Kombination der beiden Verfahren erfolgen [4,5]. Im vorliegenden Fall erfolgte der Wiederaufbau nach dem „Biologischen Konzept“ nach Prof. Khoury [6,7]. Dieses chirurgische Protokoll sieht eine Kombination aus autologen Knochenblöcken und der Applikation partikulierter autologer Knochenspäne vor. Im Vorfeld muss eine ausreichende Compliance des Patienten zur adäquaten Mundhygiene sichergestellt werden. Dies ist die Voraussetzung für die Entscheidung zu einem implantatgetragenen festsitzenden Zahnersatz [8].

Ausgangssituation

Der 51-jährige Patient stellte sich mit einem ausgeprägten Knochendefekt regio 11 ? ausgehend vom längsfrakturierten Zahn 11 ? in unserer Praxis vor. Die klinische und röntgenologische Ausgangssituation zeigte die Nichterhaltungswürdigkeit des Zahnes 11, der in der Folge entfernt wurde (Abb. 1 und 2).

Nach einer Ausheilungszeit von sechs Wochen erfolgte der eigentliche knochenaufbauende Eingriff.

Der Biologische Eigenknochenaufbau

Nach krestaler Inzision und Eröffnung des Defektbereiches kann man deutlich den bukkalen Knochendefekt erkennen (Abb. 3).

In einem ersten Schritt erfolgte die Entnahme eines kortiko- spongiösen Blockes aus regio 48 (Abb. 4). Dieser wurde in zwei dünne Knochenschalen geteilt und ausgedünnt (Abb. 5). Das Ausdünnen erfolgte mit dem Safescraper der Firma META, der gleichzeitig zur Gewinnung von partikulierten Knochenpartikeln diente (Abb. 6 und 7).

Im nächsten Schritt erfolgte die Implantatinsertion. Es wurde ein Astra EV Implantat (Dentsply Sirona Implants, Mannheim) mit einem Durchmesser von 3,6 mm und einer Länge von 11 mm inseriert (Abb. 8). Entsprechend der Tarnow Regel wurde der Abstand von 1,5 bis 2 mm zwischen Implantat und Zahn eingehalten (Abb. 9).

Anschließend wurde der bukkale Defekt mit partikulierten Knochenspänen, die beim Ausdünnen des Knochenblocks gewonnen worden waren, aufgefüllt. Der Kieferkamm muss dazu nicht vorher perforiert werden. Ebenfalls wird auf eine Membran verzichtet (Abb. 10 und 11).

Die Fixierung der Knochenschalen erfolgte dann von bukkal mittels Osteosyntheseschrauben der Firma Stoma in regio 11 (Abb. 12 und 13).

Die Kontrollröntgenaufnahme zeigt deutlich den Bereich der Knochenentnahme im retromolaren Bereich und den augmentierten Frontzahnbereich (Abb. 14).

Die Wiedereröffnung des Operationsgebietes erfolgte nach vier Monaten. Die Eröffnung erfolgt dabei über eine minimalinvasive „Verdrängungsinzision“. Zudem erfolgten zwei weitere kleine Stichinzisionen, über die die Osteosyntheseschrauben entfernt werden konnten, ohne den Bereich umfangreich zu eröffnen, was das Risiko einer Knochenresorption mit sich bringen würde. Die Verschlussschraube wurde entfernt und ein Astra EV Gingivaformer (Dentsply Sirona Implants, Mannheim) aufgeschraubt (Abb.15).

Die implantat-prothetische Versorgung

Nach offener Abformung wurde im Labor ein Meistermodell erstellt und an das CAD/CAM-Zentrum geschickt. Dort erfolgte die Planung und Fertigung des Zirkongerüstes im CAD/CAM-Verfahren (Abb. 16 und 17).

Das fertige Gerüst wurde ans Dentallabor zurückgeschickt und die Krone mit Verblendkeramik fertig gestellt (Abb. 18).

Die Befestigung der Krone erfolgte mittels provisorischen Zements (Abb. 19 und 20).

Das klinische Abschlussfoto zeigt reizfreies Weichgewebe und auch die Papillengestaltung konnte trotz der kompromittierten Ausgangslage befriedigend für den Patienten gelöst werden (Abb. 21 und 22).

Das röntgenologische Abschlussbild zeigt die knöcherne Regeneration des Defektes und die gute Osseointegration der inserierten Implantate (Abb. 23).

Diskussion

Die Behandlung großer Knochendefekte stellt den behandelnden Zahnarzt oft vor große Herausforderungen, insbesondere wenn diese in der ästhetischen Zone des Oberkiefers vorkommen. Im vorliegenden Fall erfolgte die Rekonstruktion des Knochendefektes nach dem „biologischen Konzept“ [4,5]. Hierbei wird retromolar ein kortikospongiöser Knochenblock entnommen, dieser in zwei Knochenschalen geteilt und diese dann ausgedünnt. Sie dienen als „Containerwand“, wobei der Zwischenraum mit partikulierten autologen Knochenspänen gefüllt wird. Im Gegensatz zu Knochenersatzmaterial garantiert die ausschließliche Verwendung von autologem Knochen eine sichere und schnellere Knochenneubildung aufgrund der osteoinduktiven Potenz.

Durch die hohe Präzision, mit denen heute verfügbare CAD/CAM-Systeme implantatprothetische Gerüste fertigen können, ist eine individuelle Abutmentgestaltung auf Implantaten möglich. Diese Vorgehensweise bietet den Vorteil, die Fügestelle und damit den Ort potentieller Bakterieninfiltration dorthin zu legen, wo Zementreste sicher entfernt werden können, was einer Zement induzierten Periimplantitis sicher entgegenwirkt [8].

Mit dem beschriebenen Protokoll konnte ein Knochendefekt in der ästhetischen Zone sicher rekonstruiert und mit einer festsitzenden implantatgetragenen prothetischen Restauration langfristig ästhetisch und funktionell versorgt werden.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Frank Zastrow

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