Recht

Inhalt, Umfang, Form

Zur Beweiskraft der zahnärztlichen Dokumentation:

Die zahnärztliche Dokumentation dient nicht nur der Therapiesicherung (sachgerechte Behandlung, Weiterbehandlung) und der Rechenschaftslegung (Anfragen von Krankenversicherungen, Gutachten etc.). Im Falle etwaiger Rechtsstreitigkeiten obliegt ihr auch eine Beweisfunktion, wobei sich Vorwürfe von Patienten oder auch Kostenträgern/ Kostenerstattern von Behandlungsfehlern bis hin zum Abrechnungsbetrug erstrecken können.

Die Anfertigung der Dokumentation sollte daher unabhängig von ihrem „Typ“ (Behandlungs-, Aufklärungs- oder Abrechnungsdokumentation) stets mit besonderer Sorgfalt erfolgen.

I. Inhalt

1. Behandlungs- und Abrechnungsdokumentation

Der Inhalt der zahnärztlichen Dokumentation ist stets im Lichte der „Vollständigkeit“ sowie „Chronologie“ zu sehen (vgl. insoweit § 12 Abs. 1 S. 1 Musterberufsordnung für Zahnärzte und Zahnärztinnen). Für die Praxis bedeutet dies in Bezug auf die Behandlungsdokumentation, dass insbesondere folgende Themen ihren Niederschlag finden sollten:

  • Behandlungsdatum, ggf. Uhrzeit
  • Name des Behandlers
  • Grund des Patientenbesuchs
  • Anamnese
  • Diagnose und Therapie
  • Medikation (ggfs. Angabe von ärztlichen Hinweisen)
  • Funktionsbefunde
  • Komplikationen und sonstige Abweichungen von einer Standardbehandlung
  • OP-Bericht, Narkoseprotokoll
  • Röntgenaufnahmen u. ä.
  • Verlaufsdaten
  • Überweisungsempfehlungen
  • Wiedereinbestellungen
  • Hinweis darauf, wer die Dokumentation angefertigt hat.

Die Behandlungsdokumentation stellt wiederum die Basis der Abrechnungsdokumentation dar, für welche inhaltlich folgende Angaben entscheidend sind:

  • Datum der erbrachten Leistung
  • Zahn / Region
  • Leistungsziffer
  • Besonderheiten bei der Leistungserbringung (z. B. für die Berechnung eines Steigerungsfaktors oberhalb des 2,3-fachen Satzes von Bedeutung)
  • Laborziffern
  • benötigte Materialien.

Ist eine abgerechnete Leistung letztlich nicht dokumentiert, so gilt diese als faktisch nicht erbracht, was wiederum zum Verlust des Honoraranspruchs führt. So hat beispielsweise das Sozialgericht Marburg im Rahmen seines Urteils vom 07.07.2010 (AZ: S 12 KA 325/09) festgestellt:

„Sind von einem Zahnarzt abgerechnete Leistungen aus den Krankenblättern nicht ersichtlich, so ist zunächst davon auszugehen, dass er diese Leistungen tatsächlich nicht erbracht hat. Es obliegt dem Zahnarzt, die Erbringung der von ihm abgerechneten Leistungen nachzuweisen. Eine sachlich-rechnerische Richtigstellung ist gerechtfertigt, wenn die gebührenordnungsgemäßen Leistungen und Abrechnungsvoraussetzungen nicht eingehalten worden sind, die Behandlungsdokumentation Vollständigkeit vermissen lässt und Richtlinienverstöße vorliegen, die im Hinblick auf die Qualitätssicherung der vertragszahnärztlichen Versorgung zu beachten und einzuhalten sind“.

Diese rechtliche Wertung gilt zudem natürlich erst recht, wenn die Dokumentationspflicht ausweislich des Leistungstextes eine Abrechnungsvoraussetzung der Gebührenziffer ist (vgl. z.B. GOZ Nr. 0010: Eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kiefererkrankungen einschließlich Erhebung des Parodontalbefundes sowie Aufzeichnung des Befundes; GOZ 8000: Klinische Funktionsanalyse einschließlich Dokumentation).

2. Aufklärungsdokumentation

Eine zahnärztliche Behandlung fällt juristisch betrachtet regelmäßig unter den Tatbestand der Körperverletzung (§ 223 Abs. 1 StGB), es sei denn, der Patient hat im Vorfeld eingewilligt. Die Entscheidung darüber, ob er in einen bestimmten Eingriff einwilligt, muss der Patient wiederum selbstbestimmt treffen können. Die Basis dafür ist ein entsprechendes Aufklärungsgespräch, welches den Patienten über die Art der Behandlung, die damit verbundenen Risiken, Erfolgsaussichten und gegebenenfalls auch Behandlungsalternativen informiert. Eine rechtliche Pflicht, die Aufklärung des Patienten zu dokumentieren, besteht allerdings nicht. Es steht aber wohl außer Frage, dass auf eine diesbezügliche Dokumentation aus Gründen der Rechtssicherheit nicht verzichtet werden sollte. Inhaltlich sollten dabei folgende Gegebenheiten schriftlich festgehalten werden:

  • Datum des Gesprächs, Uhrzeit (Beginn und Ende)
  • Teilnehmer
  • Grund und Inhalt der Aufklärung
  • Fragen des Patienten.

