Adjuvante Anwendung lokaler Antibiotika bei der nicht-chirurgischen Parodontaltherapie
Der Biofilm in Kombination mit anderen Faktoren stellt die Hauptursache für die Entstehung und die Progression der marginalen Parodontitis dar [13]. Im Rahmen der nichtchirurgischen Parodontaltherapie wird der Biofilm als wichtigster ätiologischer Faktor durch Scaling und Wurzelglättung (SRP) beseitigt, wodurch eine Veränderung der subgingivalen bakteriellen Flora bewirkt wird [7, 11]. In den meisten Fällen stellt sich eine Verbesserung der klinischen Situation ein [1, 9]. Dennoch können limitierende Faktoren, wie zum Beispiel die Tiefe eines parodontalen Defekts [12], die Wurzelanatomie sowie die Furkationsbeteiligung [4] das Therapieergebnis negativ beeinflussen.
Die Literatur zeigt, dass eine adjuvante Anwendung lokaler Antibiotika in den parodontalen Taschen einen zusätzlichen Nutzen hinsichtlich der Reduktion von Sondierungstiefen und des Attachmentgewinns gegenüber der alleinigen mechanischen Instrumentierung bieten kann [8]. Eine topische Anwendung antimikrobiell wirksamer Substanzen konnte die Effizienz der nicht-chirurgischen Therapie steigern und die Patientenmorbidität senken [14]. Die topische Applikation erhöht die Wirkstoffkonzentration am Wirkort in dem Parodontaldefekt gegenüber einer systemischen Einnahme. Desweiteren wird
a) das Risiko für das Auftreten von Nebenwirkungen gesenkt und
b) die antimikrobielle Wirkung stellt sich unabhängig von der Mitarbeit des Patienten ein.
Zurzeit sind verschiedene lokal antimikrobiell wirksame Substanzen erhältlich. Dazu gehören u. a. ein Chlorhexidin Chip (Periochip; Dexcel Pharma Inc.), Präparate aus der Tetrazyklin- Reihe wie ein Minozyklin Pulver (Arestin OraPharma, Inc.) und ein Doxyzyklin Gel (Ligosan®; Heraeus Kulzer GmbH).
Doxyzyklin und Minozyklin gehören zur dritten Generation von Tetrazyklinen und haben gegenüber den ersten Tetrazyklinen eine bessere Diffusion in die Gewebe mit verlängerter bakteriostatischer Wirkung. Tetrazyklin-Derivate können sich durch die Bindung an Hart- und Weichgewebe an den Wänden der parodontalen Tasche anheften und somit als aktives Reservoir fungieren [2, 3].
Der folgende Fallbericht dokumentiert die klinische Wirksamkeit der nicht-chirurgischen Parodontaltherapie (SRP) in Kombination mit einem Doxyzyklin Gel (Ligosan, Heraeus Kulzer GmbH).
Vorgeschichte
Ein 52-jähriger Patient stellte sich in der Abteilung für Parodontologie der Universität Witten/Herdecke vor. Er beklagte einen erhöhten Mobilitätsgrad der oberen lateralen Inzisivi. Zum Zeitpunkt der Erstvorstellung bestanden bei dem Patienten keine Allgemeinerkrankungen. Er ist seit fünf Jahren Nichtraucher (20 Packungsjahre). Der Patient befindet sich seit ca. 20 Jahren in regelmäßiger zahnärztlicher Therapie. In diesem Zeitraum wurde bei dem Patienten neben restaurativen Maßnahmen eine systematische Parodontaltherapie mit anschließenden regelmäßigen Prophylaxemaßnahmen durchgeführt.
