Patient

Teil 2

Dauerthema: Die (zahn-)ärztliche Aufklärung des Patienten

04.12.2014

Die Grundlagen der zahnärztlichen Patientenaufklärung sind in § 630 e BGB gesetzlich geregelt. Teil 1 (DENT IMPLANTOL 18, 7, 550 - 555 (2014)) befasste sich ausführlich mit dem richtigen Zeitpunkt, der Darlegungs- und Beweislast und einer aktuellen Rechtsprechung des BGH. Der vorliegende Teil 2 geht näher ein auf Behandlungsalternativen und Kosten.

 

 

 

Der Patient muss – je nach Situation – in formiert werden über den Verlauf der Krankheit in behandelter und unbehandelter Form sowie über ernsthaft in Betracht kommende Behandlungsalternativen [45]. Nach der ständigen Rechtsprechung des BGH ist die Wahl der Behandlungsmethode zwar primär Sache des Arztes, die Wahrung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten erfordert aber eine Unterrichtung über eine alternative Behandlungsmöglichkeit, wenn für eine medizinisch sinnvolle und indizierte Therapie mehrere gleichwertige Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen, die zu jeweils unterschiedlichen Belastungen des Patienten führen oder unterschiedliche Risiken und Erfolgschancen bieten [46].

Ist eine weitergehende Behandlung geboten, aus Kostengründen aber ausgeschlossen, so ist der behandelnde Arzt dazu verpflichtet, den Patienten über diese Umstände aufzuklären, damit dieser entscheiden kann, ob er die Kosten privat übernimmt [47]. Das kann insbesondere bei ernsthaft in Betracht kommenden Behandlungsalternativen bzw. Ergänzungen in Betracht kommen, die z. B. vom Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung ausgenommen sind, aber für den Patienten die Chancen auf eine Heilung erhöhen. Im Bereich der Zahnmedizin sind hier insbesondere die funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Leistungen bzw. solche aus dem Bereich der Implantologie aber auch der Zahnerhaltung zu nennen.

Ein aktueller Fall mag diese Problematik verdeutlichen

Das Oberlandesgericht Oldenburg verurteilte ein Krankenhaus zur Zahlung eines Schmerzensgeldes in Höhe von 40.000 Euro, weil ein dort angestellter Arzt den bei einem Kind bestehenden Minderwuchs nicht erkannt hatte. Weitergehende Untersuchungen hatte der Arzt unterlassen, weil das Kind nur über einen Versicherungsschein nach dem Asylbewerberleistungsgesetz verfügte [48].

Im Jahr 2005 suchte die damals 8-jährige Patientin nach Überweisung ihres Kinderarztes das Krankenhaus auf. Dort wurde der vier Jahre später bei der Klägerin diagnostizierte Minderwuchs nicht erkannt. Als vertraulicher Zusatz auf dem Arztbrief an den Kinderarzt vermerkte der behandelnde Oberarzt, die Patientin habe lediglich einen Versicherungsschein nach dem Asylbewerberleistungsgesetz, der weitere Untersuchungen und eine eventuelle Therapie untersage. Die Patientin und ihre Familie sind syrische Staatsangehörige und lebten 2005 als Asylbewerber in Deutschland. Das Krankenhaus hatte noch in der Berufungsinstanz vor dem OLG die Auffassung vertreten, dass es nicht verpflichtet gewesen sei, den Gesundheitszustand der Patientin in einem größeren Umfang als geschehen abzuklären, weil diese Behandlung nicht abrechnungsfähig gewesen wäre [49].

OLG bejaht Behandlungsfehler und unzureichende Aufklärung

Das OLG Oldenburg hat nach Einholung eines Sachverständigengutachtens festgestellt, dass es der das Mädchen behandelnde Arzt des Krankenhauses versäumt habe, aus den erhobenen Befunden die richtigen Schlüsse zu ziehen. Der behandelnde Arzt hätte auf der Grundlage der Ergebnisse sichere Feststellungen auf eine zu frühe Pubertätsentwicklung mit erkennbarer Beschleunigung der Skelettalterung und erheblicher Einschränkung der Wachstumsprognose treffen müssen. Davon ausgehend hat das OLG einen Behandlungsfehler festgestellt [50].