II. Umfang

Eine ordnungsgemäße Dokumentation zeichnet sich nicht durch ausschweifende Ausführungen zu jeglichen Behandlungsdetails aus. So müssen beispielsweise medizinische Selbstverständlichkeiten und Routinemaßnahmen ebenso wenig dokumentiert werden (vgl. BGH, Urteil vom 29.01.1984, Az. VI ZR 203/82) wie Kontrolluntersuchungen, die ohne positiven Befund geblieben sind (vgl. BGH, Urteil vom 23.03.1993, Az. VI ZR 26/92). Das OLG Düsseldorf führt zudem in seinem Urteil vom 10.10.2002 (Az. 8 U 19/02) anschaulich aus:

„Die ärztliche Dokumentation, das Festhalten von Daten, Maßnahmen, Befunden, Gesprächen etc. in Krankenunterlagen, dient vor allem therapeutischen Belangen, nicht aber einer eventuellen späteren Rechtsverfolgung. Der Arzt schuldet in therapeutischer Hinsicht eine dem medizinischen Standard entsprechende Führung von Aufzeichnungen (und deren Aufbewahrung), soweit die betreffenden Daten für eine weitere Behandlung des Patienten entweder durch denselben Arzt, medizinisches Personal oder aber durch einen anderen Arzt von Bedeutung sein können. Voraussetzung ist also, dass die Aufzeichnungen etwa einer bestimmten Maßnahme geboten war, um Ärzte und Pflegepersonal über den Verlauf der Krankheit und die bisherige Behandlung für ihre künftigen Entscheidungen ausreichend zu informieren. Eine Dokumentation, die medizinisch nicht in dieser Weise erforderlich ist, ist auch nicht aus Rechtsgründen geboten (vgl. BGH, VersR 1993, 836). Insbesondere müssen selbstverständliche Routineschritte nicht festgehalten werden.“

Ebenso erwähnenswert ist auch die Entscheidung des OLG München vom 29.01.2009 (Az. 1 U 3836/05) in der es heißt:

„Die Dokumentation dient primär dem therapeutischen Interesse des Patienten und der Sicherstellung einer ordnungsgemäßen Behandlung bzw. Behandlungsfortführung. Deshalb erstreckt sich die Dokumentationspflicht auch nur auf Umstände, die für Diagnose und Therapie medizinisch erforderlich sind.“

Mithin kann in Bezug auf den Dokumentationsumfang festgehalten werden, dass dieser die Darstellung aller „wichtigen“ diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen verlangt, was letztendlich von der Komplexität des Einzelfalls abhängt. Die diesbezüglichen Aufzeichnungen müssen dabei nicht für den Laien verständlich sein, so dass sie grundsätzlich stichpunktartig geführt werden können. Entscheidend ist aber, dass die Dokumentation nach wie vor für den fachkundigen Leser (z. B. den nachbehandelnden Zahnarzt oder Urlaubsvertreter) nachvollziehbar ist (vgl. z. B. OLG Oldenburg, Urteil vom 30.01.2008, Az.5 U 92/06). Insofern ist auch die Verwendung von fachspezifischen Abkürzungen oder Symbolen gestattet.

Nicht ausreichend für eine ordnungsgemäße Dokumentation ist jedoch die bloße Nennung von Gebührenpositionen, da die schlichte Angabe einer Leistungsziffer keinen zwingenden Schluss auf die im konkreten Fall durchgeführten Maßnahmen zulässt, d.h. ob die jeweiligen Abrechnungsvoraussetzungen tatsächlich gegeben waren.

So bedarf es z. B. für die mehrfache Abrechnung der Nr. 8 (ViPr) BEMA innerhalb eines Quartals eines entsprechenden Vermerks über die Notwendigkeit der weiteren Vitalitätsprüfungen sowie einer Angabe beim wiederholten Ansatz der Nr. 40 (I) BEMA hinsichtlich der Eingriffsdauer. Ferner ist im Falle von Beratungsleistungen wie der Ä1 der Inhalt der Beratung sowie in Bezug auf die Ä 3 zusätzlich die Zeit zu dokumentieren. Gleichsam sind Inhaltsund Zeitangaben im Hinblick auf die Abrechnung konsiliarischer Erörterungen von Bedeutung. Wird zudem im Rahmen einer Privatbehandlung der 2,3- fache Gebührensatz überschritten, ist der diesbezügliche Grund zu dokumentieren.