Klinischer Ausgangsbefund
Parodontaler Befund Zahn 22 weist 10 mm Sondierungstiefe (ST) mesial und distal mit Blutung nach Sondierung (Abb. 1) und vor semipermanenter Glasfaserschienung einen Mobilitätsgrad II auf. Multiple Fistelbildungen im Bereich der marginalen attached Gingiva regio 21 und 22 sind neben Pusaustritt mesial an 22 erkennbar. Der Sondierungsbefund an Zahn 12 weist auf einen vergleichbaren Schweregrad hin (Abb. 2). Die marginale Gingiva an 12 und 22 weist teilweise einen Verlust der Stippelung mit zusätzlichem Verlust an Keratinisation auf.
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Abb. 1: ST-Messung disto-bukkal an Zahn 22 zum Ausgangsbefund nach Glasfaserschienung.
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Abb. 2: Sondierungsbefund nach abgeschlossener Initialphase.
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Abb. 3: Zustand nach Abschluss der Hygienephase: Proklination der oberen lateralen Inzisiven mit traumatisierender Okklusion der UK Canini.
Endodontischer Befund
Der Sensibilitätstest (kalt und warm) ist positiv ohne pulpitische Anzeichen bzw. Anzeichen eines parodontal-endodontalen Geschehens.
Kieferorthopädischer Befund
Zahn 22 und 12 sind elongiert und prokliniert mit traumatisierender Okklusion durch Zahn 33 bzw. Zahn 43 in der habituellen Interkuspidation (Abb. 3).
Röntgenologischer Befund – Diagnose
Zum Zeitpunkt der Behandlungsübernahme und nach Abschluss der Hygienephase liegt eine moderat generalisierte chronische Parodontitis vor. Zähne 12 und 22 weisen eine schwere lokalisierte Parodontitis mit vertikalen ossären Komponenten auf (Abb. 4 und 5).
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Abb. 4: Ausgeprägte vertikal-zirkum ossäre Komponente mesial und distal von Zahn 22.
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Abb. 5: Leicht vertikaler Einbruch distal 12.
Therapie-Vorbehandlung
Vor Scaling und Wurzelglättung werden die proklinierten Oberkiefer-Frontzähne jeweils segmentweise mit Glasfaserband (Everstick, Stick Tech Ltd., Finnland) in maximaler Proklination von vestibulär geschient, um das chronische okklusale Trauma auszuschließen.
Parodontalbehandlung
Das Scaling und Wurzelglättung erfolgt mit Gracey Küretten (Deppeler TM, Schweiz) unter Lokalanästhesie und unter Spülung mit 3-prozentiger Wasserstoffperoxid-Lösung. Nach Abschluss des SRP wird das Doxyzyklin Präparat (Ligosan, Heraeus Kulzer GmbH) in die Tasche appliziert (Abb. 6 bis 9). Alle Stellen mit erhöhten Sondierungstiefen (ST ? 5 mm) erhalten eine Applikation des lokalen Antibiotikums.
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Abb. 6: Ligosan-Applikation nach SRP; Kanüle in die Tasche ? der Sondierungstiefe entsprechend ? bis zum Fundus eingeführt.
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Abb. 7: Überschuss des lokalen Antibiotikums, nachdem das Material vom Taschenfundus bis zur marginalen Gingiva in die parodontale Tasche eingebracht worden ist.
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Abb. 8: Entfernung des Überschusses mit Pele Tim Pellet.
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Abb. 9: Zustand nach Entfernung der Überschüsse. Ligosan schließt mit dem Gingivasaum ab.
Reevaluation nach drei Monaten
Klinischer Befund
Keine Anzeichen einer Spontanblutung oder einer Pusbildung an Zahn 22. Die Gingiva zeigt sich blassrosa mit Stippelung im papillären Bereich (Abb. 10 bis 11). Zahn 22 weist erhöhte (Rest-)ST von 5 und 6 mm mit Blutung nach Sondierung mesial auf und Zahn 12 weist erhöhte (Rest-)ST von 4 und 5 mm vestibulär mit Blutung nach Sondierung auf.
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Abb. 10: ST-Erhebung nach drei Monaten zeigt eine klinisch relevante, deutliche Verbesserung der ST disto-bukkal an Zahn 22.
