Möglichkeiten der Parodontalbehandlung Teil 4: Ästhetisch korrigierende und augmentative Verfahren in der Parodontalbehandlung

Aufwendige und weit über der Regelversorgung basierte Parodontalbehandlungen sind immer häufiger gefragt. Sie sind oft die einzige Möglichkeit schwere Parodontopathien zu heilen oder zu stoppen bzw. das parodontale Gewebe so zu regenerieren und zu ergänzen, dass ein ästhetisch optimales oder annehmbares Ergebnis entsteht. Viele der Verfahren korrigieren allein das ästhetische Bild - wie bei Rezessionen. Kann ein Optimum nicht erreicht werden ist eine Korrektur über Masken eine Alternative.

Generalisierte oder singuläre Rezessionen und tiefe singuläre oder multiple Einbrüche entzündlicher Natur stellen sich immer noch als Herausforderungen in der parodontal-regenerativen Praxis dar. Neben der Ursachenforschung (entzündlich, funktionell, ungeklärt) sind die therapeutischen Ansätze interessant. Durch gezielte Erforschung neuer Materialien und Methoden sind die Defekte immer besser behandelbar. Nicht unterschätzt werden darf das parodontale Trauma durch okklusale Interferenzen und Überlastungen sowie Destruktionen durch falsche Bürsttechniken bei der Zahnpflege [15]. Einschleifmaßnahmen und die Stabilisierung beweglicher Zähne verbessert das Ergebnis bei der parodontalen Behandlung und ist im Vorfeld immer auf ihre Notwendigkeit zu prüfen. Verschiedene Techniken stehen zur Verfügung, wie adhäsive Schienungen der Zähne. Retainer können zusätzlich angebracht werden und den Langzeiterfolg unterstützen. Beschrieben sind kieferorthopädische Drahtretainer, Titanund Glasfasersysteme sowie gegossene und gefräste metallische und vollkeramische Retainer [22, 29]. Ein gleichmäßiger horizontaler Abbau des Parodonts mit Reduktion der Papillen ist mit chirurgischen Eingriffen schwierig bis nicht – vor allem nicht dauerhaft – therapierbar. Sind die Papillen auf regulärer Höhe erhalten und schließen möglichst auch die interdentalen Zwischenräume, ist über eine entsprechende Lappenoder Tunneltechnik ein sehr ästhetisch hochwertiges Ergebnis erreichbar [5, 6, 14].

Rezessionsdeckungen an einzelnen Zähnen lassen sich über Lappen oder Schleimhaut- oder Bindegewebstransplantate realisieren. Eine Kombination zwischen beiden Methoden stellt der bilateral gestielte Tunnellappen [2] dar. Der von Grupe & Warren (1956) beschriebene laterale Verschiebelappen führte nur zu einer teilweisen Deckung des Defekts bis zu 75 Prozent nach Ausheilung. Zu erreichen ist eine stabile Situation mit möglicher Ausbildung eines neuen Periodonts. Bei Verwendung eines Bindegewebstransplantates in Kombination mit gestielten Transplantaten ohne Membrananwendung konnte Harris (1990) histologisch die Ausbildung partieller Knochen-, Zement- und ligamentärer Strukturen nachweisen. Die Effizient bei der Therapie knöcherner Taschen hängt von deren Tiefe, der Konfiguration (Wandigkeit), den weichgewebig gingivalen Gegebenheiten und den bestehenden Risiken ab. Der Einsatz von resorbierbaren Folien bringt nicht immer bessere Erfolge und ist im Hinblick auf operativen und zeitlichen Aufwand kritisch zu prüfen [21].

Der Einsatz von Knochenersatzmaterialien umfasst solche, die zu einer Osteoneogenese, bei Erhalt knochenbildender Zellen (Eigenknochen), zu einer Osteokonduktion (fast alle konventionellen Knochenersatzmaterialien) oder einer Osteoinduktion (BMPs etc.) führen. Auch allogene Transplantate als mineralisierte gefriergetrocknete Knochentransplantate (FDBA) und demineralisierte gefriergetrocknete Knochentransplantate (DFDBA) haben Eingang in die regenerative Parodontalchirurgie gefunden. Die Diskussion um die optimalen Materialien ist in vollem Gange. Unterschieden werden autologe Materialien (Spender ist der Patient selbst), allogene Materialien (Spender ist ein Individuum der Spezies Mensch, der Spender ist jedoch nicht der Empfänger) mit der Problematik der Allergenität und der Infektionsübertragung, xenogene Materialien (Spender sind andere Spezies, wie Rind, Schwein, Pferd etc.) mit der Problematik der Allergenität und der Infektionsübertragung sowie ethischer Grenzen und alloplastische Materialien (synthetische, organische oder anorganische Substanzen) [24].