III. Form

Das „klassische Dokumentationsmittel“ ist die Patienten-Karteikartei (Achtung: Diese sollte in jedem Fall leserlich sein; Unleserlichkeit führt zu einem Mangel der zahnärztlichen Dokumentation!). Um den Zahnzustand zu dokumentieren kommen aber auch Röntgenaufnahmen, Modelle und Fotos in Betracht. Darüber hinaus ist auch eine EDV-gestützte Dokumentation zulässig, wobei diese Dokumentationsform nun auch jüngst im Patientenrechtegesetz ihren Niederschlag gefunden hat. Im Rahmen der zum Inkrafttreten des Gesetzes veröffentlichten Pressemitteilung vom 29.11.2012 hieß es dabei:

„Ferner werden auch die Dokumentationspflichten bei der Behandlung im Gesetz niedergeschrieben. Patientenakten sind vollständig und sorgfältig zu führen. Fehlt die Dokumentation oder ist sie unvollständig, wird im Prozess zu Lasten des Behandelnden vermutet, dass die nicht dokumentierte Maßnahme auch nicht erfolgt ist. Behandelnde sind künftig auch verpflichtet, zum Schutz von elektronischen Dokumenten eine manipulationssichere Software einzusetzen.“

Mit dem zivilrechtlichen Erfordernis des Einsatzes von manipulationssicherer Software resultiert nunmehr unmittelbar aus dem Behandlungsvertrag für den behandelnden Zahnarzt gegenüber dem Patienten eine weitere Nebenpflicht, nämlich die der Beweissicherung. Zwar musste ein Behandler aufgrund des für ihn geltenden Berufsrechts und der damit verbundenen datenschutzrechtlichen Bestimmungen bei Nutzung einer elektronischen Dokumentation von jeher die Sicherheit im Sinne einer Zugriffs-, Speicher-, Übermittlungs- und Benutzerkontrolle gewährleisten.

Eine berufsrechtliche „Manipulationsvermeidungspflicht“ des Zahnarztes erweist sich aber nicht gleichzeitig als unmittelbare Anspruchsgrundlage für den Patienten. Mit dem Patientenrechtegesetz, d. h. mit der Normierung einer Beweissicherungspflicht des Behandlers, legt der Gesetzgeber nunmehr also scheinbar strengere Maßstäbe an. Um diesen gerecht zu werden, kommt derzeit aber wohl nur der Einsatz der qualifizierten elektronischen Signatur in Betracht, da beweiskräftige und rechtlich anerkannte digitale Dokumente lediglich in dieser Form erstellt werden können (vgl. hierzu den Beitrag der Verfasserin: Rechtliche Aspekte der „digitalen Zahnarztpraxis“; DI 6-2012).

IV. Nachträgliche Änderung von Dokumentationsunterlagen?

Soweit ein Nachtrag aus der Erinnerung heraus unter der Prämisse der ausdrücklichen Kennzeichnung als Ergänzung (Datum des Nachtrags notieren!) in rechtlicher Hinsicht noch unbedenklich sein kann, ist von jeglichen nachträglichen Veränderungen der Dokumentationsunterlagen im Sinne einer Manipulation abzuraten. Nicht nur, dass die Dokumentation vor Gericht ihre Beweiskraft verliert, hinzu kommt dass eine „nachträgliche Bearbeitung“ den Tatbestand der Urkundenfälschung gemäß § 267 Strafgesetzbuch (StGB) erfüllen kann. Die Landesärztekammer Thüringen hat insoweit treffend formuliert:

„Wurde das Dokument bereits dem Rechtsverkehr zugänglich gemacht, dürfen die Aufzeichnungen nicht mehr geändert werden. Hat das Dokument den Machtbereich des Ausstellers einmal verlassen, wurde dem Patienten ein Arztbrief ausgehändigt, die Dokumentation an einen Kollegen oder ein anfragendes Amt weitergeleitet, sind nachträgliche Veränderungen nicht mehr erlaubt. Neue Erkenntnisse oder Bemerkungen müssen dann in einem gesonderten Dokument festgehalten werden! [1]

Dieser „Grundsatz“ ist dabei zudem auf die Situation zu übertragen, dass ein Patient die Herausgabe seiner Unterlagen wünscht (unabhängig davon, ob für die Geltendmachung gerichtlicher Ansprüche oder zum Nachweis bei einer Behörde), da dieser mit der Formulierung seines Herausgabebegehrens verdeutlicht, dass es ihm darauf ankommt, dass der Inhalt der Dokumentation nicht mehr modifi ziert wird. Die Dispositionsbefugnis des Ausstellers der zahnärztlichen Dokumentation tritt dann hinter dem Beweisinteresse des Patienten zurück [2].

Fazit

Keine Frage, eine ordnungsgemäße Dokumentation kostet Zeit. Es handelt sich dabei aber um eine äußerst sinnvolle Investition, deren Sinn und Zweck sowohl in der Sicherstellung medizinischer Daten und Fakten als vertrauensbildende Maßnahme gegenüber dem Patienten besteht, als auch in der Beweissicherung für einen etwaigen Prozess.

Letztendlich ist eine aussagekräftige Dokumentation die beste Prophylaxe um Einwänden und Nachfragen von Patienten oder auch Kostenträgern/ Kostenerstattern adäquat entgegentreten zu können.

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Sandra C. Linnemann


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