Intraligamentale Injektionen: Mit oder ohne Vasokonstriktor?

Die intraligamentalen Injektionen der Anästhetika erfolgten lege artis mit dem Instrumentarium „Ligmaject“, das dem Stand der Technik 1987 entsprach. Die 1987 publizierten Ergebnisse der Vergleichsstudie waren signifikant: Der Zusatz von Adrenalin zur Anästhetikum- Lösung verdoppelte die Erfolgssicherheit der Analgesie. Die publizierten Ergebnisse der seit Beginn dieses Jahrhunderts durchgeführten klinischen Studien bestätigen die 1987 publizierten Studienergebnisse von Gray et al.

Einleitung

Bei einer geplanten Integration der „intraligamentären Anästhesie“ als eine Basismethode der Schmerzausschaltung stellt sich für die behandelnde Zahnärztin/den behandelnden Zahnarzt auch die Frage: Welches Anästhetikum ist zu applizieren ? das gleiche wie für die Leitungs- und die Infiltrationsanästhesie oder ein anderes? Konkret heißt die Frage: Mit oder ohne Adrenalin?

Gray et al. kommen 1987 in ihrer klinischen Vergleichsstudie zu dem Ergebnis, dass die Applikation von Anästhetikum mit Vasokonstriktor (Adrenalin) zu einem signifikant höheren Anästhesieerfolg führt. Die systematische Auswertung der in den letzten 25 Jahren durchgeführten klinischen Studien zur Effizienz der intraligamentären Anästhesie bestätigt ihre Ergebnisse.

Material und Methode

Ziel der von Gray et al. definierten Studie war ein direkter Vergleich der Erfolgsraten bei der intraligamentalen Applikation von Lidocain 2 % mit Adrenalin und Lidocain 2 % „plain“ und die Auflösung der z. T. widersprüchlichen Aussagen verschiedener Wissenschaftler [4]. Der Anästhesieerfolg wurde ? zusätzlich zum Empfinden des Patienten ? durch einen elektrischen Pulpatester überprüft. Die Sensibilitätsprüfung erfolgte präoperativ, 30 Sekunden nach Abschluss der intraligamentalen Injektionen und am Ende der Behandlung.

Für die intraligamentalen Injektionen wurden von Gray et al. (1987) Ligmaject-Spritzen angewandt, die dem Stand der Technik entsprachen (Abb. 1). Die Applikation der Anästhetika ? mit und ohne Adrenalin ? erfolgte lege artis.

Nach den Tierstudien von Smith und Pashley zur Untersuchung der systemischen Effekte der injizierten Lösungen verursachen 2 %-ige Lignocain-Lösungen mit Adrenalin eine vorübergehende Blutdrucksenkung und eine Erhöhung der Herzfrequenz [14]. Brännström et al. [1] empfinden, dass Lösungen ohne Adrenalin eine ausreichende Analgesie nach intraligamentaler Injektion bieten sollen und adrenalinhaltige Lösungen ausgeprägtere Gewebsschäden hervorrufen könnten.

Dagegen stellten Walton und Garnick [17] keine histologischen Unterschiede nach Injektionen von Lignocaine mit Adrenalin, Kochsalzlösung und Nadelpunktierungen ohne Injektion am Parodontalgewebe bei Affen fest.

Matthews [9] empfiehlt, dass nur vasokonstriktorfreie Lösungen für die ILA verwendet werden sollten. Diese Empfehlungen wurden später modifiziert, indem vorgeschlagen wird, Prilocain mit Felypressin-Zusatz zu erlauben, zur Minimierung von postoperativen Schmerzen Adrenalin aber zu vermeiden ? Matthews und Stables [10]. Malamed [8] fand einen Unterschied, wenn Anästhetika mit Vasokonstriktor verwendet wurden. Bei Injektion von Prilocain ohne Zusatz wird von einer Erfolgsrate von 81,8 % berichtet, jedoch von einer höheren Erfolgsrate von 93,1 % bei 2 %-igem Lidocain mit 1:100000 Adrenalin.

Miller [11] empfiehlt im Rahmen einer klinischen Bewertung der Ligmaject-Spritze, um den Anästhetika-Bedarf so gering wie möglich zu halten, Lignocaine mit 1:80000 Adrenalin zu verwenden, womit eine Erfolgsrate von 96,1 % erreicht wurde.

In den letzten 25 Jahren wurden zahlreiche klinische Studien durchgeführt, um die praktische Anwendung der intraligamentären Anästhesie sicher reproduzierbar zu machen. Die Ergebnisse wurden international publiziert und stehen als Vergleichswerte zur Gray-Studie zu Verfügung [2, 3, 5-7, 12, 13, 18, 19].