Die gesteuerte Gewebsregeneration (GTR) unterbindet das schnelle Einwachsen von Epithel- und Bindegewebszellen durch Isolation der langsam regenerierenden Parodontalzellen (Desmodont, Knochen) mittels der Membranbarriere. Das trifft besonders bei Arbeiten mit partikulären Aufbaumaterialien zu. Histologisch konnte nachgewiesen werden, dass die gesteuerte Geweberegeneration sowie Einsatz von Schmelzmatrixproteinen und Wachstumsfaktoren zu einer parodontalen Regeneration führen kann. Die Kombination der einzelnen Materialien bleibt weiterhin im Fokus der Forschung [25]. Wang & Al-Shammari (2003) favorisieren bei parodontalen Rezessionen eine Kombination von Lappentechniken und dem Einsatz resorbierbarer Kollagenmembranen.

Wenn die parodontale Regeneration nicht funktioniert …

… ist guter Rat teuer. Retraktionen stellen sich nach oder infolge schweren Parodontiden aber auch zum Teil als physiologische Reaktion bei Mangeldurchblutung, Erkrankungen, mit dem Alter usw. ein. Das ästhetische Bild wird durch die fehlende Gingiva und die langen Zahnhälse mit weit offenen interdentalen Räumen und Fehlen der Papillen eingeschränkt. Abbildung 1 zeigt eine entzündungsfreie parodontale Retraktion der Gingiva bei schwerem Nikotinabusus mit Einschränkung der Ästhetik. Bei Konsum von 40 bis 60 Zigaretten pro Tag ist die Durchblutung der gingivalen und parodontalen Strukturen deutlich eingeschränkt, sodass der Rückgang der Gewebe teils auch durch mangelnde Nährstoff- und Sauerstoffversorgung erklärt werden kann. Um die Schwarzfärbung der Zähne zu minimieren trägt der Patient in der häuslichen Umgebung Raucherschienen, eine Art weichbleibender Schienen, die bis ins Vestibulum gezogen sind. Zur Herstellung der Gingivamasken werden laborgefertigte Speziallöffel benötigt, die von der Schneidekante der Zähne bis in das Vestibulum inklusive der interdentalen Freiräume eine Abformung unterstützen, aber den Zugriff von oral zur Beseitigung des zwischen den Zähnen durchgetretenen Materials lassen (Abb. 2).

Aus den Abformungen werden Gipsmodelle, die nicht artikuliert werden müssen, angefertigt. Darauf entstehen aus einem weichbleibenden rosafarbenen Kunststoffmaterial Gingivamasken mit Verankerungen zwischen den Zähnen (Abb. 3). Abbildung 4 zeigt die Gingivamasken in situ. Sie schließen dicht an Zähne und Gingiva an, sind durch die kleinen interdentalen Fortsätze verankert. Das ästhetische Gesamterscheinungsbild des Patienten mit Gingivamasken ist sichtlich verbessert (Abb. 5).

Einfache Maßnahmen zum Aufbau von parodontalen Strukturen und Knochen

Bereits das Einbluten in dreiwandige gesäuberte Knochendefekte zeigt eine minimale knöcherne Regeneration bei parodontal-chirurgischen Maßnahmen, läuft aber ins Leere bei flächiger Resorption ganzer Alveolenseiten und tiefgreifender Defekte. Neben entzündlichen Prozessen ist die Überlastung ein wesentlicher Aspekt der Entstehung von Knochendefekten. Bei mehrwandigen Knochendefekten ist eine Regeneration des Parodonts mit Schmelz-Matrix-Proteinen (SMP) wie dem Emdogain (Straumann, Freiburg) möglich. Mit dem Material liegen bereits längere Zeit positive Erfahrungen vor [12]. Im Gegensatz zur spontanen Nukleation durch Ausfällung aus einer übersättigten Lösung führt das Vorhandensein von Amelogeninen zu größeren und gewundenen Kristallen durch bündelweise Anordnung kleiner Kristalle, ähnlich der Anordnung von Hartsubstanzstrukturen im Dentin [28]. Die Proteine spielen bei der Bildung von zellfreiem Zement eine wichtige Rolle und führen zu einem echten biologischen Attachement (Hammarström 1997).