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Abb. 11: ST-Messung nach drei Monaten.
Therapie
Bei den erhöhten ST (? 4 mm mit Blutung nach Sondierung) wurde ein erneutes Scaling und Wurzelglättung vorgenommen. Bei den ST mit ? 5 mm wurde zusätzlich die topische Doxyzyklin-Anwendung, wie oben gezeigt, wiederholt.
Reevaluation nach sechs Monaten
Klinischer Befund
Zahn 22 weist erhöhte Rest-ST (5 mm) mit Blutung nach Sondierung mesio-palatinal auf (Abb. 12 und 13). Die Sondierungstiefen an Zahn 12 sind im physiologischen Bereich bis 3 mm.
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Abb. 12: ST-Erhebung nach sechs Monaten zeigt im Vergleich zum Ausgangsstatus eine klinisch relevante, deutliche Verbesserung der mesialen Sites.
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Abb. 13: ST-Messung nach sechs Monaten.
Therapie
Bei den erhöhten ST (5 mm mit Blutung nach Sondierung) wurde ein erneutes Scaling und Wurzelglättung vorgenommen. Von einer erneuten Doxyzyklin-Anwendung wurde abgesehen.
Diskussion
Im vorliegenden Fall wurde eine Reduktion der Sondierungstiefen bei acht von zehn Messstellen auf 3 mm nach sechs Monaten durch Scaling und Wurzelglättung in Kombination mit Ligosan erreicht. Zwei Sites wiesen zum Zeitpunkt der zweiten Reevaluation eine Sondierungstiefe von 5 mm auf. Das durchschnittliche Attachmentlevel betrug im Ausgangsbefund 5,5 mm und bei der Reevaluation nach sechs Monaten 4,1 mm. Ein Attachmentgewinn von 1,4 mm nach sechs Monaten war zu beobachten. Die Blutung nach Sondierung wurde ebenfalls minimiert. Während im Ausgangsbefund 100 % aller erhöhten Sites BOP aufwiesen, reduzierte sich die Blutungsneigung bei der zweiten Reevaluation auf vier Messstellen, was einer Reduktion von 60 % entspricht.
Im Hinblick auf die Reduktion der Sondierungstiefen und einen Attachmentgewinn waren die Unterschiede zwischen der „SRP“-Gruppe und der „Doxyzyklin + SRP“-Gruppe in der Studie von Eickholz (2002) signifikant. Für einen klinisch relevanten Unterschied wurde zwischen den beiden Gruppen eine Differenz von mindestens 0,5 mm definiert. Die Studien von Machion (2006) und Gupta (2008) über die lokale Anwendung von Doxyzyklin zeigten ebenfalls signifikante Unterschiede zwischen Scaling und Wurzelglättung und der Kombinationstherapie aus SRP und lokalem Antibiotikum in Bezug auf die Reduktion der Taschensondierungstiefen.
In der klinischen Anwendung war ein hoher Applikationsdruck des Kompositapplikators erforderlich, um das Präparat in die parodontale Tasche einbringen zu können. Des Weiteren wäre besonders bei tiefen infraossären Defekten ein kleinerer Durchmesser der Kanülenspitze wünschenswert, um die topische Applikation des Antibiotikums am Fundus des parodontalen Defektes gewährleisten zu können. Die Viskosität des Gels bei Raumtemperatur ermöglicht eine kontrollierte Abgabe in die parodontale Tasche und bleibt in situ. Der Patient berichtete nach der Kombinationstherapie aus Scaling und Wurzelglättung mit Ligosan von keinen Nebenwirkungen.
Das klinische Resultat nach sechs Monaten im vorliegenden Fall bestätigt das Ergebnis der Zulassungsstudie von Eickholz (2002) im Hinblick auf eine deutliche Sondierungstiefenreduktion und auf einen klinischen Attachmentgewinn bei der Kombinationstherapie von Scaling und Wurzelglättung und der topischen Anwendung eines Doxyzyklin Präparates. Ein parodontal-chirurgischer Eingriff konnte vermieden werden.