Darüber hinaus ergab die Beweisaufnahme, dass der Krankenhausarzt den Vater der Klägerin nicht über die gebotenen Therapiemaßnahmen aufgeklärt hatte. Das Krankenhaus hätte über die Ablehnung weiterer Behandlung aus Kostengründen aufklären müssen. Dem Vorwurf einer fehlerhaften Behandlung und unzureichenden therapeutischen Aufklärung konnte die Behandlerseite nicht mit Erfolg entgegenhalten, dass die Patientin lediglich einen Krankenschein für eine ärztliche Behandlung nach dem Asylbewerberleistungsgesetz vorgelegt habe und dieser nur die zur Behandlung akuter Erkrankungen und Schmerzzustände notwendigen Kosten abdecke. Die Patientin ist gerade mit der Frage nach der prospektiven Endgröße und einem möglichen Minderwuchs in der endokrinologischen Ambulanz der Behandler vorgestellt worden. Nachdem die Behandlerseite diese spezielle Behandlung übernommen hatte, schuldete sie zunächst die Einhaltung des fachärztlichen Standards. Zumindest durfte sie in der Untersuchung, Beratung und Therapie nicht aus Kostengründen auf halber Strecke stehenbleiben, ohne die Patientin oder ihre Eltern zuvor über diesen Umstand in Kenntnis zu setzen. Eine schlichte Aufklärung darüber, dass aus medizinischer Sicht eine Therapie mit einem GnRH-Agonisten und eine weitergehende Diagnostik oder Verlaufskontrolle angezeigt sei, hätte keinen erheblichen Zusatzaufwand bedeutet. Wäre der Patientin beziehungsweise ihren Eltern ein entsprechender Hinweis erteilt worden, verbunden mit einer Information über die begrenzten Ansprüche nach dem Asylbewerberleistungsgesetz, hätten sie eigenverantwortlich darüber entscheiden können und müssen, wie weiter verfahren werden solle [51]. Die Patientin konnte beweisen, dass die weiteren Behandlungskosten teilweise von Familienmitgliedern privat finanziert, teilweise durch eine Krankenversicherung des Vaters gezahlt worden wären, wenn sie aufgeklärt gewesen wäre. Sie habe sich ja gerade wegen des befürchteten Minderwuchses in Behandlung begeben [52].

Die Höhe des Schmerzensgeldes hat das OLG nach den Auswirkungen des Behandlungsfehlers für die Klägerin bemessen. Diese sei heute 1,44 Meter groß, hätte aber beim Erkennen des Minderwuchses durch das Krankenhaus eine Körpergröße von 1,56 Metern erreichen können. Darüber hinaus sei das Krankenhaus verpflichtet, künftige Schäden, die der Klägerin aus der fehlerhaften Behandlung entstehen, zu ersetzen [53].

Dieses Urteil ist zwar noch nicht rechtskräftig. Allerdings dürfte gerade die Argumentation zur Frage des erforderlichen Inhalts der Aufklärung über therapeutische Optionen ohne weiteres die Billigung durch den BGH erfahren, da sie sich auf der Linie dessen Rechtsprechung befindet.

Praxishinweis

Aufklärung muss im verständnisvollen Gespräch zwischen (Zahn-)Arzt und Patient erfolgen und kann es auch nur dort, da nur dort dem Behandler seine wichtigste Informationsquelle zur Verfügung steht, der Patient.

Da nach dem oben gesagten zwar eine Dokumentation der Aufklärung obligatorisch ist (vgl. dazu auch § 630 f Abs. 2 BGB), aber keine wörtliche Protokollierung erforderlich ist, sollte auch noch genug Zeit bleiben, um neben Aufklärung und Dokumentation auch noch die eigentliche Behandlung in Absprache mit dem Patienten durchzuführen.