Abbildung 6 zeigt die Gebisssituation einer Patientin mit parodontalen Einbrüchen durch Überlastung in der UKFront. Bereits der leichte Höhenverlust der Papille zwischen den mittleren unteren Schneidezähnen kann auf einen Defekt hinweisen. Gut erkennbar sind die Schliffflächen durch parafunktionelle Bewegungen. Im Röntgenbild stellt sich ein knöcherner Defekt mit schwerem parodontalem Einbruch zwischen den unteren Einsern dar (Abb. 7). Beide Zähne sind jedoch vital. Vor einer chirurgischen Intervention ist die funktionelle Prüfung mit Okklusions- und Artikulationskontrolle zwingend wichtig. Es sollte Lastfreiheit und ein kleiner Spielraum in der Schlussbisslage (freedom in centric) bestehen. Die Einschleifmaßnahme wird mit Prüfung der dynamischen Okklusion durchgeführt (Abb. 8), bis eine 40 ?m starke Okklusionsfolie in der Front unter leichtem Kontakt durchgezogen werden kann.

Vorzugsweise wird an den Palatinalflächen der oberen Schneidezähne reduziert, unter möglichem Erhalt der Länge der UK-Frontzähne. Nach einer Mundhöhlendesinfektion mit CHX-Lösung und lokaler Anästhesie im OP-Bereich mit UDS forte (Aventis) wird der Defekt mittels Zahnfleischrandschnitt unter Erhalt der Papillen und ausreichender Lappenbildung eröffnet (Abb. 9). Wenn auf Entlastungsschnitte zur Lappenmobilisation verzichtet werden kann, sollte dies auch getan werden. Die Papillen werden vorsichtig mit einem schmalen Instrument, z. B. Lucas, von der Unterlage getrennt und auch der linguale Lappen mobilisiert. Ihr Erhalt ist Voraussetzung für ein gutes ästhetisches Endergebnis. Die Reinigung der Wurzeloberflächen erfolgte mit manuellen und instrumentellen ultraschallgestützten Verfahren. Alle Granulationen aus dem Defektbereich werden restlos entfernt. Der Lasereinsatz bei der Endreinigung hat sich gut bewährt. Nach Säuberung des Defektes und der Lappen ist die Schwere der interradikulären Knochenresorption zwischen den Einsern gut erkennbar (Abb. 10).Die Konditionierung der gesäuberten Wurzeloberflächen erfolgt mit PrefGel (Abb. 11), das nach einer Einwirkzeit von 2 Minuten mit Wasserspray entfernt wird (Abb. 12). Die Wurzeloberflächen sind vor der Instillation von Emdogain zu trocknen (Abb. 13 und 14). Danach erfolgt das vorsichtige Adaptieren und Vernähen der Lappen, wobei auf die richtige Lage der Papillen zu achten ist. Papillen- und Matratzennähte haben sich in diesem Bereich bewährt. Nur eine Lappenfixierung mit optimaler Papillenpositionierung (Abb. 15) beugt einer Retraktion und Dehiszenzen vor. Abbildung 16 zeigt einen akzeptablen weichgewebigen Zustand 10 Tage post OP. Der Erfolg bei Anwendung von Emdogain ist im Wesentlichen von der Beschaffenheit der Knochendefekte abhängig (Odds ratio 2,69). Gleichzeitig wirken auch andere Einflussfaktoren, die von Tonetti et al. (2002) in einer Risikoanalyse zusammengefasst wurden. Verschiedene Parameter beeinflussen das Risiko (Odds ratio), wie im Rahmen einer Multicenter-Studie festgestellt wurde wie folgt:

Behandlungsort (welches Center): Odds ratio 0,73;

Rauchen: Odds ratio 0,26;

Kortikaler Knochendefekt: Odds ratio 0,14;

Anzahl der Knochenwände: Odds ratio 2,69;

Periostinzision zur Lappendehnung: Odds ratio 0,25

Plaquebefall der Zähne: Odds ratio 0,91.