Für intraligamentale Injektionen stehen heute mechanische Spritzensysteme ohne integrierte mehrstufige Hebelsysteme zur Verfügung, mit denen der Anwender den bei der Applikation des Anästhetikums zu überwindenden interstitiellen Gegendruck direkt in seinem Daumen (oder Zeigefinger) spürt (Abb. 2). Dieses „Feed-back“ ermöglicht es ihm, den eigenen Injektionsdruck sensibel an die individuellen anatomischen Gegebenheiten des Patienten anzupassen.

Ergebnisse

Im Rahmen von 9 klinischen Studien wurden 1.334 intraligamentäre Anästhesien ? Einzelzahnanästhesien ? durch Injektionen von Articainhydrochlorid-Lösung 4 % mit Adrenalin 1:200000 in den Desmodontalspalt proximal der Zahnwurzel/n des zu anästhesierenden Zahns durchgeführt (Tab. 1).

Die intraligamentalen Injektionen wurden mit mechanischen Dosierradspritzen ? ohne mehrstufige integrierte Hebelsysteme zur Kraftverstärkung ? durchgeführt, ausgenommen die Heizmann-Studie (1994), wo Dosierhebelspritzen (Stand der Technik 1994) zur Anwendung kamen, und die Arbeit von Kämmerer et al., wo das elektronisch gesteuerte CCLAD-System (STA-System) und die Dosierhebelspritze VarioJect INTRA verglichen wurden (42 Fälle) [5, 6].

Der Anästhesieerfolg der Gray-Studie (1987) von 91,66 % ? bei Applikation eines Anästhetikums mit Adrenalin (Lidocain 2 % mit Adrenalin 1:80 000) ? wurde mit einem Durchschnittswert von 95,13% Anästhesieerfolg der 1.334 dokumentierten Fälle bestätigt.

Die analgetische Wirkung der Articain-Anästhetika ist durchgängig, was die hohe intraligamentäre Erfolgsrate der aktuellen Studien mit beeinfl usst haben kann.

Gray et al. (1987) dokumentierten, dass in der Gruppe, bei der Anästhetikum-Lösung mit Adrenalin appliziert wurde, die 44 erfolgreich anästhesierten Zähne keine Reaktion auf den elektrischen Pulpatester zeigten ? weder nach 30 Sekunden noch am Ende der Behandlung. Obwohl nicht vorgegeben, berichteten die Patienten über eine durchschnittliche Anästhesiedauer von etwa 45 Minuten [4].

Diskussion

Die von Gray et al. (1987) publizierten Studienergebnisse zeigen, dass der Zusatz von Adrenalin zur Anästhetikum- Lösung die Erfolgssicherheit der intraligamentären Anästhesie mehr als verdoppelt (Tab. 2).

Bei einem Adrenalin-Zusatz zum Anästhetikum kommen zwei Faktoren ins Spiel: Der vasokonstriktorische Effekt des Adrenalins auf die Arteriolen „lokalisiert“ die Lösung und das Adrenalin wirkt direkt auf die sensorischen Nerven [4].

Die üblicherweise für die konventionellen Lokalanästhesie- Methoden ? Infiltrations- und Leitungsanästhesie ? verwendeten, bewährten Anästhetika mit Adrenalin, z. B. Articain mit Adrenalin 1:200.000, werden auch für die intraligamentäre Anästhesie uneingeschränkt appliziert: Sie wurden bei allen in der Tabelle 1 dargestellten Studien gleichermaßen intraligamental injiziert.

Da die bei der intraligamentären Anästhesie (ILA) applizierten Lokalanästhetikum-Mengen deutlich geringer sind als die bei den anderen genannten Lokalanästhesie- Methoden, gibt es hinsichtlich der verwendeten Anästhetika keine Einschränkung für die Anwendung im Rahmen der ILA; infolge der geringen Dosierung können auch Lösungen mit hohem Adrenalinzusatz verwendet werden, schrieben Heizmann und Gabka schon 1994 [5].

Eine erfolgreiche, minimalinvasive intraligamentale Schmerzausschaltung erfordert die Beherrschung der Methode der intraligamentären Anästhesie durch den Behandler, die Anwendung sensibler Instrumentarien, die dem Stand von Wissenschaft, Technik und Klinik entsprechen, und die Applikation bewährter Anästhetika mit Adrenalin [2, 7, 12, 19].

Schlussfolgerung

Die Addition von Adrenalin zur Lokalanästhetikum-Lösung verdoppelte den Anästhesieerfolg, ohne eine Erhöhung postoperativen Unbehagens oder Komplikationen. Es wird daher empfohlen, bei der Anwendung der intraligamentären Anästhesie eine Anästhetikum-Lösung mit Adrenalin zu wählen [4].

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Commettee of Medical Journal Editors besteht. 

Interessierte finden zu dieser Thematik ein Fachbuch der Autoren. 

Näheres zu den Autoren des Fachbeitrages: Dr. Wolfgang Bender, Dr. Robin J. M. Gray

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