„Über Geld muss man reden“ (wenn es darauf ankommt)

Gerade was die Aufklärung über Behandlungsalternativen anbelangt, ist jedoch dringend zu empfehlen, dass der Behandler nicht alleine und ohne Rücksprache mit dem Patienten Überlegungen zu dessen wirtschaftlicher Leistungsfähigkeit anstellt und deshalb wegen vermutlich nicht gegebener Zahlungsfähigkeit teure aber gegebenenfalls zum Behandlungsstandard zählende und hilfreiche Behandlungsalternativen gar nicht erst aufzeigt. Es ist nicht Sache des Zahnarztes, sich über die Absicherung des Patienten gegen (Zahn-)behandlungskosten zu unterrichten und entweder die Behandlung danach auszurichten oder dem Patienten entsprechende Hinweise zu geben [54].

Vielmehr ist der Patient stets über die aus (zahn-) medizinischer Sicht gebotenen bzw. standardgemäß zur Verfügung stehenden Maßnahmen als solche aufzuklären [55].

Die Kosten sind davon gesondert zu behandeln bzw. zu besprechen. Weiß der (Zahn-)Arzt, dass eine oder mehrere Maßnahmen, z. B. nicht durch die gesetzliche Krankenversicherung gedeckt sind, oder dass sie nach medizinischer Beurteilung nicht notwendig sind, so dass der Patient diesbezüglich die Kosten (allein) zu tragen haben wird, muss er den Patienten hierüber und über die Größenordnung informieren.

Ferner hat er über medizinisch nicht notwendige, so genannte Verlangensleistungen, mit dem Patienten eine Vereinbarung auf Basis eines Heil- und Kostenplanes zu treffen (§ 1 Abs. 2 S. 2 i. V. m. § 2 Abs. 3 GOZ).

Empfiehlt der Behandler, z. B. neben dem schleimhautgetragenen herausnehmbaren Zahnersatz auch das Einbringen von Implantaten und die Insertion eines darauf befestigten festsitzenden Zahnersatzes, liegen die Kosten der Alternativen regelmäßig weit auseinander. Es ist allerdings Sache des Patienten zu entscheiden, was er sich leisten kann oder will. Deshalb ist er auf zutreffende Informationen seines Behandlers zu den Vor- und Nachteilen bzw. Chancen und Risiken sowie Folgen der jeweiligen Alternativen und den jeweiligen Größenordnungen der Kosten angewiesen.

Unterschiedliche Materialien und Kosten

Eine Sonderproblematik stellt sich dann ein, wenn der Patient sich für den festsitzenden Zahnersatz auf Implantaten entscheiden möchte, aber aufgrund der Kosten davor zurückschreckt.

Eine Marktforschung wird man dem Zahnarzt hier nicht zumuten können. Weiß der Zahnarzt aber positiv, z. B. aus eigener praktischer Erfahrung und nicht nur aus dem Gespräch mit dem Vertreter des Lieferanten vom Vortage, dass z. B. bei Verwendung anderer, aber preislich weniger aufwändiger Implantate, der gleiche Behandlungserfolg eintreten dürfte, wie bei Verwendung der von ihm zunächst vorgeschlagenen teureren Implantate, dann dürfte einem solchen Hinweis an den Patienten auf eine günstigere Versorgungsform nichts entgegenstehen.

Finanzielle Interessen des Zahnarztes werden durch einen solchen Hinweis nicht tangiert, da der Zahnarzt die Implantate als gesondert abrechenbare Materialkosten ohnehin nur als Auslagen zu den „tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten“ (§ 9 GOZ) abrechnen kann und hieran nicht verdienen darf [56]. Das bedeutet, dass der Zahnarzt ? wie auch im Recht der GKV ? hier auch evtl. gewährte Rabatte oder Boni an seine Patienten weitergeben muss [57]. Wenn das vorsätzlich missachtet wird, handelt es sich um einen berufsrechtlichen Verstoß und Betrug, da die unter Bezugnahme auf die GOZ erfolgende Abrechnung die schlüssige Erklärung enthält, dass die abgerechneten Kosten tatsächlich und endgültig angefallen sind [58]. Diese Erklärung ist aber falsch, wenn Rabatte, Boni oder „kick-back“-Zahlungen in der Abrechnung unberücksichtigt gelassen werden [59].

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Matthes Egger