Nicht entzündliche parodontale Defekte

Zu diesen Defekten gehört das Stillman-Cleft. Die Ätiologie der spaltförmigen Einbrüche ist nicht genau geklärt, wird aber der Überlastung von Zähnen zugeordnet. Abbildung 17 zeigt eine Situation mit zwei Spaltbildungen an 41 und 32, die in diesem Fall der Überlastung in der Artikulation zugeordnet werden konnten. Von der Defektgröße entsprachen die Rezessionen der Miller-Klasse II. Die Therapie ist immer eine chirurgische mit der Möglichkeit von Gingivatransplantaten sowie Schwenk- oder Verschiebelappen. Auch bei der Rezessionsdeckung an Zähnen hat sich das Emdogain bewährt, wie z. B. von Günay & Geurtsen (2002), McGuire & Nunn (2003), McGuire & Cochran (2003) beschrieben. Im vorliegenden Fall wurde mit Gingivatransplantaten aus dem Gaumen gearbeitet, deren Größe und Form mit einem Stück steriler Aluminiumfolie festgelegt und übertragen wurde (Abb. 18). Das Vorgehen entsprach der Darstellung von Endres-Heubisch (1990), wobei die Bettgestaltung graziler gewählt wurde. Der Spaltbereich selbst wird vom Epithel befreit und leicht mobilisiert (Abb. 19).

Die Oberfläche der freiliegenden Wurzel muss vor Aufbringen des Transplantates gereinigt werden, was mit dem Vector umgesetzt wurde (Abb. 20). Erst jetzt werden die Transplantate entnommen, wenn möglich mit einer Anschrägung nach außen, was unter dem mobilisierten Lappenbereich am Zahn zu liegen kommt. Damit ist eine größere Basis zur Ernährung des Transplantats vorhanden. Abbildung 21 zeigt das erste Transplantat am Empfängerort. Die Transplantate werden in den Defektstellen vernäht (Abb. 22) und zusätzlich mit einem Gingivaverband geschützt. Abbildung 23 zeigt den Zustand 10 Tage post OP nach Entfernen der Nähte und des Gingivalverbandes. Nach drei Monaten ist der Bereich vollständig ausgeheilt und ein gutes ästhetisches Ergebnis erreicht worden (Abb. 24).

GTR und GBR in der Parodontalchirurgie

Schwere und ausgedehnte parodontale Knochendefekte sowie tunnelierende interradikuläre Defekte an mehrwurzeligen Zähnen verlangen nach besonderen Aufbaumaßnahmen mit partikulären Knochenersatzmaterialien und Folientechniken. Durch Lappenmobilisationen und spezielle Nahttechniken ist zu gewährleisten, dass die gingivale Deckung bis über die Schmelz-Zementgrenze reicht und weitgehend spannungsfrei adaptiert werden kann [30].

Der folgende Fall zeigt einen schweren parodontalen Einbruch zwischen 26 und 27. Die prothetische Versorgung der Zähne war suffizient, weshalb auf eine Abnahme der Kronen verzichtet wurde. Nach Abpräparation eines Mukoperiostlappens stellt sich in der Tiefe ein großer Knochendefekt mit Hartsubstanzauflagerungen und massiven Granulationen dar (Abb. 25). Die betroffenen Wurzelspitzen der bereits wurzelbehandelten Zähne wurden resiziert und die Oberflächen maschinell und manuell gereinigt. Wegen des ausgedehnten Weichgewebsdefektes mit der Gefahr eines nicht vollständigen Lappenschlusses nach dem Vernähen fiel die Entscheidung zu Gunsten der Anwendung einer nicht resorbierbaren PTFE-Folie. Die Folie wurde palatinal unter dem gelösten Lappen fixiert, durch den interdentalen Isthmus gelegt und wird nach Augmentateinbringung unter dem vestibulären Lappen gesichert. Zur Augmentation wurden 2 Materialien verwendet, das CollOss (Ossacur), welches in diesem Fall nicht mit eingemischt, sondern in die Kavität in lyophilisierter Form vorgelegt wurde (Abb. 26). Abbildung 27 zeigt eine REM-Darstellung des Lyophilisates. Bei Flüssigkeitskontakt löst es sich vollständig. Das Material selbst ist nicht volumengebend. Der Defekt wurde mit einem Bionit-Blut-Gemisch aufgefüllt (Bionit, DOT, Rostock) (Abb. 28). Vorteil des Bionits ist die mikroporöse Nanostruktur (Abb. 29) in einer nicht gesinterten silikatischen Phase. Das vollständig resorbierbare Material hat eine gute Volumenbeständigkeit über die Zeit des Einheilens [13]. Ein dichtes Vernähen der mobilisierten Lappen schafft in Kombination mit der Folienabdeckung die Chance einer weitgehenden Regeneration (Abb. 30). Die Nahttechnik entscheidet mit über den Erfolg des Eingriffes. Spezielle Nähte, auch das Fixieren der Lappen mit der Naht über den Interdentalbereich vorhandener Prothetik oder mit einem Tropfen Komposit verblockter Zähne kann die Retraktion mindern helfen [30]. Beide Zähne sind nach 7 Jahren noch in situ, die resultierende Knochenhöhe liegt bei der halben Wurzellänge. Augmentationen sind grundsätzlich antibiotisch abzuschirmen. Bewährt hat sich die Gabe des knochengängigen Clindamycins in einer Dosierung von 3 – 4 x 300 mg über 7 bis 10 Tage. Alternativ kann das Amoxicillin angewendet werden.