DENT IMPLANTOL (19)4 2015, S. 254–259
Dr. Matthias Becker / Prof. Dr. Anton Friedmann
Adjuvante Anwendung lokaler Antibiotika bei der nicht-chirurgischen Parodontaltherapie
[1] Badersten, A., Nilveus, R. & Egelberg, J. 1981. Effect of nonsurgical periodontal therapy. I. Moderately advanced periodontitis. J Clin Periodontol, 8, 57-72.
[2] Baker, P. J., Evans, R. T., Coburn, R. A. & Genco, R. J. 1983. Tetracycline and its derivatives strongly bind to and are released from the tooth surface in active form. J Periodontol, 54, 580-5.
[3] Björvatn, K., Skaug, N. & Selvig, K. A. 1984. Inhibition of bacterial growth by tetracycline-impregnated enamel and dentin. Scand J Dent Res, 92, 508-16.
[4] Caffesse, R. G., Sweeney, P. L. & Smith, B. A. 1986. Scaling and root planing with and without periodontal flap surgery. J Clin Periodontol, 13, 205-10.
[5] Eickholz, P., Kim, T. S., Bürklin, T., Schacher, B., Renggli, H. H., Schaecken, M. T., Holle, R., Kubler, A. & Ratka-Krüger, P. 2002. Non-surgical periodontal therapy with adjunctive topical doxycycline: a double-blind randomized controlled multicenter study. J Clin Periodontol, 29, 108-17.
[6] Gupta, R., Pandit, N., Aggarwal, S. & Verma, A. 2008. Comparative evaluation of subgingivally delivered 10% Doxycycline hyclate and xanthan-based chlorhexidine gels in the treatment of chronic periodontitis. J Contemp Dent Pract, 9, 25-32.
[7] Haffajee, A. D., Cugini, M. A., Dibart, S., Smith, C., Kent, R. L., JR. & Socransky, S. S. 1997. The effect of SRP on the clinical and microbiological parameters of periodontal diseases. J Clin Periodontol, 24, 324-34.
[8] Hanes, P. J. & Purvis, J. P. 2003. Local anti-infective therapy: pharmacological agents. A systematic review. Ann Periodontol, 8, 79-98.
[9] Kaldahl, W. B., Kalkwarf, K. L., Patil, K. D., Dyer, J. K. & Bates, R. E., JR. 1988. Evaluation of four modalities of periodontal therapy. Mean probing depth, probing attachment level and recession changes. J Periodontol, 59, 783-93.
[10] Machion, L., Andia, D. C., Lecio, G., Nociti, F. H., JR., Casati, M. Z., Sallum, A. W. & SALLUM, E. A. 2006. Locally delivered Doxycycline as an adjunctive therapy to scaling and root planing in the treatment of smokers: a 2-year follow-up. J Periodontol, 77, 606-13.
[11] Mousques, T., Listgarten, M. A. & Phillips, R. W. 1980. Effect of scaling and root planing on the composition of the human subgingival microbial flora. J Periodontal Res, 15, 144-51.
[12] Rabbani, G. M., Ash, M. M., JR. & Caffesse, R. G. 1981. The effectiveness of subgingival scaling and root planing in calculus removal. J Periodontol, 52, 119-23.
[13] Socransky, S. S. & Haffajee, A. D. 1992. The bacterial etiology of destructive periodontal disease: current concepts. J Periodontol, 63, 322-31.
[14] Wennström, J. L., Newman, H. N., MacNeill, S. R., Killoy, W. J., Griffiths, G. S., Gillam, D. G., Krok, L., Needleman, I. G., Weiss, G. & Garrett, S. 2001. Utilisation of locally delivered Doxycycline in non-surgical treatment of chronic periodontitis. A comparative multi-centre trial of 2 treatment approaches. J Clin Periodontol, 28, 753-61.