Schlussfolgerungen

Alle auch in diesem Teil der Fortsetzungsreihe vorgestellten Maßnahmen mit hohem geräte-, material- und arbeitstechnischem Aufwand sind keine Leistungen von gesetzlichen Versicherungsträgern und werden auch von privaten Versicherern zum Teil nur eingeschränkt übernommen. Anteilig dürfen die Leistungen nicht neben den Positionen P200 bis P203 in Ansatz gebracht werden [20]. Die Ergebnisse, besonders bei fortgeschrittenen Destruktionen, die mit anderen Mitteln nicht mehr adäquat therapierbar sind, überzeugen und helfen in fast allen Fällen Zähne nachhaltig zu stabilisieren und zu erhalten, sie als prothetische Pfeiler nutzbar zu machen, Entzündungsherde zu beseitigen sowie wieder ästhetisch günstigere Situationen zu schaffen. Da parodontale Defekte immer auf ein multifaktorielles Geschehen, häufig mit entzündlichen Komponenten zurückzuführen sind, müssen diese bei der Therapie auch berücksichtigt werden. Antiinfektiöse Maßnahmen und antibiotische Abschirmungen sind in der regenerativen Technik unter Hinzuziehung von GTR/GBR ein Muss [26]. Die Verantwortung des Patienten ist durch eine exzellente Mundpflege hoch. Defizite bei der Mitarbeit gefährden den Langzeiterfolg wesentlich. Die Zahnreinigung mit mechanisch wirkenden Instrumenten kann bei einigen Verfahren reduziert oder zeitweilig ausgesetzt sein. Es wird dann auf antiseptische Methoden orientiert. Bei hochwertigen Parodontalbehandlungen fallen ein überdurchschnittlicher Prozentsatz an Laseranwendungen und einfacheren chirurgischen Interventionen unter Emdogain-Einsatz auf. Beide sind mit sehr guten Erfolgen verbunden, beschränken sich aber meist auf mittelschwere Fälle. Parallel zu den Schmelz-Matrix-Proteinen entwickelt sich die Gruppe der hochviskösen Hyaluronsäure zu einem Therapeutikum in der regenerativen Parodontalchirurgie. Die Verwendung höhervisköser Hyaluronsäure ist für die Knochenregeneration [17, 23] und das Aufspritzen von Papillen [1] stärker ins Blickfeld der Parodontologen und Chirurgen gerückt. Besonders interessant ist die Heilungsunterstützung durch Hyaluronsäure bei chirurgischen Interventionen [3]. Klingerl et al. (1998) beschrieben einen positiven knochenstimulierenden Effekt am Knochen-Implantat-Interface, der aus eigener Erfahrung bestätigt werden kann. Eine erkennbare Tendenz in den letzten Jahren geht zu Kombinationen von volumengebenden partikulären, meist synthetischen Materialien in der Kombination mit Emdogain. Chirurgisch augmentative Verfahren mit Einsatz von GBR und GTR sollten in der Hand des Spezialisten bleiben. In den meisten Fällen handelt es sich um komplexe Gewebsschädigungen, die ein strukturiertes und teils interdisziplinäres Herangehen verlangen. 

Näheres zum Autor des Fachbeitrages: Dr. Michael Hopp

Bilder soweit nicht anders deklariert: Dr. Michael Hopp

Weiterführende Links

> Möglichkeiten der Parodontalbehandlung Teil 1: Grundlagen und Vorbehandlung
> Möglichkeiten der Parodontalbehandlung Teil 2: Umsetzung der Parodontalbehandlung
> Möglichkeiten der Parodontalbehandlung Teil 3: Lasereinsatz in der chirurgischen Parodontalbehandlung